椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症2年以上随访的疗效

王大巍 邵 滨

(滨州医学院附属医院脊柱外科，滨州 256601)

随着微创外科的发展，经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症受到很大关注。目前,经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症在国内外得到广泛应用，取得较为显著的临床效果[1]。为探讨经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的中期效果，我院2013年12月～2015年12月采用经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治疗腰椎间盘突出症96例，其中80例获得2年以上随访，现将临床疗效报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组80例，男38例，女42例。年龄25～70岁，(53.2±10.3)岁。表现为腰痛伴一侧下肢放射痛，根性疼痛为主，腿痛重于腰痛。均为单发节段病变，L4～523例，L5～S157例。病程6～17个月，(10.1±3.2)月。术前腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评分中位数6分(1～9分)，腰痛VAS评分中位数6分(1～9分)。所有患者经至少3个月保守治疗无效。术前均行腰椎正侧位、动力位、CT、MRI检查并确诊。

病例选择标准：①持续反复发作的单侧下肢疼痛，3个月以上保守治疗无效；②临床症状与体征相符合的单节段腰椎间盘突出症；③直腿抬高试验阳性，VAS评分≥6分；④突出椎间盘不存在严重钙化或椎管骨性狭窄；⑤患者听力正常，术中能与术者沟通。排除标准：①骨性腰椎管狭窄症；②腰椎不稳、腰椎滑脱；③腰椎间盘突出症较轻，VAS评分<6分；④存在其他手术禁忌证。

1.2 方法

①术前准备：术前根据影像学资料确定病变节段、椎间孔大小、髂嵴高度。患者取侧卧位，腰部与髂嵴交界处垫高，C形臂透视定位于责任节段椎间隙，正位相上棘突位于椎弓根连线中央，侧位相上椎体终板相互平行。穿刺点为责任节段棘突中线旁开10 cm。②麻醉：穿刺针穿刺回抽无血，将2%利多卡因15 ml，罗哌卡因4 ml，生理盐水20 ml稀释后于穿刺点进行局部浸润麻醉达关节突关节。③建立工作通道：麻醉成功后，切开穿刺点皮肤约1 cm，置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝放入扩张管逐级扩张软组织。沿导丝依次用各级骨磨钻磨除部分关节突关节，扩大椎间孔达靶向目标，期间C形臂透视，确认骨钻头端正位位于棘突旁(Ⅰ区)，侧位位于靶向目标——突出游离椎间盘处。透视见套管位置良好，连接摄像系统，调试影像系统至图像清晰。④椎间盘髓核切除：镜下清理术野，射频电极止血，去除脱出髓核及部分椎间盘内髓核组织，射频消融椎间盘，修复纤维环，清理神经根周围增生组织，止血。镜下见神经根活动度良好，硬膜及神经根活动度良好，无活动性出血，退出内镜，置入止血膜，注入1 ml地塞米松磷酸钠注射液，拔除工作套管，缝合切口，无菌敷料包扎。⑤术后处理：术后卧床1 d，第2天戴腰部护具逐渐下床活动。抗生素预防感染，甘露醇、激素脱水治疗3 d。指导患者适当行腰背部肌肉锻炼，3个月内避免腰部剧烈活动。

1.3 疗效评价

术前、术后3个月、末次随访对患者进行VAS评分，评估术后腰腿痛缓解情况。采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Inder,ODI)[2]、改良MacNab标准[3]评价腰椎功能改善情况：优，疼痛症状消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良，偶有疼痛，原有症状大部分消失，能做轻体力工作；可，症状有改善，仍有疼痛，不能坚持正常工作；差，仍有神经根受压症状和体征，需进一步治疗。病变节段椎体间活动域[4]评价术后腰椎手术节段稳定性。按Mochida’s方法测量病变节段椎间隙高度[5]，评价术后手术节段高度丢失情况。

1.4 统计学处理

2 结果

80例均顺利完成手术，手术时间40～85 min，平均65 min；术中出血量5～15 ml，平均10 ml。术中无大血管损伤、硬膜囊撕裂等严重并发症，无术后低热、腰部疼痛等椎间隙感染表现。住院3～8 d，平均4.2 d。80例随访24～35个月，平均28.5月。术后3个月、末次随访腰腿痛VAS评分、腰椎0DI均较术前明显下降(P<0.05)。术后3个月、末次随访病变节段椎体间角度活动域(过伸位角度+过屈位角度)和病变节段椎间隙高度均较术前无明显变化(P>0.05)，见表1。末次随访改良MacNab标准评定：优65例，良11例，可3例，差1例，优良率95.0%(76/80)。

表1 术前后各指标比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

3 讨论

近年来，脊柱外科微创技术发展迅速，椎间孔镜技术治疗腰椎疾病临床疗效显著，得到迅速推广，避免传统手术创伤大、出血多、恢复慢、术后组织粘连等缺点。Hoogland发明了脊柱内镜系统(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)，使椎间孔镜技术更为精确、清晰、安全可靠，应用范围更加广泛[6～9]。目前，该技术手术适应证广泛，能够解决大部分腰椎问题[10～12]。

PTED采用局麻，患者处于清醒状态下，术中术者通过与患者沟通可减少对神经根、硬膜囊的损伤，且不破坏腰椎重要关节韧带等结构，对腰椎稳定性无明显影响[13]。PTED通过扩张通道直接到达椎间盘突出部位，仅取出突出髓核，减少对椎旁肌肉及骨性结构的破坏，对椎间隙高度、脊柱后柱稳定性影响很小[14]。本研究患者末次随访时椎间隙高度无明显丢失，椎体间稳定性无明显改变，与国外专家研究结果相符合。

Datta等[15]研究指出椎旁肌肉、后部韧带结构损伤过多，超出代偿范围时，会介导产生顽固性腰背痛，此时即临床腰椎不稳。该手术方式对脊椎后方椎旁肌肉、腰背部筋膜损伤小，因而术后腰背部疼痛较轻。Kim等[16]研究显示腰椎微创术后血浆中炎症标志物明显低于开放手术。Schubert等[17]报道椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症558例，术后随访2年，疼痛VAS评分显著下降。Kim等[18]报道53例脱垂游离型椎间盘突出症行PTED，术后VAS评分明显低于术前。本研究末次随访(≥24个月)腰腿痛VAS评分、ODI均较术前显著降低，术后MacNab优良率95.0%(76/80)也证明了这一点。本研究结果显示经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症创伤小，恢复快，能明显缓解症状，中期临床疗效可靠。

椎间孔镜技术也有应用局限性，必须严格掌握手术适应证。手术适应证取决于操作者的技巧和经验，椎间盘突出的类型及部位是手术适应证选择的关键，初学者可选择性处理非钙化及包含型椎间盘突出，经验丰富的术者使用特殊的器械(如容易操控可弯曲的射频刀)可将手术指征扩大到脱出及邻近游离型的椎间盘突出。

PTED治疗腰椎间盘突出症术后疗效满意，但手术效果多取决于术者的经验和操作技巧,需要结合多项专业内镜技术，而且学习曲线陡直。同时，该技术的挑战在于安全地将内镜进入到椎间盘的目标区域，尤其是中央型和非包含性的椎间盘突出，另外,椎管内结构的显露和探查需要较丰富的技巧和经验。PTED比常规的后路开放手术具有更小的创伤，中期疗效肯定，是治疗非钙化的包含性及非包含性腰椎间盘突出症的首选方法。