金元医家郁火理论汇通❋

殷 鸣，金 钊，张 琦

(成都中医药大学，成都 610075)

“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。[1]”金元时期是中医学发展的重要阶段，产生了寒凉、攻邪、补土、滋阴四大门派。在同一时期，医家们面临的临床常见病特点应有共性，为何会提出寒凉与温补、攻邪与补土这样截然对立的观点？精研古籍可发现，郁火是金元四大家共同关注的话题，他们分别从不同角度揭示郁火的原理并完善其治法。郁火作为常见病机，贯穿于伤寒、内伤杂病、温病等诸多疾病之中，是中医病机学的重要组成部分，意义深远。但《黄帝内经》述之不详，汉、唐医书多有方无论，郁火理论埋没已久，直到金元时期医家们才对郁火做出系统研究，并对后世产生重大影响。汇通金元医家郁火理论，对现今临床仍有启示意义。

1 郁火考释

郁火即气机郁滞不通所致之火。《医碥》曰：“郁者，滞而不通之义，百病皆生于郁。[2]113”“郁火”一词可追溯至《素问·六元正纪大论篇》，指火运被过旺的水运所郁遏，进而对人体产生影响[3]。“火郁之发……民病少气，疮疡痈肿，胁腹胸背，面首四支填愤，肿胀，疡痒，呕逆，疭骨痛，节乃有动，注下温疟”。《黄帝内经》已提出“火郁发之”的治法，但语焉不详，气因何而郁，气郁为何会化火，如何发越郁火，这些问题悬而未解。《伤寒论》曰：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”虽没有明确提及郁火，但已提出“阳气怫郁”是伤寒的重要病机。《伤寒论》受限于方证对应的条文模式，未能进一步阐发郁火，后世医家则以郁火注解伤寒。如赵献可所言：“凡冬时伤寒者，亦是郁火证，若其人无火，则为直中矣。[4]27”寒邪郁闭于太阳经，经气不畅故发热，热势深入则内传阳明、少阳，若无郁火则当属寒邪直入三阴的“中寒”。在此基础上，医家们将“火郁发之”的“发”作“发汗”解，“发之，汗之也”[4]28。李时珍曰：“麻黄汤实为发散肺经火郁之药也。[5]”在《黄帝内经》中郁火治法不确切，在《伤寒论》中郁火界限过窄，为后世医家留下了广阔的发挥空间。在此局面下，金元医家对郁火理论做出了系统研究，首先明确了郁火的普遍性，进而分门别类地阐发郁火形成的原因，对应提出各自的治法与方药。此后，医家们才真正重视郁火，乃至何梦瑶提出：“郁未有不为火者也，火未有不由郁者也”[2]115，“火郁发之”的临床价值凸显。张景岳曰：“解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓其发，非独止于汗也。[6]”郁火理论可谓是金元医家对中医学术体系的重要贡献之一。

2 金元医家对郁火理论的发展

2.1 玄府不通之郁火

刘完素借“玄府”以革新郁火理论，在《素问·水热穴论篇》中玄府原指汗孔，刘完素拓展此意，认为玄府“无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙。至于世之万物……乃气之出入升降之道路门户也”[7]102。玄府作为门户，天地万物莫不有之，有形之气液从此出入，无形之神机亦从此出入，出入之间虚灵不寐，绵绵不绝。“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。一旦玄府闭阻，人与天地不能沟通，气液郁遏则化火化痰，神机郁遏则六根不用。“目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味”，营卫血脉郁遏则“筋痿骨痹，爪退齿腐，毛发堕落，皮肤不仁”[7]102。“天以常火，人以常动，动则属阳”[7]119，升降出入本是阳气运转的表现形式，有所停滞则热气怫郁。气液运行与邪热怫郁相互转化，玄府闭塞是其转化的条件。玄府学说是刘完素解读火热病机的理论基础，也是用药偏于辛凉的依据。

刘完素认为玄府无处不在、无物不有，似乎有泛滥、模糊之嫌，其意义究竟何在？玄府理论解释了郁火产生的机理，更强调郁火的普遍性及病位的复杂性。在刘完素之前，医家们所熟知的郁火仅限于外感伤寒领域，刘完素将玄府的概念从汗孔扩展开来，使郁火的普遍性得以体现，阻滞玄府邪气的不止于风寒，六淫皆可闭郁进而化火；玄府郁闭之处不限于表皮汗孔，七情内伤皆可闭塞脏腑间玄府；上之五官玄府不通，可见耳聋、目昏、鼻塞、口疮等病症；下之二窍玄府不通，可见便秘、尿少、淋浊等病症。内外上下凡有气机流行之处即是玄府，气液宣通不畅即生郁火。刘完素以广义之玄府论证郁火的普遍性与治疗上的特殊性，进而提出辛凉通玄的治法，可谓别开生面。

2.2 痰瘀阻滞之郁火

金元医家张子和私淑刘完素，与河间学派一脉相承。刘完素虽已论述玄府的广泛性，但更强调外感六淫致郁，所谓“六气皆从火化”。张子和则重视内在痰瘀等病理产物闭塞之郁火。“君子贵流不贵滞，贵平不贵强”[8]57。生理状态下气血宜流通不息，病理状态下痰瘀往往阻滞气血运行，因此张子和以“攻邪”闻名，邪祛则郁解，郁解火自息。朱丹溪认为气、血、食、痰、湿、火皆可郁滞，也是受张子和的影响。因唐宋以后物质条件发展，人们食肉、饮酒量增加，嗜好浓厚之味，壅滞胃肠、攻邪法的运用空间较大，涌吐痰涎的瓜蒂、藜芦，泻下逐饮的甘遂、牵牛，破血消积的三棱、莪术等都是张子和的常用药。张子和更指出治疗发热疾病时，非独辛温之药能发汗，有时凉药亦能致汗，涌吐、攻下后热象也往往会随汗而解。“世俗止知惟温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也”[8]46，其原因正是开解郁火，辛温剂针对风寒之郁，涌吐、攻下针对痰积之郁，治热须解郁，解郁当求因，汗出是气机恢复正常的表现而不是固定的治法。张子和在刘完素的基础上对郁火产生的原因做出深入挖掘，对其治法更有了进一步发挥。

2.3 气虚不运之郁火

易水学派擅补，河间学派擅攻，二者之间有争论但亦有相通之处。易水学派同样关注郁火，并补充了河间学派所忽视的因虚致郁病证。李东垣首创“阴火”理论，这一概念素有争议。李东垣原著中就有脾胃湿热、相火、冲脉之火、心火多种解释，可见阴火不处于单一病位，不只有单一属性，不能以静态、局限的眼光看待[9]。如果能动态看待气郁化火的过程，脾胃湿热、相火、冲脉之火、心火都是郁火的表现形式，但此“郁”不同于《伤寒论》之寒郁和河间学说中的玄府之郁，故又开创“阴火”新说。李东垣理论是从内外伤之辨展开，阴火概念也是为与伤寒相鉴别。在金代汴京受围时城中粮草不足，城中百姓多出现恶寒、发热、头痛、气喘、烦渴等症状，与伤寒表现类似，时医按伤寒治之多死，李东垣认为这属于内伤范畴，“百万人岂俱感风寒外伤者耶”[10]？外感为阳，内伤为阴，因此将内伤发热称为阴火。伤寒发热是风寒郁表所致，而脾胃内伤、运化失司也会产生郁滞。汴京大疫时百姓饥饱不均、脾胃不足以磨食，易生湿热；脾胃又为升降之枢，湿邪下趋则相火受郁，相火郁久后从冲脉寻找出路，冲脉“起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散”，冲脉上攻之火又资助心火，因此湿热、相火、冲脉之火、心火都是内伤致郁的结果。水谷不得资助心营肺卫，营卫虚故恶风寒，冲脉之火上逆而生头痛、气喘、烦渴，与伤寒似是而实非。伤寒与阴火都有阳气受郁这一病理环节，但一者为外感之郁，郁滞在表；一者为内伤之郁，郁滞在里，一为邪实之郁，一为气虚之郁[11]。阴火是气虚致郁，传统观点仅认为邪实能郁，“气有余便是火”，正气已不足何来郁滞？但气虚能造成多种结果，不应忽视病位病机的复杂性。脾胃气虚之下，中焦产生湿热，下焦相火受郁，湿热、相火都是相对有余的邪实，但这些邪实只是标象，唯有解决气虚的关键矛盾郁火才能消除。李东垣治疗阴火开创补中益气、升阳散火两大法则，分别针对机体气虚、郁滞两种状态。李东垣从脾胃内伤的角度，补充了刘完素之未备，丰富了郁火的病机和治法体系。

2.4 相火失常之郁火

朱丹溪作为金元四大家的最后一家，继承了前人邪气致郁、气虚致郁的思想，并以“相火失常”做出总结。朱丹溪将人身精微物质流通的原动力称为相火，“天非此火，不能生物；人非此火，不能有生”。朱丹溪论阴阳水火，常常是以动静的特性而言，“凡动皆属火”“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也”[12]25。人的生命必定是动多而静少，火有二而水唯一，阳有余而阴不足，若引入玄府概念则玄府宜畅通而不宜停滞，相火理论进一步佐证了玄府学说。玄府以部位立论，相火以动力立说，可谓相辅相成。

朱丹溪曰：“气有余便是火。[12]98”人身正气流转，本无“有余”可言，唯有阻遏在某一局部才显得相对有余。妄动之相火不循常道，郁滞于一处成为病理之郁火。相火的概念兼具生理与病理两种情况，意在区分火之“常”与“妄”，安于其位、维持生命活动运行不息的是相火，煎熬五脏、破坏生命活动的往往也是相火，这是相火不安其位的结果。太极“未发谓之中”，朱丹溪强调的是相火“发而皆中节”，以“谓之和”，火的运行需循常道，不宜妄动，致中和，万物育。在“常”与“妄”之间，外感与内伤、邪实与正虚都是转化条件，因此朱丹溪在治疗郁火时，广采补气之补中益气汤、化痰之二陈汤、和血之四物汤，郁火理论与治法至此已相对完善。

3 郁火治法与风药应用

金元医家对郁火的深度、广度做出发挥，“火郁发之”的治法也得到重新解读，而不局限于发汗之一端，“发”当作疏散气机解，用药当以风药为主。风药一词来自于易水学派张元素，他将具有“升生之性”的药物称为风药，这类药最擅调理气机，开解郁火。根据金元四大医家常用药的数据挖掘，防风、川芎、柴胡等是四大医家共同的常用药[13]，这些药物正是风药的代表。金元医家同用风药，不同处在寒热、补泻的配伍上，刘完素以风药配伍石膏、大黄等寒凉药，李东垣以风药配伍人参、黄芪等补气药，根据郁火的由来与去路各有不同。因气机郁滞从六淫、情志、痰瘀、气虚等而来并向火热转化，用药须综合考虑因、中间过程、果三个方面，而风药针对郁滞状态，是治疗郁火的必用之药，然针对郁滞之因，尚需与攻邪或补气药配伍；针对郁热之果，需与清热药配伍，配伍后形成了补气升阳、辛凉透散等著名治法，前者以补中益气汤、升阳散火汤最为闻名，后者以防风通圣散最为代表，这些方剂在临床各科中运用广泛。

辛凉透散法在一定程度上为温病学的建立奠定了基础。在金元时期，辛凉指的是辛味之风药与寒凉药的配伍[14]，这种治法是对辛温发汗法的革新。因玄府不限于汗孔，解郁之法也不止于辛温发汗，刘完素治疗火热证首倡辛凉，不提倡直接套用张仲景的麻黄汤、桂枝汤，这些方剂对当时人来说辛温太过，虽能冲开怫郁的气机，但同时重增其热，因此主张用辛凉的防风通圣散、益元散或辛平的葱豉汤等。“盖辛热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已”[7]92。辛以通玄，凉以清热，辛温和寒凉的比例是根据病机确立的，目的是疏散不助热，清热不冰伏。后世温病的热象远大于伤寒，辛温药不再适用，同时温邪亦会闭郁表气，亦需较为平和的风药以透散，辛凉法为温病学派所采用。随着本草学的发展，温病学派发现一些既能透散、其性又凉的药物，如蝉蜕、僵蚕、银花、连翘等，辛凉药再次革新了辛凉配伍的用法，形成了升降散、银翘散等名方，在温病的治疗中取得重大进展，风药的范围也随之扩大。可见，郁火贯穿于伤寒、杂病、温病之中，杂病之辛凉方可启示温病治法，温病之辛凉方也可治疗其他郁火证，因此“风药”不能等同于“解表药”，解表只是其功效的一部分，“解表药”之名是伤寒学说之下的产物，郁火理论赋予了风药更广的内涵，风药在外感、内伤中运用广泛，其背后正体现了郁火的普遍性。

4 结语

金元医家已构建较为完善的郁火理论体系，而现代中医教材论述火热病证时，往往将火分为实火与虚火，一定程度上忽视了郁火。朱丹溪已明确提出，火应分为实火、虚火、郁火3种，郁火中虽然存在虚实，但其关键矛盾在于气机郁滞，因此症状表现、治法都与单纯的实火、虚火大不相同。实火表现为舌红苔黄，脉数有力；虚火表现为舌干红少苔，脉细数；郁火的表现则较为复杂，或症状似热，舌脉无热，或舌脉虽有热象但不典型，舌边郁红，脉数而不甚有力。在治疗上，郁火更不可混作单纯的实火、虚火论治，实火宜清热，虚火宜养阴，郁火宜调气，调气以风药为主，又须考虑气郁之因，或开宣毛窍，或化痰逐瘀，或补气以通。治疗郁火往往也需针对热象之标，李东垣亦用朱砂安神丸清心火，知母、黄柏清相火，但清热比例须小于调气开郁的比例。清热、滋阴药作用趋势向下、向内，有加重气郁的可能，因此作为寒凉派祖师，刘完素运用温热药的频率甚至高于寒凉药[15]。作为滋阴派祖师，朱丹溪运用化痰药的频率高于滋阴药[16]，这正是因为他们对火的郁滞状态有深刻认识。若只识得火不识火之郁，不求郁之因，唯以清热、滋阴治法治疗郁火，或无效或一时暂折其热象之标，于关键病机难免枘凿不入。金元郁火理论、方药在临床各科中运用广泛，在中医学术发展中发挥了承前启后的作用，为温病治法的形成奠定了基础，值得今人继承与发扬。