李佩文教授治疗老年肿瘤用药经验

李海霞， 李佩文， 齐原

1.北京三溪堂中医肿瘤研究中心，北京 100023；2.北京中日友好医院中西医结合肿瘤内科，北京 100029

老年人群是肿瘤的高发群体，由于老年人脏器功能渐趋退化，其发病特点、治疗效果等方面均与其他年龄段肿瘤患者有着明显的区别，如病情进展相对缓慢，对治疗耐受性降低，并发症较多等。中医药治疗老年肿瘤具有重要的作用，尤其是在改善症状，提高生存质量上，具有独特的优势。李佩文教授为中日友好医院中西医结合肿瘤临床首席专家，全国中医师带徒指导教师。李佩文教授从医五十余年，在中西医结合防治肿瘤工作方面积累了丰富的经验。笔者师从李佩文教授，受益匪浅，本文就李佩文教授治疗老年肿瘤的用药经验进行分析。

1 用药经验

李佩文教授认为，老年肿瘤和年老体衰，营卫气血不足，脏腑功能衰退，经络失养等有关。由于老年人机体脏腑阴阳气血失调，外来致病因素与机体内部所产生的病理因素如痰、湿、瘀等相搏结，积聚成瘤。年高之人，元气衰败，阴阳气血亏虚，是形成肿瘤的基础；而七情失调，饮食不节等因素长期影响，导致脏腑阴阳失调，产生痰结、湿聚、气阻、血瘀、郁热等病理因素，为肿瘤的生长创造了条件[1]。而随着肿瘤的进展，正气更加亏虚，正虚邪实夹杂，病情复杂，攻补两难。故治疗老年肿瘤，应以扶正祛邪、辨证施治为基本原则，并根据老年人的身体特点，采用合适的方药。

1.1 先天后天兼顾，注重健脾补肾

肿瘤患者以年迈者居多，年迈者体质偏虚，恶性肿瘤又属于慢性消耗性疾病，古人有“久病必虚”之说，加之手术、放疗、化疗等肿瘤治疗手段的影响，目前多用的靶向药物也多有一定的毒副反应，使病人虚上加虚。经观察高龄者的气阴两虚及脾肾两虚者为多，脾肾为先后天之本，故李佩文教授在软坚散结、活血化瘀应用的同时，格外关注顾护脾肾。

脾为后天之本，主统血，为气血生化之源。《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”[2]；脾与胃相表里，“得胃气则生，失胃气则亡”，肿瘤治疗的放化疗常大伤胃气而引起乏力、厌食、恶心、呕吐等副反应，大伤气血生化之源。正如《灵枢·本神》亦云：“脾虚则四肢不用，五脏不安”[3]。可见脾胃一伤，诸症蜂起。金·李东垣《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[4]元气是健康之本，元气源于先天精气，依靠后天胃气的滋养；脾胃乃“气血阴阳之根蒂”，是元气之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。

肾为先天之本，元气之根，肾藏精，主骨生髓主纳气。明·张介宾《景岳全书求本论》称：“脾为后天之本，肾为五脏之化源”。《医宗必读》曰：“脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治”。肾藏先天之精内蕴元阴元阳，脾主运化为气血生化之源，与肾将水谷精微化为气血津液。正如清·傅山《傅青主女科》曰：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，清·程文囿《医述·虚劳》亦云：“肾气虚者，脾气必弱；脾气弱者，肾气必虚”，可见脾肾关系十分密切，不可分割。结合老年肿瘤患者的病因病机特点，健脾补肾具有重要的意义。

在兼顾先天及后天的用药中，有诸多健脾补肾的方剂，在辨证论治的基础上，可灵活运用以达到以后天补先天的目的，《素问·阴阳应象大论》针对形神不足之虚损提出“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，提示以后天之气味充养形神，养血填精，关注气血生化之源的重要性。例如：肿瘤患者在化疗中多见有厌食、纳呆、乏力、腹胀、完谷不化、大便稀溏、腰膝酸软等脾肾亏虚表现，可用香砂六君子汤加干姜、菟丝子等。久病体衰，火不生土，出现骨不生髓，血象下降等表现，可酌用右归丸加干姜等；晚期肿瘤患者常伴有骨转移现象，表现为畏寒、乏力、少气懒言、肢冷骨痛等症，可酌用温补脾肾的四神丸。

1.2 兼顾合并病

年迈之人在世日久，受毒邪侵害及不良生活方式的影响多于年轻人。年迈者合并症多，除常见的脑萎缩、骨关节病外，多合并有1 ～3 种心脑血管疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病，这些患者多是多种药物同时应用，这就难免与肿瘤科用药发生矛盾，如西医防治血栓药物常用阿司匹林，中医肿瘤科又常用活血化瘀药如三棱、莪术、桃仁、红花等，容易引起出血。故用药须避免重复过度，细心谨慎，以免加重病情。再如晚期肿瘤腹水兼有高血压的患者，西医治疗常采取利尿剂，但容易造成水电解质紊乱，这种情况又来中医肿瘤科就诊，很有可能又给用峻下利水之药如大戟、芫花、甘遂等，会加重低钠等体液成分的紊乱。诊疗时当先详察病史及用药，取平和之品，如常采用土茯苓、石苇加桂枝温阳利水，并嘱咐患者及时复查水电解质情况。

1.3 慎用苦寒有毒之品

老年肿瘤病人体质多虚弱，常见消瘦、乏力之象，中医治疗当秉承扶正祛邪的治疗原则，除扶助正气外，多用软坚散结、活血化瘀之品。随着现代药理学发展，多种中药被发现具有抗肿瘤的作用，其中不乏苦寒、有毒之品，有清热解毒作用，如：山豆根、红豆杉、龙葵、七叶一枝花等，这些药物体外实验提示有抑制癌细胞的功能，但对于年迈体弱之人若用之不当，常引起乏力不适。故运用此类药物时，须注意如下几点：一是以中医辨证论治为指导，顾全整体，剂量不适宜过多过大，正如《素问·五常政大论》中称：“大毒治病十去其六……无使过之伤其正也”。二是以中医理论为基础多探讨中医的传统软坚散结药，如：鳖甲、龟板、海藻、昆布等。三是学习古人在利用有毒之品的同时加入解毒利湿之品，如：甘草、绿豆等。例如：消肿溃坚的仙方活命饮，以及清热解毒的四妙勇安汤，散寒通络的阳和汤中都会有甘草，肿瘤科常用的鳖甲煎丸会有虻虫、蜣螂虫、鼠妇等多种有毒之品，但同时应用有瞿麦、石苇利水祛湿之品，有利于毒性的排出，又如软坚散结消痰的茯苓丸，以有毒性的半夏为君，又以健脾渗湿的茯苓为臣，以免毒性药在体内蓄积。

2 病例举隅

2.1 病例1

龚某，女，83 岁，北京人。2001 年2 月23 日初诊。患者2001年1月因“腰痛、消瘦2个月”于北京大学肿瘤医院就诊，行CT 提示：右肾不规则肿物大小8.5 cm × 3.5 cm，侵犯肾上腺，伴有第三、第五腰椎破坏；肿瘤标记物CEA 30 ng/ml。临床诊断考虑为肾癌骨转移（透明细胞癌可能性大），因高龄等因素未取病理，建议腰痛处放疗。症见：腰痛，下肢不适，纳眠可，二便调。舌淡红黯苔薄白，脉细尺沉。中医诊断：肾积，肾虚血瘀；西医诊断：肾肿物伴腰椎破坏（肾癌骨转移可能）。治以滋补肝肾、活络散结为法，处方：熟地黄10 g，山药20 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，丹皮10 g，土茯苓40 g，狗脊15 g，木瓜15 g，牛膝15 g，羌活10 g，独活10 g，三七10 g，鸡血藤15 g，泽兰10 g，苏木10 g，生薏苡仁30 g，半边莲15 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚两次温服。

2001年4月二诊：患者期间配合放疗后腰部疼痛得缓，现尿频、下肢稍肿，舌淡红黯薄白苔，脉沉细。治以补肾利湿、活络散结为法，处方：猪苓10 g，土茯苓20 g，牛膝15 g，瞿麦10 g，赤芍10 g，白芍30 g，炙甘草5 g，桑螵蛸20 g，沙苑子15 g，覆盆子15 g，升麻10 g，川楝子10 g，徐长卿10 g，刘寄奴10 g，黄柏10 g，桑椹15 g，桑寄生10 g，半边莲10 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚两次温服。药后疼痛、尿频、下肢水肿明显改善，患者后定期门诊调方，随访半年，病情稳定。

按语：肿瘤患者特别是肾癌常有骨转移，约有50%发生腰痛，患者原发灶在肾，后出现骨转移，因年迈，疼痛严重，建议做局部放射治疗，放射治疗是放射线对肿瘤的杀灭作用，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善患者生存质量的目的，放疗属于中医的“热毒”，在放疗期间，防止热毒伤阴。肾主骨，一方面患者的原发病灶在肾，另一方面患者有骨转移，故用药当兼顾补肾，随证加入滋阴补肾之品。故首诊以六味地黄丸加减，方中熟地黄以滋阴补肾、填精补髓，山茱萸滋肝益肾、固精敛汗，丹皮以清热凉血、活血化瘀，以土茯苓易茯苓，增加祛湿解毒之功，狗脊补肾舒筋，木瓜祛湿活络，牛膝补肾活血，羌活、独活祛风除湿，三七、鸡血藤、泽兰、苏木活血化瘀，生薏苡仁健脾除湿，半边莲清热解毒。二诊时患者放疗后腰部疼痛得缓，无明显因放疗引起的津液受损症状，表明中医药治疗配合放射治疗具有增效减毒的作用[5]。患者出现主要为尿频及下肢水肿，治以补肾利湿、活络散结为法，方中猪苓、瞿麦、土茯苓利湿行水，牛膝补肾活血兼以引药下行，赤芍、徐长卿、刘寄奴活血化瘀，白芍柔肝缓急，桑螵蛸、沙苑子、覆盆子固肾缩泉，桑寄生、桑椹子补益肝肾，黄柏、半边莲清热解毒，升麻升阳解毒，川楝子疏肝止痛，炙甘草调和诸药。诸药合用，攻补兼施，行涩同用，收到较好疗效。

2.2 病例2

徐某，女，87岁，北京人，2018年8月1日初诊。患者2018 年5 月因腹部不适在中日友好医院就诊，5月31日PET-CT提示：胃窦局部增厚，葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变，伴腹腔内多发淋巴结转移。6 月6 日胃镜示：胃窦小弯见隆起型肿物，表面粗糙糜烂；病理示：（胃窦）倾向低分化腺癌。多处淋巴结转移。于2018年6月15日、7月17 日行白蛋白紫杉醇+五氟尿嘧啶一线方案化疗2周期，化疗后复查肿瘤标记物AFP 17.89 ng/ml。

症见：口腔溃疡、饮食可，二便调。舌暗红苔薄黄，脉弦细。中医诊断：胃积，胃热津亏证；西医诊断：胃低分化腺癌腹腔淋巴结转移化疗后（T4aNXM0，Ⅲb期）。治以健脾滋阴、解毒祛瘀为法，处方：玄参20 g，麦冬15 g，生地黄20 g，党参30 g，人参叶12 g，赤芍10 g，鸡内金10 g，焦三仙10 g，佛手10 g，八月札25 g，藤梨根10 g，野菊花10 g，玫瑰花10 g。14 剂，水煎服，日1剂，早晚两次温服。

2018 年8 月29 日诊：2018 年8 月20 日改行奥沙利铂+替吉奥二线方案化疗，现口腔溃疡已愈，近日出现荨麻疹，纳眠可，小便调，大便偶溏。舌暗红苔薄黄，脉弦紧，治以清肺凉血、固涩祛湿为法，处方：荆芥20 g，山栀10 g，苦参10 g，牛蒡子15 g，土茯苓30 g，白鲜皮20 g，地肤子10 g，莲子肉30 g，旋覆花10 g，野菊花10 g，知母10 g，丹参10 g，石榴皮30 g，芡实30 g，炒白术30 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚两次温服。

2018 年9 月19 日诊：现为第四次化疗刚结束，口腔溃疡及腹泻身痒均好转，近日复查AFP 10.41 ng/ml，余无特殊不适，舌淡紫苔黄腻，脉弦细，治以健脾利湿、活络散结为法，处方：党参20 g，生黄芪15 g，人参叶12 g，山茱萸15 g，土茯苓20 g，地肤子15 g，白鲜皮10 g，鸡内金10 g，焦三仙10 g，佛手10 g，藤梨根15 g，炙鳖甲15 g，炙龟甲15 g，牛膝10 g，黄柏10 g，苍术20 g，生薏苡仁30 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚两次温服。患者自述诸症得缓，继续化疗，顺利完成6周期化疗，后以替吉奥口服维持治疗，每月前来就诊调整方药。随访至2020 年3 月，患者还按时服用中药，情况稳定。

按语：高龄患者基础病较多，治疗中应顾全整体，首诊患者因化疗期间出现热毒反应如口腔溃疡，治疗当中以增液汤来养阴润燥，防止津液亏损。方中生地黄滋阴凉血，以增加清热解毒功能，防止热入营血的发生，达到养阴益肾的作用，经研究证明生地具有降血压、降血糖、增强免疫功能等作用[6]。玄参、麦冬配合生地黄以增加滋阴之力，复加党参益气扶正，人参叶益气生津，赤芍活血化瘀，鸡内金、焦三仙消食健脾，佛手、八月札、玫瑰花行气通滞，藤梨根、野菊花清热解毒。二诊时患者出现荨麻疹，因肺主皮毛，故治以清肺凉血，兼固涩祛湿，方中荆芥宣肺祛风，牛蒡子清热疏风，白鲜皮、地肤子祛风止痒，山栀、苦参、野菊花、知母清热解毒，土茯苓祛湿解毒，炒白术、芡实健脾祛湿，莲子肉、石榴皮固涩止泄，旋覆花降气化痰，丹参活血祛瘀。三诊时患者症状均有好转，仍在化疗中，治疗以补中益气为主，党参、生黄芪补中益气，人参叶益气养阴，山茱萸、炙鳖甲、炙龟甲补益肝肾，土茯苓祛湿解毒，地肤子、白鲜皮祛风止痒，鸡内金、焦三仙、佛手健运脾胃，藤梨根清热解毒，牛膝活血化瘀，黄柏清热燥湿，苍术、生薏苡仁健脾祛湿。值得一提的是，藤梨根有清热解毒作用，是胃癌常用的抗癌中草药，但该药苦寒，用量不宜过大，宜随证配伍健脾、温补之剂等以缓和药性，如生薏苡仁、干姜等。

3 总结

老年肿瘤的发展相对缓慢，故对晚期阶段的攻击性治疗要权衡利弊，更要关注患者的生活质量。老年人用药与年轻人有诸多不同，如胃液分泌减少，胃排空时间延长，生物利用度下降，肾小球的过滤明显迟缓，故药物毒性也会变大[7]。用药中慎用有毒之品，不可冒然大剂量使用以毒攻毒药物，造成加重胃肠负担、肝肾功能损害等弊端[8]。关注现代医学的相关检查，关注老年人肿瘤的病理学特点，并谨慎采取消瘤措施，例如：前列腺癌发生率较高，老年男性要定期检查，及早发现，治疗当时时顾护正气。老年人体检时经常发现小结节，如肺内、子宫内、甲状腺内、乳腺内等均常有小结节的发生，其良性成分占了很大比例，应以定期复查为主，不到必要时不可冒然采取攻击性治疗，以顾护全身机能，保留元气为主[9]。在老年肿瘤患者的治疗当中以扶正固本药品为主，更易见到疗效，而不像年轻人那样容易“上火”，出现“虚不受补”的现象。