姚乃礼从心脾论治味觉缺失验案一则

2020-01-14王少丽白宇宁倪媛元姚乃礼

中国中医基础医学杂志 2020年5期

王少丽，白宇宁，倪媛元，刘震，姚乃礼

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

姚乃礼(1944-)是中国中医科学院广安门医院主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，首都国医名师，第四五六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床、科研及教学工作40余载，具有丰富的临证经验，对慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化提出了“脾虚邪盛、毒损肝络”理论，认为慢性萎缩性胃炎及其癌前病变核心病机在于“脾虚毒损络阻”。在内科杂病及疑难病症的诊治方面，多立足于脾胃论治，在调治脾胃同时注重肝脾同调、心脾同治，临证每获良效，现将治疗味觉缺失验案一则总结如下。

1 典型病案

患者，女，45岁，2018年1月11日初诊：主诉味觉缺失1月余。患者自述1个月前因外感于当地医院行抗生素(具体不详)静滴治疗，后出现味觉缺失，食不知味。2017年12月27日就诊于中国医学科学院北京协和医院，经检查排除颅内、鼻咽部、肿瘤、内分泌疾病等导致味觉缺失可能，口腔黏膜检查亦未见明显异常，遂给予甲钴胺片、维生素B1、健脑合剂等营养神经药物治疗，症状较前稍有好转。患者为求进一步治疗，遂来中国中医科学院广安门医院就诊。刻下症见：口内味觉缺失，伴身体反应较前迟缓，记忆力减退，胃脘胀满，嗳气则舒，纳眠可，大便3～4日一行且质黏，小便调。舌质暗红，舌体胖大边有齿痕，舌苔薄黄，脉左寸沉细，关尺弦，右细弦，尺弱。西医诊断味觉缺失原因待查、药源性味觉障碍可能，中医诊断舌不知味，辨证属心脾两虚、脾胃不和、清窍失养，治疗以健脾和胃、养心安神、行气活血为法。处方：太子参20 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，丹参15 g，当归15 g，桂枝6 g，石菖蒲15 g，远志12 g，莪术6 g，旋覆花10 g(包)，代赭石15 g(先煎)，黄连5 g，厚朴花15 g，栝楼30 g，甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。

2018年1月18日二诊：患者诉服药3剂后味觉功能已恢复。继服4剂胃脘胀满、身体反应迟缓、大便不畅均较前有所缓解。现胃脘偶胀满，大便每日1～2行，排便畅，舌质暗红，舌体胖大边有齿痕，舌苔薄白，脉弦细。患者因味觉恢复正常拒绝继服中药，遂嘱患者不适随诊。2018年7月19日(6个月后)随访，患者诉味觉正常，口腔无不适。

2 讨论

味觉缺失病例在临床并不多见，目前认为其常见的原因有年老、肿瘤、血液系统疾病、内分泌疾病、肾脏疾病、口腔疾病、脑血管疾病、心理因素、手术损伤、药物因素、锌元素缺乏等[1-7]。本案患者经现代医学检查已排除颅内、口腔、肿瘤、内分泌等相关疾病可能，因发病前1个月有抗生素应用史，且应用抗生素前味觉正常。考虑抗生素不良反应可能是其致病的主要原因，故西医诊断为味觉缺失原因待查，药源性味觉障碍可能。

目前现代医学认为，人具有5种基本味觉，即酸、甜、咸、苦、鲜，其他味觉均是这5种基本味觉相互配合而产生的[8]。味觉的感受器是味蕾，位于舌黏膜上，对各种味道均为敏感，味觉的产生是由位于味蕾中的味觉受体细胞收到呈味物质的刺激，编码形成神经电信号并通过感觉神经传送到大脑皮层，最终通过大脑综合神经中枢系统分析后而产生[9]。药源性味觉障碍是指由于药物的使用导致味觉功能丧失、味觉异常和味觉减退，可表现为分辨各种酸、甜、苦和咸味的能力丧失，对实际正常食物本身的味道不能准确判断而感觉为变酸、变苦或其他怪味，以及对味觉的分辨能力降低，如感觉为口淡、口涩味、食之无味、味觉消失或味觉倒错、口苦、口腔金属味等[10]。药源性味觉障碍最初由Henkin等于1967年提及[11]，见于青霉胺治疗肝豆状核变性时患者出现味觉部分或全部丧失，此后不时有味觉障碍的报道，但发病率各家报道不一[12]。目前，已有心血管系统药物(如马来酸依那普利、卡托普利、赖诺普利、硫酸庆氯吡格雷等)[13]、神经系统药物(如苯妥英钠、右佐匹克隆等)[14]、抗肿瘤化疗药物(如顺铂、卡铂、阿霉素、环磷酰胺)[15-16]等引起味觉障碍的文献报道，在抗感染药物中，亦有莫西沙星[17]、注射用克林霉素[18]、伊曲康唑[19]等药物引起味觉障碍的文献报道。研究发现，药物致味觉障碍的主要机制[12, 20-21]，一是药物或药物的代谢产物与锌结合，形成不溶性螯合物；或某些药物增加尿中锌的排泄，从而导致体内锌不足引起味觉障碍；二是含有巯基的药物可引起体内铜消耗过量而致味觉障碍；三是药物本身的化学结构所致；四是通过直接或间接过程导致味觉受体的损害；五是神经递质功能改变；六是药物改变了唾液的化学构成；七是药物引起腔黏膜干燥、舌萎缩等造成味蕾功能异常；八是紊乱的神经元冲动散播(如通过影响钙内流，诱导周围神经炎或神经元脱髓鞘)等。

味觉缺失可使患者口腔不适、食欲下降，最终影响生活质量和营养状况[22]。目前现代医学对于此类病例的预后和控制尚无有效正规的措施[23]，多给予营养神经类药物对症治疗。中医认为味觉缺失属于“舌不知味”范畴，其病位在舌。姚乃礼认为其病机主要与心脾两脏有着密切关系。《灵枢·经脉》云: “手少阴之别……循经入于心中，系舌本。”心之络脉与舌直接相连，心的生理功能、病理变化通过经脉可直接反映于舌[24]。《素问·阴阳应象大论篇》云: “心主脉……在窍为舌。”马莳注: “舌为心之苗，故心主舌。”《灵枢·脉度》：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”心主血脉，心血通过经别上荣舌本，以使舌知五味，故“心气通于舌”[25]。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“脾主口……在窍为口”，《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……连舌本，散舌下”，《灵枢·脉度》：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”，味觉与脾的运化功能密切相关[26]。脾胃运化得当，水谷精微输布正常，清阳方得以上奉，舌之味觉功能才可正常。故舌为心之苗，又为“脾之外候”，味觉缺失虽病位在舌，却与心脾密切相关。心主血脉，主气血之运行，脾主运化，为“气血生化之源”。心脾功能正常方能保持味觉正常，化生水谷精微布散于全身，为脏腑组织提供濡养。

本案患者心血不足、舌窍失养故见味觉减退；心主神志，心血不足影响神思，故见健忘、反应迟缓等症状；脾主运化，脾失健运，运化水谷、水湿功能失常，湿浊内阻，故见大便数日一行且质黏；脾胃虚弱，胃失和降，故见胃脘胀满、嗳气。舌脉症合参，姚乃礼认为其证属心脾两虚，脾胃不和，清窍失养，治疗当以健脾和胃、养心安神，佐以行气活血为法。方中太子参、茯苓、白术、甘草取四君子汤之意，以太子参甘微苦平，益气健脾；白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力；茯苓甘淡，健脾渗湿，且茯苓、白术相配，健脾祛湿之功益著；炙甘草益气和中，调和诸药共奏益气健脾之功；桂枝辛甘微温，归心、肺、膀胱经，温运脾阳，助脾化湿且可温通心阳；石菖蒲辛温，芳香利窍，善宣气豁痰，开窍宁神，化湿和胃；远志辛苦微温长于祛痰开窍，安神益智，二药相须为用，开窍启闭、宁心安神之力增强，且石菖蒲、远志与太子参、茯苓联用，取定志丸(石菖蒲、远志、人参、茯苓)之意，以益心强志令人不忘，治心气之不足；当归味甘性温，归肝、心、脾经，可补血活血。《本草正》记载其“专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药”[27]；丹参味苦性微寒，入心、心包、肝经走血分，具有活血凉血、化瘀止痛之效，能祛瘀生新而不伤正。《妇科明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说，二药合用补血、活血、通畅窍络；莪术苦泄、辛散、温通，入肝脾经，既入气分又入血分，活血行气软坚散结通经，健脾消食化积。莪术、丹参为其临证常用之药对，二药相配寒温并用，气血双调，既可入络活血软坚散结，又兼有养血益气之功，不仅活血化瘀之功倍增，而且又无耗伤正气之虑；旋覆花、代赭石取旋覆代赭汤之意，旋覆花降气，代赭石质重而沉降，二药重在降逆和胃；厚朴花气味辛香，作用较厚朴更平和，且不似厚朴辛香燥烈易损伤气阴，功可宽胸理气、化湿开郁、降逆理气，与旋覆花、代赭石共用降逆和胃宽中，且可防止太子参、茯苓、白术健脾助运之呆补、壅补之嫌；黄连苦寒，清热燥湿，祛中焦之湿浊；栝楼甘微苦寒，清热涤痰，宽胸散结，润肠通便，协同当归缓解患者之大便不畅，甘草调和诸药，上述诸药合用补养心脾，通畅窍络，温化痰湿，畅达气血，使心脾二脏生理功能得以恢复正常，故味觉缺失得以治愈。