基于“水寒土湿木郁”探究胃息肉的中医病机

周 冰 姜莉云2* 孔维红 王 画

1.云南中医药大学，云南 昆明 650011；2.昆明市中医医院脾胃病科，云南 昆明 650011

胃息肉是指胃黏膜局部向胃腔内隆起的一种良性病变，目前已将胃息肉归为癌前疾病[1]，《灵枢·水胀》篇最先提出息肉的发病，其曰:“寒气客于肠外，与胃气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶毒乃起，息肉乃生[2]。”胃息肉临床表现包括上腹疼痛、饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、胃脘部灼热等，临床很难根据某一个症状而确诊。根据不同的临床表现，中医将其归属为“胃脘痛”、“痞满”、“积聚”等范畴[3]。目前该病确诊的唯一办法即胃镜，但确诊的困难性导致胃息肉容易被忽视。近年来随着胃镜技术及病理组织学的不断提高与发展，胃息肉发病率正向性提高，人们开始越来越重视其预防与治疗。目前治疗胃息肉的主要治疗手段为手术切除，但是切除后复发率高的问题尚未得到解决。中医虽然对胃息肉的治疗效果有待提高，但在降低手术后复发率上有一定成效。目前胃息肉的发病机制尚不十分明确[4]，多认为其发病主要与以下因素有关，包括HP感染、黏膜损伤、质子泵抑制剂的使用、反流性疾病、慢性胃炎、性别与年龄、遗传因素、饮食因素等，但其具体相关性仍有待继续深入研究。

1 胃息肉病因病机初探

中医认为，胃息肉的病位主要在胃，与肝脾肾等脏腑密切相关。中医对胃息肉病机的认识，主要分为以下几类，一部分认为胃息肉产生的本质为脾胃虚弱，中医理论强调脾胃为气血生化之源，被称为后天之本。如曾斌芳[5]、唐付才[6]等认为胃息肉的基本病机是脾胃虚弱，化生气血之力不足，导致机体气血不足，易生息肉。另一部分认为气滞血瘀，如刘泽延[7]、何世东[8]、杨璐等[9]、戴永生[10]等。此外，有一部分学者认为寒为关键因素，如谢胜等[11]认为胃息肉的病因病机为寒客肠胃，寒气聚集，即所谓“阴成形”而成息肉。综上，目前大部分中医医家认为其病机为脾胃虚弱为本，气滞血瘀为标。

2 从“水寒土湿木郁”探讨胃息肉的中医理论基础

肝属木，“木曰曲直”，“曲直”是指树木的生长形态，枝干曲直，向上向外周舒展，可以引申为具有生长、生发、条达舒畅等作用的事物。故肝木有沟通上下的作用。肾藏水被称为先天之本，脾为后天之本。二者共同被称为元气之本。二者都藏于地下，象征万物之根基[12]。即人体生命活动中，肝木、脾土、肾水都发挥着至关重要的作用，其生理功能的联系紧密，任何一个脏腑出现问题，都会导致病理状态的出现。黄元御[13]云：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和则肝木发荣，木静风恬。”认为肝、脾、肾皆属于三阴之脏，需要借助阳气的扶持，则阴得阳助生化不息。火为土之母，肾中命门火密，元阳之气充盛，可温煦脾土，故脾阳健旺。以五行学说来阐述，肝木生于肾水而长于脾土。肾中真阳为本，肾阳充足则元阳旺盛，温煦机体，即可以达到脾肾阳足的状态，肝脏自然得以温养而调达。吴荣祖[14]名老中医在临床实践中指出，水寒、土湿、木郁是三阴脏寒的总纲，阳虚阴盛的本质可以理解为水寒，土湿导致气机升降失调，木郁影响气血调达。现代生活中，社会及群体的压力渐增，七情致病愈发增多。《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉”[15]，是指疾病来袭肝先受，七情致病首先累及肝脏，形成木郁。所谓见肝之病，知肝传脾，肝气受损，木气克土，形成土湿。肾中元阴元阳受损，现代人生活不规律，饮食习惯违背养生的自然法则，长期熬夜及嗜食辛辣刺激、寒凉之品损耗肾中阳气，导致水寒，最终形成“水寒土湿木郁”。这也是临床中为何大多数胃息肉均可归纳于此种证型的根本原因。总的来说，水寒土湿木郁实际上是指由于命门火衰，阳气无以生发，火不生土，土为湿困。肝木生于肾水而长于脾土，如今水寒而土湿，则肝木无以立足，肝气失于疏泄导致木郁。

3 “水寒土湿木郁”是胃息肉形成的主要病机

随着抗生素大量应用于临床，一些急性热性传染病明显减少, 但过度运用抗生素会导致人体阳气损耗加剧。此外，中医药治疗方面，过分强调热证而运用一些清热解毒的寒凉药，同样导致了阳气的耗损。绳荣湍等[16]等在胃息肉中医体质研究中发现，脾胃虚寒型占大多数。所谓阳化气阴成形，阳气不足则见阴寒内生，《灵枢·水胀》篇曰:“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”由此可见，根本原因是寒气客于肠外，而息肉本质在于脾胃虚弱。三阴之脏，得阳为贵，阴得阳助，生化不息。肾为水脏，真阳密于其中，则水不下寒。火能生土，命门火密则脾阳健旺[17]。人体肾中元阳耗伤，形成水寒体质，水寒则火不生土，则成土湿。水寒土湿已成，加之过怒伤肝，肝郁乘脾，加重土湿。肝木生于肾水而长于脾土，水寒土湿，肝木无以生长，自然形成肝郁，水寒土湿木郁已成，则息肉乃生。

4 应用温水燥土达木原则治疗胃息肉

水寒土湿木郁的病机已成，其预防及治疗应从温水燥土达木入手。温水即补命门真火；燥土，即是恢复中焦气机升降。温水燥土实质为补火生土，无水寒土湿，木气自然得升，此即所谓温水燥土达木调节人体气机及运转。温水燥土达木法的主要代表方为吴萸四逆汤，临床根据患者症状的不同而灵活化裁。

5 温水燥土达木法治疗胃息肉验案

刘某，女，48岁，2018年9月17日因“反复胃脘部疼痛2年”初诊。自诉平素饮食不规律，近2年反复出现胃脘部疼痛，伴嗳气、反酸等，倦怠乏力，口干口苦，平素畏寒，四末欠温。易上火，纳食欠佳，睡眠差，难入睡，易惊醒，梦多，急躁易怒，大便不成形，小便可。舌淡暗夹青，舌体胖大，边有齿痕，舌苔中根部白厚腻，脉双尺部沉细，左关弦。2年前于外院行胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎、胃底腺多发息肉，近两年行胃息肉切除术，术后易复发。现寻求中医治疗。中医诊断为胃痛-水寒土湿木郁，治以温水燥土达木，方用吴萸四逆汤加味，具体方药：附片30g(配方颗粒)，酒吴茱萸10g，干姜20g，烫骨碎补30g，细辛6g，肉桂15g，砂仁10g,黄柏10g,淫羊藿20g,鸡内金15g,厚朴10g,川芎10g,佛手15g,煅瓦楞20g,丁香10g,肉桂10g，龙骨20g，牡蛎20g，乌梅15g,白术20g，炙甘草10g,大枣10g。连服5剂,嘱患者忌酸冷、水果、菌类。9月28日二诊，患者诉胃脘部疼痛、口干口苦缓解，嗳气、烧心感减轻。继续原方基础上加用陈皮10g,苍术15g,豆蔻10g加强行气燥湿之功，继服6剂。10月20日三诊，患者诉胃脘疼痛明显减轻，大便可成形，嘱其复查胃镜，结果提示未见息肉。

按语：患者平素饮食及生活不规律，耗伤脾肾阳气，肾为先天之本，脾胃为后天之本，先后天并伤，致脾肾阳虚。查体见脉象双尺沉弱，倦怠乏力，所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”为病入少阴，少阴阳虚里寒已成，此即肾水寒之象，肾水寒则命门之火不能敛降而浮越于上，灼伤津液则易出现口干之症，肾水不能上济于心，心火不能下降于肾，导致相火不潜而虚火上炎，君火不明而相火妄动，故患者平素易上火，相火扰动君火，心神不能内守则睡眠欠佳。水寒而侮土，加之饮食不规律损害脾胃阳气，患者舌苔中根部厚腻，舌苔中根部乃脾胃所主。现水寒土湿，故木郁不达，患者平素急躁易怒，木郁横逆犯脾，故出现胃脘部疼痛、嗳气、反酸等中焦失常之症。息肉生长条件充分，故虽经手术切除复发率仍高。吴萸四逆汤方中附子大辛大热，能回阳救逆，补火助阳，可通行十二经，补坎中真阳。干姜辛热，温中散寒，回阳救逆。附子配干姜共温脾肾之阳。砂仁辛温，可温中止泻，干姜配砂仁补后天之脾阳，散中焦之寒。吴茱萸散寒止痛，降逆止呕，温阳止泻，入肝经是温肝第一要药。干姜配吴茱萸一则温脾阳，二则温肾中之阳，交通上下。川芎配佛手疏肝理气恢复圆运动。肉桂色赤入心，性热而助血中温气，强心温肾暖肝、引火归源，细辛散寒以扫清道路。黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾者，调和水火之枢机。患者口干口苦平素易上火，加用潜阳封髓丹敛秘相火。配以龙骨、牡蛎重镇安神，改善睡眠。脾胃升降失司，湿气阻滞则见大便不成形，加用“平胃散”燥湿运脾，行气和胃。全方为用，改善水寒土湿木郁之内环境，预防息肉形成及复发。