非选择性β受体阻滞剂联合内镜与TIPS治疗肝硬化食管静脉曲张比较

温飞飞

非选择性β受体阻滞剂在肝硬化食管静脉曲张(EV)治疗中应用广泛，它对EV破裂出血具有一定预防作用，临床通常建议其与内镜手术联合应用。然而，有研究指出为了将静脉曲张彻底根治，通常需行多次内镜手术，可引起术后溃疡，增加再出血风险[1]。近年来，经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在肝硬化EV治疗中体现出较多优势，它可建分流通道对门静脉血流进行分流，下调门静脉压力，达到治疗目的，控制EV出血风险[2]。本研究旨在分析非选择性β受体阻滞剂联合内镜手术与TIPS术治疗肝硬化EV的应用价值，旨在寻求一种更有效的治疗方案，改善预后。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年3月—2018年3月收治的肝硬化EV患者130例，根据随机数字表法分成内镜组(n=65)、TIPS组(n=65)。内镜组男36例，女29例，年龄26～72岁，平均(49.28±14.81)岁；肝硬化病因：乙型肝炎40例，酒精性8例，丙型肝炎17例；Child-Pugh分级：A级16例，B级49例；EV程度：中度34例，重度31例；腹水：有，24例，无，41例。TIPS组男38例，女27例，年龄25～74岁，平均(49.79±13.24)岁；肝硬化病因：乙型肝炎42例，酒精性7例，丙型肝炎16例；Child-Pugh分级：A级17例，B级48例；EV程度：中度37例，重度28例；腹水：有，26例，无，39例。研究方案获伦理委员会批准，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准 (1)参考相关诊断标准[3]评估病情，经食管钡餐造影、内镜检查等证实；(2)既往有上消化道出血史；(3)无凝血功能障碍；(4)知情同意。

(二)排除标准 (1)既往无消化道手术史；(2)合并冠心病、高血压等基础疾病；(3)心、肺等器官严重损害；(4)术前肝性脑病未能纠正；(5)门静脉海绵样变性。

三、方法

内镜组：行内镜套扎术+普萘洛尔治疗。术前常规控制门静脉压，内镜套扎术每2周1次，直至EV彻底消失。术前6 h禁水、禁食，实施局部麻醉，首先行常规内镜检查，明确EV程度、出血原因及具体部位，分析是否形成静脉血栓。待探查完毕后，将套扎器安装于内镜上插入达胃腔，缓慢退镜。首先结扎有静脉血栓形成的曲张静脉远端，然后采用螺旋式法结扎近端，各曲张静脉均套扎5个点左右，距离约为2～3 cm。若存在活动性出血，则先经生理盐水对局部进行冲洗，利用橡皮筋对责任静脉近端进行套扎。术后行抗感染治疗，于进食当日给予普萘洛尔(临汾健民制药厂，国药准字H14021523)治疗，以10 mg作为起始剂量，3次/d，按照心率变化调整剂量，最大剂量不能大于每日160 mg。

TIPS组：行TIPS术+普萘洛尔治疗。术前准备与内镜组相同，选取仰卧位，实施局部麻醉，于右侧股动脉进行穿刺，将4 F导鞘、导丝、导管插入，选取肠系膜上动脉行门脉造影，待显影后对门脉主干血管、分支血管分布状态进行分析，根据增强CT影像明确穿刺方案。经seldinger技术对右颈总静脉行穿刺，将穿刺管针送入，达下腔静脉。利用穿刺针对门脉分支予以穿刺，并使导丝、导管达门静脉，对门脉压力进行测定。将球囊导管送入，对肝内穿刺分流道予以扩张。行脾静脉造影，找到曲张静脉，经明胶海绵栓塞，再次造影，观察栓塞效果。取金属裸支架(内径10 mm)1枚、覆膜支架1枚，置入肝实质分流道，行门脉造影，观察支架位置是否合理，分析分流道是否通畅，并测定门脉压力。术后平卧24 h，给予抗凝、保肝、止血等处理。于进食当日给予普萘洛尔治疗，给药方式与内镜组相同。

四、观察指标

两组均于治疗后3、6、12个月入院复查，分析疗效。(1)肝功能：分别在治疗前及治疗后3、6、12个月采集肘静脉血2 mL，离心20 min(1 500 r/min)，分离血清，经全自动生化分析仪测定血清白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、AST、ALT水平。(2)门静脉压力：利用彩色多普勒超声测定治疗前及治疗3、6、12个月的门静脉压力。(3)预后分析：记录肝性脑病、再出血发生率及死亡率。再出血[3]：术后再次出现出血征象，具体如下：①临床症状包括黑便、便血、呕血等；②在未输血状态下，血红蛋白降低超过30 g/L；③每分钟心率增加超过20次，收缩压下降超过20 mmHg。肝性脑病[4]：①实验室检查提示血氨增高；②脑电图检查提示大脑细胞电活动节律减缓；③经头部MRI、CT提示脑水肿；④心理智能测验提示患者反应迟钝。

五、统计学方法

结 果

一、两组治疗前、后肝功能比较

两组治疗前血清各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后3、6、12个月的血清TBil、AST、ALT低于治疗前，血清Alb高于治疗前(F=12.646、9.769、11.427、13.912，P<0.05)，但组间各时点比较无统计学意义(F=3.728、2.975、3.634、3.823，P>0.05)。见表1。

表1 组治疗前、后肝功能比较(±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05

二、两组治疗前、后门静脉压力比较

内镜组治疗前及治疗后3、6、12个月的门静脉压力分别为30.81±4.37、16.83±4.79、16.92±3.86、(16.59±4.28)mmHg。TIPS组分别为30.73±3.95、16.71±4.25、15.93±3.52、(15.51±3.27)mmHg。两组治疗前门静脉压力比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后3、6、12个月的门静脉压力低于治疗前(P<0.05)，组间各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。

三、两组肝性脑病、再出血率比较

内镜组肝性脑病发生率为6.15%(4/65)，低于TIPS组的20.00%(13/65)(P<0.05)。内镜组再出血发生率为21.54%(14/65)，高于TIPS组的7.69%(5/65)(P<0.05)。

四、两组死亡率比较

内镜组有4例(6.15%)死亡，死亡原因为腹膜炎1例(25.00%)，曲张静脉出血2例(50.00%)，败血症1例(25.00%)。TIPS组有5例(7.69%)死亡，肝功能衰竭2例(40.00%)，曲张静脉出血2例(40.00%)，败血症1例(20.00%)。两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

EV在肝硬化患者中较常见。研究表明肝硬化患者EV占比约为30%～70%[5]。EV破裂出血是影响患者预后的重要因素，死亡率约20%～50%，在未经治疗的情况下，幸存者1年内再出血率高达70%[6]。本研究针对肝硬化EV患者制定了两种治疗方案，结果提示非选择性β受体阻滞剂联合内镜手术与TIPS术均能取得较理想的效果，可显著改善患者术后肝功能，并下调门静脉压力。内镜套扎术主要通过对黏膜下层曲张静脉进行结扎，将局部血流途径阻断，预防血栓形成，促进黏膜坏死，从而达到预防出血或止血的目的。有研究认为单纯行内镜套扎术，仅能对黏膜下层及黏膜处曲张静脉进行结扎，再出血可能性高[7]。非选择性β受体阻滞剂的应用则能使内脏循环减少，下调心排出量，降低门脉压，在一定程度上缓解患者病情。TIPS术是一种重要的微创介入治疗法，它能经皮穿刺颈静脉，通过引入特殊器材，在门静脉、肝静脉间建人工分流通道，从而实现分流，缓解门脉压力，该术式具有分流、断流双重作用，且操作简单、安全性高[8]。在TIPS术基础上利用非选择性β受体阻滞剂进行辅助治疗，能进一步达到止血、预防出血的目的。因此，本研究的两种方案均能取得较好的效果。

通过观察两组预后情况，提示两种手术方案均存在缺陷，其中内镜手术后再出血率较高，而TIPS术后肝性脑病发生率较高。研究表明，肝性脑病发生主要与血流动力学紊乱密切相关，具体机制尚未完全明确[9]。有学者证实TIPS术后肝性脑病发生率约5%～35%，大部分为轻度症状，经乳果糖、低蛋白饮食等常规处理后，症状显著好转，而约3%～7%的患者治疗无效[10]。笔者分析TIPS术后肝性脑病发生率较高的原因可能在于术中操作时，肠系膜上静脉血流(含有丰富血氨)进入静脉，并达肝右叶，而脾静脉血流达肝左叶，此时，肝脏无法发挥对血氨的解毒作用，导致其参与体循环，引起肝性脑病。本研究提示内镜套扎术再出血率较高，原因可能在于患者需反复进行内镜套扎术，容易导致溃疡形成，增加再出血风险。通过分析两组12个月内的死亡率，表明两种方案对中期死亡率的影响无显著差异。

综上，非选择性β受体阻滞剂联合内镜手术与TIPS术均能改善肝硬化EV患者的肝功能，疗效指标无差异，但两种方案均有不足，如内镜手术后再出血率较高，TIPS术后肝性脑病发生率较高，因此，在临床治疗中，要综合考虑上述因素选择治疗方案。本研究也有局限性，如仅观察治疗后12个月内的疗效，观察时间较短，未来将延长观察时间，分析两种方案的远期疗效。