腹腔镜胆总管探查自脱落支架置入治疗胆总管结石的临床研究
2020-01-13顾亚奇杨健康余红东姜永周茂旭杨森
顾亚奇 杨健康 余红东 姜永 周茂旭 杨森
近年来,胆囊结石的患者逐年增加,其中10%~18%的患者合并胆总管结石的症状[1]。对于胆总管结石的治疗,腹腔镜胆总管切开联合胆道镜探查术是临床常用的微创治疗手段,术后为了避免胆管一期缝合所引起的胆漏及胆管狭窄等并发症,通常会放置T管进行引流[2],T管引流往往会给患者带来不适感或导致相应并发症的产生。我院肝胆胰外科采用自行脱落胆道支架应用于胆总管结石患者,取得了较好的临床疗效,现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
选取2016年9月至2018年11月我院肝胆胰外科收治的104例胆总管结石患者作为研究对象, 采用T管和支架的患者各52例,即为T管组和支架组,两组患者在性别、年龄、体质量指数、胆总管结石数、总胆红素水平、血淀粉酶、白细胞数、慢性合并症、既往腹部手术史等指标上差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
二、手术材料、器械
腹腔镜及其配套器械(德国Storz公司),纤维胆道镜(日本 Olympus CNF-P60)及取石网篮(常州 普瑞斯星公司,PNRC-2040-L-W),斑马导丝(湖南 瑞邦医疗公司,0.032in-150cm),支架及配套推送管,采用湖南瑞邦医疗公司J型导管 (F5-F7) 的聚氨酯导管和美国强生公司生产的可吸收线(Vicryl 和Vicryl Rapide)自行制作定期自行脱落胆道支架,根据可吸收线的降解速度制作的自脱落支架可分为快排出(2周左右)和慢排出(30 d左右)两型。胆总管下端结石嵌顿,取石困难,乳头组织充血水肿的患者均予以置入慢排出型,以适当延长引流时间。可吸收线以外科结固定与距离支架尾端1 cm处,在支架管尾端后方约5 cm处再次打结成环,此吸收线环用于缝合固定。
表1 两组患者一般资料比较
三、 手术方法
两组患者均先行LC手术,三孔法切除胆囊,暂时不要剪断胆囊管,有利于肝总管的显露,近胆囊壶腹处用Hem-o-lok血管夹结扎胆囊管,可以防止胆囊内部较小的结石进入胆管。穿刺确认胆总管后,采用电钩打开十二指肠韧带前浆膜层,根据术前检查评估结石大小,纵行切开胆总管前壁,一般1~2 cm,经剑突下Trocar置入纤维胆道镜至切开的胆总管内,向胆总管上下探查胆道有无狭窄及结石,用网篮套住取出结石,镜下确定无结石残留。
T 管组: 置入乳胶“T”管后用可吸收线间断缝合胆总管,证实无胆汁渗漏后切除胆囊并取出,将“T”管长臂自剑突下穿刺孔引出,冲洗腹腔,吸净积液后,在温氏孔放置引流管,经肝下自腋前线穿刺孔引出。
支架组: 直视下将导丝插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。退出胆道镜,将长约10 cm、末端带有可吸收线环的自行脱落胆管支架套入斑马导丝向胆管远端推送,直至确认支架通过十二指肠乳头,退出导丝。胆道镜再次观察确认支架管远端环状猪尾部分通过括约肌进入十二指肠,近侧末端留置胆总管内,以可吸收线穿过支架尾部吸收线环并间断缝合胆总管切口,或以倒刺线连续缝合关闭胆总管前壁,边距约为1.5 mm,针距约为2.5 mm,检查胆总管无渗漏。胆囊管置Hem-o-lok血管夹后切断,取出胆囊。小网膜孔放置腹腔引流管,经肝下自腋前线Trocar孔引出至体外。
四、观察指标
记录并比较两组患者术中以及术后相关临床指标,临床指标分别为手术时间、术中出血量、肛门排气时间、卧床时间、住院时间、住院费用、镇静剂使用率及结石完全清除率;比较两组患者术后6、24、72 h的疼痛情况,采用VAS评分法,VAS评分越高,疼痛症状越严重;记录并比较两组患者的术后并发症发生情况,包括腹部感染、胆漏、肠梗阻、十二指肠穿孔、急性胰腺炎以及胆管狭窄。
结 果
临床指标中,手术时间﹑肛门排气时间﹑卧床时间﹑住院时间以及住院费用,支架组均明显低于T管组(P<0.05或P<0.01,见表2);患者于术后6﹑24﹑72 h进行VAS疼痛评分,支架组患者疼痛症状均优于T管组(P<0.01,见表3);两组患者并发症发生情况见表4。
表2 两组患者术中及术后临床指标比较
表3 两组患者术后疼痛评分比较(±s,分)
表4 两组患者术后并发症发生情况比较(例/%)
讨 论
近年来,腹腔镜技术不断发展,对胆总管结石的治疗,传统的开腹手术逐渐被微创手术所替代。目前主要有两种微创形式:LC+LCBDE的双镜联合;LC+ ERCP/EST的双镜联合,两种微创术式对胆总管结石均取得较好的临床疗效[3]。但是LC+ERCP/EST的术式,即腹腔镜胆囊切除+内镜逆行胰胆管造影/内镜十二指肠乳头括约肌切开术,一方面在基层医院普及较困难,另一方面EST会破坏胆道Oddi氏括约肌功能,易导致术后反流性胆管炎等并发症的产生[4]。
LCBDE更加受到临床的青睐,但LCBDE术后是否放置T管引流成为议论的焦点,原因在于,术后放置T管,不仅给患者带来不适感,影响患者生活质量,同时也容易造成胆汁丢失、胆汁性腹膜炎以及脱管及拔管后胆瘘等[5]。特别早期T管治疗原理即是产生局部炎症,组织包裹,窦道形成完全的过程,T管对腹腔内及管壁对皮肤的异物刺激、局部炎症反应均导致T管组患者局部疼痛感明显高于支架组,且笔者认为,T管缝合虽肉眼无渗漏,胆总管壁术后组织水肿,T管与胆管的贴合度会受到一定影响,胆汁微量外渗也加重术后疼痛。而支架组胆管切口完全封闭,组织水肿后密闭性仍然存在。我院肝胆胰外科采用自行脱落胆道支架引流术,使得胆汁通过支架引流至肠道,达到与T管引流同样的效果,同时操作简便,极大减轻了患者的不适感和痛苦。
总结自行脱落支架主要有以下优点,因为支架管管体上的侧孔,可以达到引流量大的效果,有效避免了胆道内高压以阻止胆漏的形成;支架在体内可以自行排除,不影响相关组织功能;采用支架引流可以有效避免电解质紊乱;T管引流在意外脱管及拔管后,容易造成胆漏、胆汁性腹膜炎等情况的发生,支架引流则可以避免这种情况的发生;支架引流不仅可以达到与T管引流相同的效果,同时有效减轻了患者的痛苦[6-7]。
采用支架引流,术者不仅需要具备娴熟手术技能,同时要严格掌握患者的适应证,包括:胆管结石数量(≤5个);结石为非泥沙样或胆道内无较多炎性絮状物;胆总管远端通畅;无既往胃空肠吻合术者;肝内胆管结石者应慎用等。另外,术前采用B超或MRCP,可以预测胆总管长度,以防止急性胰腺炎的产生;术后避免容易引起平滑肌痉挛的药物等[8-9]。
本研究结果显示,支架组患者手术时间﹑肛门排气时间﹑卧床时间﹑住院时间以及住院费用均明显低于T管组;支架组患者6﹑24和72 h疼痛VAS评分均优于T管组;分析原因,T管引流容易产生局部炎症,组织包裹,窦道形成;腹部疼痛及不适感明显较重;且T管与胆管缝合处胆汁少许腹腔外渗亦增加疼痛与不适感。在术后并发症中,支架组患者腹腔感染的发生率明显低于T管组,且支架组胆漏、胆管狭窄等并发症的发生率并不增加。
尽管采用自行脱落支架引流的优点很多,其也具有较明显的缺点,主要在于其管腔较细,有堵管的风险。尤其患者胆管泥沙及絮状物较多时,支架引流受到限制[10]。所以自行脱落支架引流也不可以完全替代T管引流,对于术前术中明确肝内有结石或术中有结石残留、胆管狭窄、化脓性胆管炎、较严重的胆源性胰腺炎的患者,以T管引流为宜。