“治中焦如衡，非平不安”理论在痰热型慢性咳嗽治疗中的应用❋

李富增，翟志光，崔兰凤，刘国星，刘 畅，王成祥

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

1 “治中焦如衡，非平不安”的理论基础

“治中焦如衡，非平不安”理论由温病学家吴鞠通首先提出。《温病条辨》[1]168云：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，盖早平一日，则人少受一日之害；治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，则人登寿域。治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”吴鞠通运用象思维方法，从外感和内伤两方面提出总的治疗原则，此外又从三焦理论阐释了中医对温病治疗的指导原则和用药规律。“治上焦如羽，非轻不举”，是指宜用轻清升浮之品以防药过病所；“治下焦如权，非重不沉”，意为使用重镇平抑之药物直达药所，两法吴鞠通论述甚明，不多加赘述[2]。关于“治中焦如衡，非平不安”，笔者认为有以下两层含义：一是外感中焦温病。叶天士《温热论》[3]言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，冬春季节，当人体卫外不固、起居不慎或寒温失调时，风温之邪趁虚而入，即发为外感温病。风热之邪属阳属热，具有升散疏泄的特点，肺为五脏六腑之华盖，风热之邪多先犯之。因肺主气属卫，卫气敷布皮毛，风热邪气侵袭肺卫，使卫气闭郁，肺失宣降，表现为发热、微恶风寒、咳嗽等症状。若感邪较重，肺卫之邪未解，可发生顺传和逆传两种趋势。在心气不足或治疗失当时，肺卫之邪易逆传心包；顺传则表现为肺卫之邪沿卫气营血方向由表向里传变，邪气不解由卫入气，顺传于足阳明胃经，表现为中焦阳明热炽的特点，身大热，口大渴，大汗出，苔黄燥，脉洪大，此为肺卫之邪所致的外感中焦温病；二是内伤脾胃病。脾胃为人体升降之枢纽，脾为湿土之脏，胃为水谷之海；脾以升为和，胃以降为顺；脾喜燥而恶湿，胃喜湿而恶燥。脾胃升降有因，燥湿相宜方能发挥正常生理功能。若平素脾胃虚弱之人饮食不节，又逢气候炎热，雨湿过多则易感受湿热病邪，表现出身热不扬、头重如裹、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻脉缓等以内伤脾胃病为中心的湿热之象。

2 “治中焦如衡，非平不安”与痰热型慢性咳嗽的联系

2.1 中焦如衡，咳止症减

“衡”即秤杆，《辞海》解释为平也。《温病条辨》[1]25言：“天地与人之阴阳，一有所偏，即为病也。偏之浅者病浅，偏之深者病深，偏于火者病温、病热，偏于水者病清、病寒，此水火两大法门之辨，医者不可不知。”外感中焦温病抑或内伤脾胃病，均隶属于“中焦”。肺卫之邪不解，肺气失宣发为咳嗽，邪气由卫入气，顺传肺胃，咳而喘急；太阴脾湿，湿蕴成痰，郁久化热生火，气机失调作咳。吴鞠通基于《黄帝内经》中“纠偏调衡”的思想，更加重视平调脾胃脏腑。叶天士在《临证指南医案》中提出“脾宜升则健，胃宜降则和”理论，使中焦脾胃纳运相得，升降相因，气机调则咳止。中焦脾胃为后天气血生化之源，在脾胃系统中，脾居于核心主导地位，胃为腑，从属于脾，中焦脾胃功能的正常与否关系到人体是否维持正常的生理功能和健康和谐的平衡状态。因脾胃气机不调所致的外感中焦温病，治疗上需要发挥中焦脾胃的正常枢机调节功能，脾胃之气的充盈和气机升降出入的和调，是中焦脾胃发挥正常枢机平衡的重要基础，升脾气，降胃浊，燥脾湿，润胃阴，惟有中焦脾胃如衡，气机升降协调，方能使肺气得以宣降，咳嗽得减。

2.2 辨证推法，止咳求平

蔡淦[4]认为，脾与胃之间存在阴阳、寒热、升降、虚实、燥润多方面属性及功能差异，因此在治疗时更宜虚实兼顾、寒热适宜、升降并调、刚柔相济。脾胃之病变证颇多，归纳不外乎湿热为患，或阳明胃热独炽，或湿与热相互搏结，更有湿热久蕴成痰，表现为久咳不愈之症。临床中辨清湿与热之偏重，有白虎汤清泄阳明，加减正气散方、三仁汤和泻心汤类宣化中焦湿浊、清化中焦湿热；麻杏石甘汤、清金化痰汤宣肺止咳，清热化痰。阳气旺盛之人多胃中有湿气，因阳明为水谷之海，胃中湿气弥漫，在内不能运化水谷之湿，在外感受时令之湿，出现湿从热化之象，表现为热重于湿或湿热并重之证；阴气亢盛之人多脾中有湿气，因太阴为湿土之脏，饮食不节或素体虚弱等因素多引起脾气不足，运化功能失常，病邪内生，加之外邪入里，内外合邪，湿气停聚中焦，难以骤化，久则与热相合，以阳虚寒湿或湿重于热为主要证候表现。慢性咳嗽之患，惟有治之如法，方能使阴阳以平为期、五行生克制化为常、脏腑气血以和为贵，证之不同法亦不同，辨证推法，调平求和，达到以平为要之目的。

2.3 痰热之咳，缓中求安

“安”有平安之意，脾胃互为表里，脾为阴土，胃为阳土，脾胃脏腑功能安和，燥湿相济，阴阳和调，则邪不可干。薛雪[5]云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿热之邪困阻中焦脾胃，气机升降失司最易聚成痰热，痰热阻肺，久咳不愈。而“烛其为水之病也，而温之热之；烛其为火之病也，而凉之寒之，各救其偏，以抵于平和而已”[1]25，为吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之本意。所以痰热之咳的治疗，应遵循正治原则，健运中焦，宣肃肺气，用药应因症而设，不可急于求成，见咳止咳。温病学者刘国强教授亦指出[6]，不能将“治中焦如衡”简单地理解为用药不可失于薄亦不可失于厚，治法上不偏不倚中正和平，它不是指药物性味的非薄非厚，治法上的不偏不倚，而是指纠正阴阳水火偏盛的治法，和脾胃阴阳，畅脾胃气机，缓中求效。痰热型慢性咳嗽多表现为咳嗽痰多，痰稠色黄难咳，胸胁胀满，咳时引痛，兼有气息短促、口干渴、便秘尿赤、面部烘热、舌质红、苔黄腻、脉滑数之症，脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺，影响肺的清肃功能，肺气上逆作咳。肺主气，司呼吸，不耐寒热，为人之娇脏，久咳导致肺气亏虚，痰郁久化热，热能炼液灼津为痰，痰从热化或痰热郁久，又可耗伤肺阴，肺阴致虚火上炎，又可炼液为痰，致使咳嗽病情缠绵，迁延不愈。治疗上此类咳嗽不可速求，切勿见咳而止咳，应抓住病机从本而治。中焦脾胃虚弱所致肺体不足引起的慢性咳嗽，应在治疗脾胃疾病的基础上，缓缓加入治疗咳嗽的药物，脾胃功能健运，机体自身抗邪能力增强，则可缩短治疗慢性咳嗽的时间。

3 典型病案

陈某，女，48岁，2018年9月28日初诊：胃痛伴呃逆1年余，间断性咳嗽半年。1年前因饮食不规律出现胃痛伴呃逆，胃镜示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，服用奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁片等护胃药后胃痛减轻，呃逆缓解。半年前患者因着凉出现感冒、咽痛，服用对乙酰氨基酚片、蓝芩口服液后症状好转，之后出现咳嗽，晨起咳嗽加重，服用止咳化痰药后咳嗽减轻，此后间断性咳嗽未予重视，今为求中医药治疗来诊。

刻下症见胃痛，隐痛为主，胃痛时伴后背部疼痛，食后胃部堵胀感，进食后胃痛减轻伴呃逆，右胁肋部时有胀痛，小腹偶有隐痛，无恶心呕吐，无反酸烧心，间断性咳嗽以干咳为主，无口干苦，无胸闷心慌，无头晕，忽冷忽热，后背部、头部易汗出，眠可，大便每日一行，成形软便，小便调，舌淡红，苔黄厚，脉滑数。西医诊断胃痛，中医诊断胃脘痛，辨证属寒热错杂，治以辛开苦降、行气化湿。方选半夏泻心汤合香苏散加减：清半夏9 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜6 g，党参12 g，香附10 g，高良姜6 g，苏梗10 g，陈皮10 g，蒲公英30 g，炒苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，枳壳15 g，藿香10 g，白芍15 g，炙甘草3 g，免煎颗粒14剂，每日1剂，每日2次，开水冲服。

2018年10月10日二诊：胃痛明显减轻，偶有呃逆，3 d前因受风感冒出现发热Tmax38.3 ℃，服用对乙酰氨基酚片后热退，现症见咳嗽，晨起、夜晚咳甚，咯吐大量黄色黏痰，伴胸闷胸痛，咽干口干，无口苦，纳尚可，眠差，咳嗽影响睡眠，大便每日1行，质偏干，小便色黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断慢性咳嗽，中医诊断咳嗽，辨证属痰热蕴肺，治以清热祛湿、化痰通腑。方选麻杏石甘汤合二陈汤合止嗽散加减：蜜麻黄6 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，清半夏6 g，陈皮10 g，白前10 g，蜜紫菀10 g，蜜百部10 g，黄芩15 g，瓜蒌30 g，鱼腥草30 g，茯苓15 g，枳壳12 g，桔梗10 g，生甘草6 g，免煎颗粒10剂，每次1袋，每日3次，开水冲服。

2018年10月17日三诊：咳嗽次数和频率明显减少，咳痰量少，无明显胃痛，大便通畅，舌淡红，苔薄略黄，脉弦细数。外邪已祛大半，给予麦味地黄丸加减补益肺肾收功。3个月后随访，服三诊处方1个月后，胃痛、咳嗽等症状已除，病未再发。

按：患者因饮食失调，喜食油腻辛辣，湿热积于胃脘，胃腑气机郁滞，血行不畅，不通则痛，胃气失于和降出现胃部隐痛；气机郁结，胃气上逆发为呃逆；气郁阻于胁肋部，则见右胁部胀痛；胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，脾胃功能受损，脾运艰迟，胃气壅滞，脾胃气机不调致使胃脘堵胀感；后天气血化源不足，易受外感六邪侵袭，脾失健运，痰湿内生，上渍犯肺，故咳嗽。舌淡红，苔黄厚，脉滑数，为中焦脾胃湿热之症。考虑病程已久，湿热内蕴，治疗遵“治中焦如衡，非平不安”之意，清热祛湿的同时兼以行气，所谓“气行则湿化”，故选用半夏泻心汤合香苏散加减。方中清半夏、干姜辛温和胃降逆，温中散寒；黄芩、黄连苦寒清泄里热；易人参为党参，合炙甘草益气健脾和中；高良姜、香附，参良附丸意，增强温胃散寒止痛之效；香附、苏梗、陈皮为田德禄[7]易苏叶之加味香苏散方，理气消胀兼以燥湿化痰；炒苦杏仁、白豆蔻、枳壳、藿香为叶天士所谓“轻清流动”之品，行气化湿，湿化则热无所依附，咳嗽亦减；芍药养阴柔肝，合炙甘草酸甘化阴止腹部隐痛；蒲公英清热解毒，现代药理研究[7]有保护胃黏膜的作用。正所谓《临证指南医案》[8]云:“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”，故二诊时患者胃痛、呃逆明显缓解。症状减轻，但因脾胃受损较久，外感风邪，肺失宣降，上逆作咳；气机不畅，痰湿内蕴化热，故咳吐黄痰；痰热郁阻气机，耗伤津液，见咽干、口干；肺与大肠互为表里，肺热移于大肠见大便偏干；舌红苔黄腻，脉弦数为痰热内蕴之证，选方麻杏石甘汤合二陈汤合止嗽散加减，清热化痰通腑。方中炙麻黄、杏仁、石膏辛凉宣泄，清热宣肺而止咳；清半夏、陈皮、茯苓、白前、蜜紫菀、蜜百部燥湿化痰；黄芩、瓜蒌、鱼腥草为专利扶正解毒化瘀方[9]之主药，排痰通腑；枳壳、桔梗、生甘草行气之中加强化痰之功。三诊患者诸症减轻，正如《素问·五常政大论篇》[10]言：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜,食养尽之。无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”选方麦味地黄丸加减，促进机体免疫机能自我恢复，以求“正气存内，邪不可干”。