TIPS联合PTVE用于肝硬化上消化道出血的疗效及对患者预后的影响

高聪聪

肝硬化门静脉高压症易导致胃底食管静脉曲张，进而导致上消化道出血，并提升患者死亡风险。介入方案是治疗此类出血的主要方案，其中经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术(PTVE)为常用的介入治疗方案，均有较好的应用价值[1-2]。其中TIPS着眼于扩张门静脉右支与肝右静脉分流道，目的在于降低门静脉压，而PTVE主要通过曲张静脉栓塞，关闭出血途径。两者在理论上有一定相互补充价值，但目前国内尚缺乏TIPS联合PTVE治疗肝硬化上消化道出血的报道，本研究拟补全这一领域内容，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

2016年3月至2018年3月，选取84例肝硬化上消化道出血患者为研究对象，按照随机信封法分为观察组42例、对照组42例。观察组男26例、女16例，年龄29～68岁，平均(51.62±9.41)岁，肝功能Child-Pugh分级A级13例、B级18例、C级11例，肝硬化病因乙型肝炎28例、酒精性肝炎10例、丙型肝炎1例、隐源性肝炎3例，术前静脉曲张轻度15例、中度17例、重度10例，伴腹水者12例，既往肝性脑病者9例。对照组男24例、女18例，年龄26～69岁，平均(51.12±9.68)岁，肝功能Child-Pugh分级A级12例、B级17例、C级13例，肝硬化病因乙型肝炎27例、酒精性肝炎8例、丙型肝炎2例、隐源性肝炎5例，术前静脉曲张轻度17例、中度16例、重度9例，伴腹水者13例，既往肝性脑病者8例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

二、纳入标准与排除标准

纳入标准：①均>18岁；②经影像学、血液学等辅助检查以及肝穿刺活组织检查确诊为肝硬化，有明确临床表现，术前经胃镜检查发现明确食管胃底静脉曲张；③身体情况良好，可耐受介入手术；④6个月内发生过食管胃底静脉曲张破裂出血；⑤患者及其家属对本研究知情，且签署同意书。

排除标准：①不符合上述纳入标准者；②肝功能较差有高危出血倾向不能耐受手术者；③既往介入或外科治疗肝疾病者；④已知造影剂过敏者；⑤恶病质、器官功能衰竭等全身情况差者。

三、方法

对照组：单纯采用TIPS治疗。采用Seldinger技术经右侧颈内静脉穿刺进入肝静脉，根据造影结果，由肝静脉右支穿刺进入门静脉，将Cobra导管放置于门静脉，再行造影并测量门静脉压力。随后将8 mm×80 mm自膨式SERP支架置入分流通道并释放，用球囊扩张穿刺道，满意后再次造影，5 min后再次测量门静脉压力。

观察组：参考对照组方案完成TIPS后，进一步开展PTVE：超声引导下经皮经肝穿刺，将PTC针置入门静脉，推入导丝，送入动脉鞘管及Cobra导管，首先造影观察门静脉及曲张静脉情况，根据造影结果，采用直径5～8 mm弹簧圈及无水乙醇硬化剂栓塞曲张静脉。

四、观察指标

(1)手术指标：包括手术时间，术后住院时间，术后6、12 h止血率。(2)门静脉相关指标变化情况：分别于术前、术后1周检查门静脉内径、门静脉流速及门静脉压力。(3)预后情况：所有患者持续随访12个月，统计出血复发情况、肝性脑病发生情况及肝功能恢复至正常者占比。

五、统计学分析

结 果

一、两组手术指标比较

观察组手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

二、两组门静脉相关指标变化情况比较

手术前后，两组患者门静脉内径、门静脉流速、门静脉压力比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

三、两组预后情况比较

随访12个月内，两组均未见死亡患者。观察组复发出血率、肝性脑病发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组肝功能恢复至正常者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组预后情况比较[n(%)]

讨 论

肝硬化是国内常见的消化系统疾病，食管胃底静脉曲张出血作为肝硬化门静脉高压症的最主要并发症，其发病率高达55.6%[3]。TIPS和PTVE是广泛应用于治疗肝硬化上消化道出血的介入治疗方式，本研究对照组采用单纯TIPS手术，观察组采用TIPS联合PTVE治疗，术后12 h止血率均能到达100%，且患者术后仅需住院4 d左右，提示两种方案均适宜于迅速止血，同时两种方案对门静脉压的近期控制效果均较好。然而两者均有一定的片面性：TIPS仅完成了门体分流，虽然能够有效降低门静脉压力，消除血流淤滞，防止门静脉血栓及胃黏膜淤血，从而降低胃冠状静脉压力，避免胃底食管静脉曲张所致的出血，但其未能栓塞导致胃底食管静脉曲张的胃冠状静脉[4]；PTVE能够有效栓塞胃冠状静脉，直接堵塞闭合曲张静脉，减少血流量，达到止血效果，但未能进行门体分流[5]。

本研究对照组单纯应用TIPS治疗，虽然术后门静脉内径明显缩小、血流速度明显提升、门静脉压力明显下降，但12个月内复发出血率高达21.43%，提示其难以持续避免患者上消化道再出血风险，主要因单纯TIPS无法保证分流道血流量充分，可能再次导致分流到狭窄和闭塞，从而诱发再出血。同时，对照组术后肝性脑病发生率更高，这主要是因为胃底食管静脉曲张患者常存在胃肾分流道，这种自发性分流道的存在，可能使肝内血流灌注减少，从而引发肝性脑病[6]。可见，单纯TIPS对肝硬化上消化道出血的治疗效果尚有一定提升空间。本研究观察组经治疗后，12个月内复发出血及肝性脑病发生率均明显低于对照组，说明TIPS联合PTVE有助于解决单纯TIPS的不足，这是因为PTVE能够栓塞胃冠状静脉，从而在保证门静脉压力较基线值明显下降的同时，避免过度分流。

但亦有国内报道提示，栓塞胃冠状静脉并不会提升TIPS对肝硬化上消化道出血的疗效[7]。这可能是由于，根据国内共识意见[1]，TIPS术后门静脉体静脉压力梯度降至12 mmHg或降幅超过25%，是能够有效避免再出血，减少肝性脑病风险的。本研究尽管未直接测量门静脉体静脉压力梯度，但对照组术后门静脉压力均值较基线值均值下降未能超过25%，可能导致患者受益不足，难以有效避免再出血等不良事件。提示如果仅采用TIPS，可能需要从改善支架材料等方面进行一定改善，以保证对门静脉压力的控制效果，但其临床价值仍有待后续研究补充。

表2 两组门静脉相关指标变化情况比较(±s)

注：与术前比较，*P<0.05