支气管优先处理法在胸腔镜肺上叶切除术中的应用*

张彬彬 钱如林 陈茂林

(河南省胸科医院胸外科，郑州 450000)

通常胸腔镜肺叶切除术按肺动、静脉，支气管的顺序处理，肺动脉各分支及肺静脉需要分别游离并处理，对解剖要求高，使用切割缝合器数量较多，手术时间相对较长。我们已经报道了支气管优先处理法在胸腔镜右肺中叶切除术中的应用[1]。本研究回顾性分析我院2016年3月～2018年12月胸腔镜肺上叶切除69例资料，探讨支气管优先处理在胸腔镜肺上叶切除术中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组69例，男42例，女27例。年龄28～78岁，(59.0±12.3)岁。咳嗽、咳痰6例，胸痛5例，体检发现肺部占位58例。均行胸部CT检查，提示右肺上叶病变36例，左肺上叶病变33例。3例行支气管镜检查，确诊鳞癌2例，腺癌1例。2例行CT引导下经皮穿刺活检，确诊腺癌。术前检查无明显手术禁忌证。11例术前考虑为肺恶性肿瘤，行骨扫描、头颅增强MRI、PET-CT检查无远处转移。

病例选择标准：①肺部病变需直接进行肺上叶切除术；②肺上叶楔形或肺段切除术中快速冰冻病理检查确诊为肺癌，需要行肺上叶切除。

排除标准：①肺部病变位于双肺；②肺部跨叶病变，需要行联合肺叶切除；③肺上叶病变可以行肺楔形切除或肺段切除；④肺裂完全不发育；⑤肺部病变需要行支气管成形和(或)血管成形。

1.2 手术方式

双腔气管插管，全身麻醉。腋中线第7或第8肋间为观察孔，腋前线第4或第5肋间3～4 cm切口为操作孔。

1.2.1 右肺上叶切除 支气管优先处理法在胸腔镜右肺上叶切除中相对最易施行。斜裂、水平裂发育较好的情况下，解剖斜裂，由肺门后上方游离出右肺上叶支气管，腔镜切割缝合器离断(图1A、1B)，打开肺门周围纵隔胸膜，松解肺门，解剖水平裂，提起右肺上叶，以腔镜切割缝合器一并处理右肺上叶静脉及动脉分支(图1C、1D)，切除右肺上叶。

若斜裂、水平裂发育不全，可采用“隧道法”处理发育不全的斜裂及水平裂：先尝试从斜裂及水平裂相交处向深面游离出叶间肺动脉干，分别游离出下叶背段动脉上缘、中叶动脉上缘、上叶后升支下缘。将右肺上叶向肺门方向牵拉，由奇静脉下方打开后纵隔胸膜，游离出右上叶支气管下缘，打通右肺下叶背段动脉上缘向右上叶支气管下缘的“隧道”，以腔镜切割缝合器打开后方斜裂。将右肺上叶连同中叶向后方牵拉，由前方肺门游离出右上叶静脉、右中叶静脉，打通由二者间隙至右肺中叶动脉上缘的“隧道”，以腔镜切割缝合器打开水平裂。后续处理同斜裂、水平裂发育较好的情况。

1.2.2 左肺上叶切除 肺裂发育良好的情况下，使用超声刀或电凝钩于斜裂中游离暴露出左肺叶间动脉干及左肺上叶舌段动脉，以7号线近心端结扎后离断舌段动脉(图2A)。游离上叶支气管，以腔镜切割缝合器离断左肺上叶支气管(图2B)。打开上叶肺门周围纵隔胸膜，松解肺门，游离左肺上叶静脉及上叶尖后段、前段动脉(图2C)，腔镜切割缝合器一并处理左肺上叶静脉、尖后段动脉及前段动脉(图2D、2E)，切除左肺上叶。

若肺裂融合、分化较差或未分化，可以尝试“隧道法”处理：前方斜裂先经肺门处游离出上肺静脉，经上、下肺静脉间为入口，上叶舌段动脉与下叶基底干动脉间为出口，以腔镜切割缝合器打开前方斜裂。游离出上叶尖后段与下叶背段动脉，从二者间隙向后纵隔打隧道，腔镜切割缝合器打开后方斜裂。后续处理同肺裂发育良好的情况。

1.2.3 淋巴结的处理 肺门淋巴结遵循“不影响手术进程，不做过多清扫”的原则，肺门、叶间淋巴结如果影响手术操作，则对其进行彻底清扫，如不影响，不做过多的清扫，仅将淋巴结向切除肺叶远端分离，待肺叶切除离体后在手术台下做淋巴结切除送检，这样做既不会增加手术时间、影响手术进程，又保证肺门淋巴结清扫的彻底性。若肺部病变为恶性，按系统性纵隔淋巴结清扫。

2 结果

中转开胸3例，其中2例左肺上叶切除因肿瘤侵犯肺动脉致粘连致密，镜下难以操作，1例右肺上叶切除术中肺动脉损伤出血，为慢性炎症造成肺动脉分支解剖困难引起。其余66例手术顺利。手术时间(132.8±31.6)min，包括术中冰冻病理检查时间。术中失血(60.7±36.0)ml，输血4例。6例术后带气管插管回ICU，均顺利拔管脱机，第2天返回普通病房，余63例于麻醉苏醒室观察后安返病房。

术后病理：良性病变12例，其中肺结核4例，炎性病变1例，错构瘤4例，肺囊肿2例，支气管扩张1例；肺恶性肿瘤57例，其中腺癌38例，鳞癌16例，非角化型鳞癌及肉瘤1例，腺鳞癌2例，病理分期ⅠA1期13例，ⅠA2期6例，ⅠB期29例，ⅡA期7例，ⅢA期2例。

并发症：术后心律失常5例(心房纤颤4例，窦性心动过速1例)，均药物治疗后转复窦性心律。术后痰培养确诊肺部感染1例，抗感染及对症治疗治愈。切口愈合不良2例，为引流管口脂肪液化，清洁换药、二次缝合后愈合。

随访：4例结核随访(10.5±3.9)月，未见结核复发、播散，其余8例良性病变术后随访1～19个月，门诊复查胸部CT，无复发。57例恶性肿瘤随访2～30个月，(13.3±7.9)月，2例分别于术后第12、30个月肿瘤复发、转移(1例脑转移，1例双肺转移)。

3 讨论

支气管优先处理作为一种肺叶切除手术顺序在开胸肺叶切除术中已有报道[2,3]，一般因为病情需要，如合并咯血、支气管腔内分泌物较多，通常优先处理支气管，避免血液、分泌物倒灌，造成同侧余肺甚至对侧肺污染，这种处理方法已成为共识。

相较于传统开胸手术，胸腔镜肺叶切除具有创伤小、对肺功能影响小、术后恢复快、切口美观等特点，近年逐渐成为胸外科常规术式之一[4～7]，操作也从“多孔”到“三孔”，再到“单操作孔”、“单孔”，但是随着操作孔的减少，对手术技术的要求越来越高，其中切割缝合器置入问题比较突出。可转弯切割缝合器在一定程度上解决了这一问题，但由于切割缝合器置入困难，造成肺叶过度牵拉、肺组织损伤以及肺动脉或静脉损伤大出血[8,9]，是目前紧急中转开胸的第三大原因[10,11]。

根据肺叶的解剖特点，支气管位置相对固定，肺血管活动度相对较大，优先处理支气管，肺门活动度会增加，通过牵拉肺叶可以调整动、静脉角度，在胸腔镜手术中可使腔镜切割缝合器置入更加方便。基于这一假设，我们采用支气管优先处理法实施胸腔镜肺叶切除术，取得了良好的临床效果，临床数据显示该方法安全可行，可有效解决切割缝合器置入问题，同时还观察到采用该方法可以一并处理多根肺动脉分支或肺动、静脉分支，简化手术操作步骤，缩短手术时间。此外，一并处理动静脉分支减少了切割缝合器的使用，降低花费。

根据不同肺叶解剖特点及支气管游离的难易程度，目前我们已将支气管优先处理法用于右肺上叶、右肺中叶、左肺上叶切除。肺裂发育欠佳时，可以采用“隧道法”处理肺裂。对于右肺中叶，由于其解剖位置较其他肺叶特殊——中叶支气管、动脉、静脉走行方向朝向肺门，增加腔镜切割缝合器置入难度。中叶支气管离断后降低了血管的处理难度，减少可能出现的意外损伤。但对于双肺下叶，由于下叶支气管位于基底干动脉后方，在动脉或静脉未离断的情况下游离较为困难，故不宜采用支气管优先处理法行肺叶切除。

除此之外，术者对解剖结构应有准确把握，如遇解剖结构变异或其他难以采用支气管优先处理的情况，需仔细辨别，灵活应对，以采取最安全的方式完成手术为第一目标。比如左肺上叶切除，纵隔型舌段动脉由肺动脉起始部发出，穿行于左肺上叶支气管和上叶肺静脉之间，先行离断舌段动脉，再游离上叶支气管时容易损伤纵隔型舌段动脉，此时不必强求支气管优先处理，可考虑先离断上叶肺静脉，然后处理纵隔型舌段动脉，再处理上叶支气管。对于多支血管一并处理是否会出现动静脉瘘的问题，理论上存在这种可能性，但随访期间未见动静脉瘘，尚需进一步的临床观察。

针对肺恶性肿瘤，术中要遵循“根治”原则，离断支气管前完整清扫其周围肺门淋巴结。一并离断动、静脉时，对于难以剥离的叶间淋巴结，可以打开血管鞘膜，将附着于血管鞘膜上的淋巴结向远端钝性剥离，避免离断时残留。对于N1及以上分期可行手术治疗的肺癌，术中探查肺动脉各分支间淋巴结难以剥离者，应尽量先清扫淋巴结，再一并离断动脉各分支，如淋巴结难以剥离，则不适合该手术方式。

综上，我们认为支气管优先处理行胸腔镜肺叶切除，在保证手术安全的前提下，可以在一定程度上解决腔镜切割缝合器置入问题，同时简化手术操作步骤，节约手术花费，具有一定的临床应用价值。但本研究样本量较小，所得结论可能存在不确定性，有待进一步研究。