腔镜Dunhill术式治疗甲状腺功能亢进的临床应用*

冯剑平 唐诗彬 梁智强 叶 剑

(南方医科大学顺德医院甲状腺乳腺血管外科，佛山 528308)

手术是治疗甲状腺功能亢进(甲亢)有效的方法之一。Dunhill术式是甲状腺一侧腺叶全切+对侧次全切除术[1]，在传统甲亢手术中的效果及安全性得到肯定，但传统甲状腺手术在颈部形成较明显的瘢痕，影响外观，给病人一定的心理伤害。1996年Gagner[2]成功施行首例腔镜甲状旁腺切除术。1997年Huscher等[3]报道首例腔镜甲状腺腺叶切除术，为腔镜治疗甲状腺疾病带来新天地。将Dunhill术式与腔镜技术结合应用于甲亢的报道很少。2010年1月～2018年12月我院采用胸乳入路腔镜Dunhill术式或开放Dunhill术式治疗甲亢41例，本文对2种术式进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究41例，男5例，女36例。年龄21～43岁，(32.6±1.5)岁。均明确诊断为甲亢，口服甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶2.2～10.1年，中位数5.5年，停止药物治疗后复发，不愿继续服药或碘131同位素治疗，要求手术治疗。术前彩超提示双侧甲状腺弥漫性肿大，血流信号增强呈“火海征”，或伴有实性结节。彩色多普勒血流显像：血流丰富，上动脉高流速伴频谱震颤。术前甲状腺功能：FT3 3.63～7.93 pmol/L，中位数5.6 pmol/L，降低1例(3.63 pmol/L)，升高2例(分别6.19、7.93 pmol/L)(我院参考值3.8～6.0 pmol/L)；FT4 4.18～20.02 pmol/L，中位数12.81 pmol/L，降低1例(4.18 pmol/L)(我院参考值7.8～21.0 pmol/L)；TSH 0.01～7.41 mIU/L，中位数0.41 mIU/L，降低3例(分别0.01、0.01、2.13 mIU/L)，升高2例(分别6.25、7.41 mIU/L)(我院参考值0.34～5.60 mIU/L)。术前基础代谢率<20%，脉搏<90次/min，甲状旁腺激素及钙磷正常。电子喉镜检查未提示声带麻痹。根据患者意愿选择术式，腔镜Dunhill术式18例(腔镜组)，开放Dunhill术式23例(开放组)。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准[4，5]：①内科正规治疗≥2年，症状控制不理想，或无法停用抗甲亢药物；②拒绝放射性碘131治疗；③服药期间肝功能损害、白细胞降低，无法继续药物治疗；④术前甲状腺功能接近正常；⑤无明确手术禁忌证。排除标准：①有颈部手术史；②巨大的甲状腺肿块(直径>5 cm)；③恶性肿瘤发展快，有广泛淋巴结转移；④有颈部放疗史。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组患者术前均服用复方碘化钾溶液0.66 ml tid 3周。甲状腺缩小变硬方可进行手术。术前常规备血。

腔镜组：均为同一组手术医师操作。采用气管插管全身麻醉。取仰卧位, 肩部略垫高，显露颈部及胸部。术者站在患者两腿间进行操作。采用前胸壁双乳晕入路。于双侧乳晕上约1 cm分别做0.6 cm切口，胸骨中上段做1.2 cm切口，向手术区域皮下注入适量的肿胀液(1 mg肾上腺素+生理盐水500 ml)，分离棒钝性分离胸前皮下间隙，建立操作空间。注入CO2气体，维持压力4～6 mm Hg。直视下超声刀分离皮下疏松结缔组织，上至甲状软骨，下达胸骨上窝，两侧达胸锁乳突肌外侧缘。超声刀纵行切开颈白线，沿甲状腺包膜作钝性分离，拉开颈前肌群，暴露甲状腺。首先处理较严重侧甲状腺：峡部下缘打开峡部后的气管前间隙，离断甲状腺下静脉及最下静脉，分离、凝闭切断甲状腺中静脉；沿甲状腺侧叶外缘向上极分离，打开环甲间隙，将腺体向内上方牵引，沿甲状腺侧叶外缘向下极分离。小心分离甲状腺背侧，解剖出喉返神经，超声刀切断甲状腺下动脉分支，由下极向上分离甲状腺背面，注意保护甲状旁腺。分离至Berry韧带处，推开神经，完整游离并切除甲状腺叶。然后同样方法处理对侧甲状腺，但注意保留Berry韧带处甲状腺组织3～4 g。创面彻底止血，蒸馏水冲洗术野。标本置入标本袋取出，术中常规送冰冻切片。甲状腺创面置入1根14号多孔橡胶管经乳晕操作孔引出并固定，可吸收线连续缝合颈白线。若甲状旁腺不可原位保留，将甲状旁腺剪成多枚组织移植入胸锁乳突肌内。

开放组：气管插管全身麻醉。仰卧位, 肩部略垫高，显露颈部。取颈部低领弧形切口，长6～8 cm，余手术步骤与腔镜组相同。

1.3 观察指标

术中出血量(术中吸引器吸取的血液与纱块吸取的血液总量和，其中纱块吸取的血液为术前、术后纱块重量差，1 g等于1 ml)、手术时间(切皮开始至缝合皮肤结束)、术后引流量(术后24 h负压引流瓶的液体量)、住院时间(出院标准：拔除引流管后24～48 h，切口无红肿、渗液等不适出院)、住院费用、术后并发症(声嘶、呛咳、肢体抽搐或麻木、发热、切口感染)等情况。若术后引流液量<15 ml/d，拔除引流管。术后复查甲状腺功能，了解甲状腺功能减低或复发情况。

1.4 统计学处理

2 结果

41例手术均获成功，无甲状腺危象发生，腔镜组无中转开放手术。甲状旁腺自体移植腔镜组2例，开放组1例。2组住院时间、术后1个月甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)差异无统计学意义(P>0.05)。腔镜组住院费用、手术时间明显高于或长于开放组，术中出血量、术后24 h引流量明显少于开放组(P<0.05)，见表2。腔镜组术后病理：原发性甲亢9例，结节性甲状腺肿继发甲亢9例(合并伴微小癌1例)。开放组术后病理：原发性甲亢10例，结节性甲状腺肿继发甲亢13例。

术后出现一过性肢体麻木、抽搐等甲状腺旁腺功能减退症状，腔镜组4例(其中2例行甲状旁腺自体移植)，开放组3例(其中1例行甲状旁腺自体移植)，给予口服碳酸钙、骨化三醇及静脉补钙，维持血清钙正常值下限，未出现明显肢体抽搐、麻木症状，术后1～2个月内血钙水平恢复正常范围，均未出现永久性甲状旁腺功能减退。术后发热腔镜组1例，开放组2例，均合并切口积液，注射器抽取积液及消炎后，发热症状缓解。腔镜组1例声嘶，给予地塞米松消炎及甲钴胺营养神经，1个月后恢复。腔镜组1例术后3个月出现甲状腺功能低下，口服左旋甲状腺素钠后补充替代治疗。2组术后并发症比较差异无显著性，见表3。41例术后1、3、6、12、18个月复查甲状腺功能、甲状旁腺激素及颈部彩超，未见甲亢复发，受条件限制，未检测TSHRAb。

表2 2组术中、术后情况比较

表3 2组术后并发症比较

*Fisher精确检验

3 讨论

3.1 腔镜手术治疗甲亢的禁忌证及适应证

甲亢的腺体肿大、充血、质脆、易出血，手术风险大，并发症高，一直以来，腔镜手术治疗甲亢相对开放手术困难。随着腔镜技术的发展，且患者对美容的需求越来越高，近年来腔镜手术逐渐应用甲亢中[5]。目前，国内外大多认为手术适应证为Ⅰ、Ⅱ度肿大的甲亢，Ⅲ度肿大为相对禁忌证。本研究中3例Ⅲ度甲状腺肿大，此3例强烈要求美容的腔镜手术入路。由于腺体肿大，手术操作空间狭小，术中采用“气管前入路”方法[6]，切除峡部，明确气管的位置，以气管为指引，再用分次分块切除方法换取操作空间，均顺利完成手术。绝对禁忌证：①既往有颈部手术、放疗史；②甲状腺肿大最大径线超过8 cm；③明确合并甲状腺癌且考虑淋巴结转移。

3.2 暂时性甲状旁腺功能减退分析

腔镜组4例甲状旁功能低下，发生率22.2%(4/18)，开放组3例甲状旁功能低下，发生率13.0%(3/23)，均为一过性，术后均2个月内恢复，并未出现永久性甲状旁功能低下。分析原因可能与甲状腺病种、大小、手术方式及甲状旁腺分型等密切相关[7]。原发性甲亢2例(4.9%，2/41)，结节性甲状腺肿继发甲亢5例(12.2%，5/41)，考虑结节性甲状腺肿继发甲亢，结节大小、位置等变异较大，甲状旁腺易“隐藏”在结节与结节间，易遗漏及误切[8]，故切下的标本要常规检查排除有否误切的甲状旁腺，若误切甲状旁腺，切下剪成多枚组织移植入胸锁乳突肌内。术中观察1例A3型(朱精强分型[9])甲状旁腺，即行甲状旁腺自体移植，术后未出现永久甲状旁腺功能低下。甲状旁腺的保护具有一定的难度，对于甲亢手术，纳米碳负显影不失为一种有效保护甲状旁腺的方法[10，11]。

3.3 喉返神经的保护

早期腔镜组1例喉返神经损伤导致声嘶，术后观看手术录像，在完整切除腺叶侧，靠近Berry韧带处，由于Berry韧带较短，在凝闭离断韧带时，超声刀的热损伤所致。一般认为超声刀头工作面朝外，与喉神经、血管、甲状旁腺安全距离需大于5 mm，避免损伤重要的结构[12]。吸取此例病人的经验教训，若韧带与喉返神经、甲状旁腺等安全距离不足5 mm时，我们采用低功率的切割双极离断韧带；若韧带与喉返神经、甲状旁腺等安全距离<3 mm时，为确安全起见，我们采用保留极小量的甲状腺包膜，以确保神经及旁腺的安全。

3.4 术中出血的预防与控制

腔镜组与开放组术中出血量方面差异有统计学意义。胸乳入路腔镜治疗甲亢成功与否，病例选择是关键，最好选择Ⅰ、Ⅱ度以内甲状腺肿大[13]。Ⅲ度肿大的甲亢，甲状腺动静脉增粗明显，空间狭窄，极易造成甲状腺出血及甲状旁腺的损伤，操作十分困难及被动，手术时间大大延长。由于甲亢特殊性，术前准备要充分，我们体会是术前服3周碘剂准备，甲状腺腺体缩小的效果明显，能显著减少术中出血量。腔镜手术治疗甲亢的难点在于预防难以控制的出血发生[14]，重点在甲状腺上下极血管的游离与控制，若遇粗大的血管，血管夹夹闭后再凝闭切断血管的分支，确保止血的彻底。术中若出血量多，腔镜下难以控制出血，中转开放手术是止血以及防止其他意外的明智选择[15]。

3.5 甲状腺切除量的思考

甲亢的外科治疗传统术式是双侧甲状腺次全切除术。结节性甲状腺肿继发甲亢, 若按传统双侧次全切除术，势必残留甲状腺结节，残余腺体并不能排除合并甲状腺癌可能[16]，且不易估计甲状腺切除量。双侧残余腺体创面, 术中出血多, 术后渗血也多[17]。Dunhill术式有利于保证切除足量的甲状腺腺体，一侧腺叶切除保证结节彻底清除, 且解剖清晰, 止血确切，喉返神经保护明确[18]，能大大减少残余腺体的结节复发。保留侧腺体将来复发时，在确保对侧喉返神经及甲状旁腺保护良好的情况下，再次手术时双侧喉返神经及甲状旁腺损伤的风险亦大大减少。虽然一侧腺叶全切与双侧腺叶次全切除术相比，损伤甲状旁腺风险有所增加, 但只要术中解剖清晰, 术中注意辨别保护甲状旁腺的血管, 可避免甲状旁腺损伤，必要时可行甲状旁腺自体移植。

综上所述，腔镜治疗甲亢手术确实有一定难度及风险, 我们虽然已经成功地对18例甲亢施行腔镜Dunhill术式，效果满意，但长期效果还需进一步增大样本量及随机前瞻性研究。我们认为胸乳入路腔镜Dunhill术式治疗甲亢安全、有效、可行，手术较为彻底，可作为甲亢治疗的一种手术方式。当然，腔镜甲状腺手术还存在不少问题, 如甲状旁腺保护相对开放手术困难，手术时间长，费用高等问题。随着手术技巧、技术和器械性能的提高，成本的降低，我们相信腔镜甲状腺功能亢进手术将有广阔的前景。