《临证指南医案》治疗噎膈反胃的用药规律及辨治特色

廖彩捷， 周岱翰

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

《临证指南医案》是一部记载清代名医叶天士临床医案的专著，其中为“噎膈反胃”设专篇论述，首次明确指出“脘管窄隘，不能食物”为噎膈[1]。《内经》最早提出“膈证”，宋代首次使用“噎膈”之名，噎膈指饮食梗噎不顺，甚至格拒不入或食入即吐；《金匮要略》最早描述了反胃为“朝食暮吐，暮食朝吐”；若发展至呕吐与小便不通并见，则称为关格。从叶氏医案可以看出噎膈、反胃、关格三者名虽不同，病出一体，病症相通。中医噎膈反胃的症状包括现代医学的食管癌、贲门癌、部分胃癌、胃食管反流病、食道炎、食管憩室、贲门痉挛、慢性胃炎等。现代中医肿瘤学认为食管癌、贲门癌、胃癌归属于“噎膈”、“膈证”、“反胃”或“翻胃”的范畴[2]，此类肿瘤发病率较高，以中老年人多见，当肿瘤晚期出现呕吐同时伴有尿少、尿闭时，则属中医“关格”的范畴，治疗十分棘手。

《临证指南医案·噎膈反胃》一共记录了33 则医案，病人年龄33 ～78 岁，较能集中反映叶天士治疗噎膈反胃的学术思想。关于噎膈反胃的病因，医案中提及最多的是“年高”、“老年”、“久积劳倦”、“积劳久虚”，其次是“悒郁”、“郁怒之伤”、“因渴饮冷”、“酒热郁伤”，由此可知年老体衰、情志郁结、饮食不当是导致本病的主要因素，叶天士认为“阳气结于上，阴液衰于下”是噎膈反胃的基本病机，实证以气结痰聚、瘀血阻滞为主，虚证以中阳不足、阴液亏少为主，主要涉及胃、肝、肺。本文以方药为切入点和整理主线，探析叶天士对噎膈反胃的用药规律及辨治特色，以期为食道、贲门及部分胃肿瘤的临床治疗提供参考。

1 用药探析

《临证指南医案·噎膈反胃》记载了38 个方剂，涉及65 味药，每个方剂4 ～9 味药，中位数6 味。使用频率≥5次的中药从高至低依次是半夏（21 次）、姜汁（19 次）、茯苓（17 次）、川连（12次）、人参（12次）、枳实（9次）、淡干姜（6次）、竹沥（6 次）、杏仁（6 次）、郁金（5 次）、淡豆豉（5次）、桃仁（5 次），此12 味是叶天士治疗噎膈反胃最常用的药材。各案处方的首味药多数是君药或是针对主要病机的主要药物，统计如下：半夏9案、人参8案、川连6案，总占比超六成，可知此三味是叶天士辨治噎膈反胃的核心药物。在《神农本草经》中，半夏为下品，辛平，主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。川连为中品，味苦，寒，主治热气、目痛、眦伤、泣出，肠澼，腹痛下利，妇人阴中肿痛，久服令人不忘。人参为上品，味甘，微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目、开心、益智，久服轻身，延年[3]。上三味药物的性味为辛苦甘，寒温兼有，苦以降之，辛以通之，甘以益润，一定程度上反映了叶氏对噎膈反胃的病机及治法的基本认识。

1.1 半夏 半夏是全篇使用频率最高的药物，配伍最为丰富。当半夏、川连、人参相互配伍时多作为方中主药使用。半夏与川连配伍使用最多（12案），且医案中每逢川连必有半夏，半夏善消痰涎、开胃、止呕，川连善入中焦清胃火。王士雄言：“以黄连之苦寒，降诸逆冲上之火，以半夏之辛开，通格拒搏结之气。”二药相合，辛开苦降，寒温并用，通畅气机，涤热除痰，这一类方所治噎膈反胃多因中上二焦痰湿聚集，热气上冲，痰随气逆，故见呕恶吞酸、痰涎涌逆的情况。半夏配伍人参（9案），大有仿《金匮要略》干姜人参半夏丸、大半夏汤之义，用半夏降冲逆，人参扶胃气，使祛邪不伤正，尤其适合体虚呕逆者。川连、半夏、人参同用亦较常见（6案），例如大半夏汤加黄连姜汁，体现寒温并用、攻补兼施的治则。此外，医案中夏姜配伍亦十分常用，生姜（汁）专功止呕，半夏配伍生姜（汁）（12 案）是本篇的高频药对，有温中化痰、降逆止呕之功，被历代医家视为治呕逆的基本组合；若呕吐痰水、水饮较甚者，再加茯苓。干姜温中土，半夏配伍干姜（5案）重在温中散寒、祛痰化饮，叶天士用其治疗“吐冷腻痰涎”或脘冷痛等中阳不足，水饮内停之证，此证以中阳虚突出，呕逆往往不急剧。值得注意的是，半夏并非通治噎膈反胃之品，消渴不已、津液枯者不可用。

1.2 人参 人参为补虚要药，以其为主药诸方所治病症多属脾胃虚弱、年老久病者，如“形瘦气逆”、“未老形衰”、“老年难以恢复”等，叶氏用人参配茯苓最多（8案），人参大补元气，茯苓渗湿健脾，二药合奏健脾益胃之功；若脾胃阳虚，则以人参配姜；若吐逆津伤者，则以人参配麦冬。《临证指南医案》同时也指出人参须慎用，因噎膈反胃者，多有瘀血、顽痰、逆气阻膈胃气，其已成者，若用消瘀去痰降气之药，或能使其通利，但若此时用人参，虽或一时精气稍旺，却可能使病根加深，病不能愈。

1.3 姜 姜虽然不作为君药，但其使用非常广泛，叶氏对姜的灵活运用反映了其对经方用药的体察细微。《金匮要略》记载：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”、“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻胸中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。”、“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”以上三个方均由姜夏二味所组成，仲景分别采用了三种不同制法的姜：生姜、生姜汁、干姜，其作用有降、散、温的区别。叶天士继承了仲景用姜之妙并加以发挥运用，《临证指南医案·噎膈反胃》使用了姜汁（19 案）、淡干姜（6案）、干姜（3 案）、生姜（1 案），诸方中干姜多为臣，生姜多为佐使。生姜被孙思邈喻为“呕家圣药”，在《伤寒杂病论》中多选用生姜，仅有2 处使用生姜汁，而《临证指南医案·噎膈反胃》中生姜汁的使用远远超过生姜。《金匮要略心典》记载：“生姜用汁，则降逆之力少而散结之力多，乃正治饮气相搏，欲出不出者之良法也。”《高注金匮要略》言：“生姜辛温而性善走，取汁用之，则过嗓即发，是所以温上焦之似喘似呕也”，由此推测叶天士认为生姜汁具有轻灵上行之性，过喉即发，能最大程度发挥出辛散之力，通畅中上二焦气机，十分切合噎膈反胃的病机病位。《神农本草经》将生姜、干姜列为中品，两者同用（6案）重在加强温中止呕之功。干姜配附子（5案）称为“仲景附子配伍法”，是辛热法的代表组合之一，若患者属于老年积劳伤阳之大症，叶氏便将生姜汁、干姜、附子并用以通三焦之阳。干姜配川连（3 案），大苦大寒配合大辛大热，一开一降，大力推动中州气机运行，主治寒热错杂之脾胃嘈杂证。以上用药配伍皆体现了叶天士师古而不泥古，继承了前人理论基础又有个人独特的见解。

2 常见证型及治法

根据医案描述，结合以方测证，叶天士治疗噎膈反胃医案主要包括五个证型。（1）阳结阴亏证，治以通阳开痞、和胃益阴；若阴枯津亏，则治以滋阴清燥。（2）阳虚阴浊凝滞证，治以温中散寒、化痰祛浊。（3）气结痰阻证，治以利气豁痰散结；若夹有瘀血，佐以活血祛瘀。（4）肝郁气逆证，治以疏肝和胃、降气止呕。（5）酒热郁伤导致肺胃气不降，则以苦辛寒开肺降胃治之。叶天士认为阴枯阳结是关键病机，故应慎用辛热法，香燥消涩之药亦不宜久用。

3 辨治特色

通过精读医案及用药分析，叶天士辨治噎膈反胃的特色总结归纳如下：

3.1 善用经方化哉 在选方上，《临证指南医案·噎膈反胃》有5诊仅载方名，其主要出自《伤寒杂病论》：大半夏汤（3次），附子泻心汤（1次），吴萸理中汤（1 次）。在治法方面，当患者“胃中无阳，浊阴腐壅”，叶氏认为应“仿仲景阳明辛热宣通例”。在配伍方面，尤其是半夏、附子、姜的灵活运用多仿仲景之意，例如半夏与附子同用，此配伍最早见于《金匮要略》的附子粳米汤，仲景认为两药相辅相成，可治疗阳虚阴盛、饮阻气逆证，并非绝对配伍禁忌。叶天士在治疗某例老年关格，不食不便，气冲涌涎时，在进退黄连汤的基础上易桂枝换附子配半夏，其用意与附子粳米汤相同，主逐腹中阴寒饮逆也。还有采用“仲景附子配伍法”（附子-干姜）辛热通阳等诸多配伍。程门雪评价叶氏：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化哉。”《临证指南医案·噎膈反胃》多方面体现了叶天士对经方的推崇和灵活化裁。

3.2 以辛开苦降甘润法为主 从高频药物可以看出叶天士十分重视辛开苦降法，《内经》曰：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，后世医家认为辛开苦降法乃斡旋中州气机的不二法门，善利气机以豁痰散结，但苦辛易化燥，一般需要依据具体病症与他法复合而用。《临证指南医案·噎膈反胃》提到患者病情往往在秋季加重，《医学心悟》言：“噎膈，燥症也”，临床常见“交早咽燥”、“消渴不已”、“大便艰涩”、脉涩等燥证表现，主要表现在肺、胃、大肠，叶天士选用麦冬、麻仁、鲜生地、甜水梨、桑叶、石膏、生甘草等甘凉滋润之品以制燥。叶天士认为若津亏气滞，先宜理气后用润剂；若气滞痰凝，应以辛通苦降为主，佐以利痰清膈。总而言之，叶氏对噎膈反胃的总治法可概括为辛开苦降甘润法，其基本内涵是通降温阳、利气豁痰、滋阴清燥，正邪兼顾，切中病机。

3.3 重视药汁的运用 医案中使用了姜汁、鲜生地汁、枳实汁、梨汁、郁金汁、韭白汁等10 余种药汁，可更好地发挥某些天然药性，尤其是甘凉药物鲜汁的应用在一定程度上对温病学派的用药及治法产生了深远的影响。若将自然药汁熬膏服用，能增添其滋补之力，例如医案：“王（五三），老年血气渐衰，必得数日大便通爽，然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯，已少胃气下行之旨，噎症萌矣，病乃操持太过，身中三阳，燔燥烁津所致。故药饵未能全功。议用丹溪法。麦冬汁、鲜生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜苏子汁、松子仁浆，水浸布纸，绞汁滤清，炖自然膏。”此案例以凉润药物为主，通过绞汁炖膏不仅润燥生津，而且滋阴补虚，对以阴枯津亏为主的体虚病人尤为合适，同时提示叶氏“滋阴”或“存阴”的思想一定程度上受朱丹溪滋阴学说的影响。

3.4 重视情志与饮食 情志悒郁是噎膈反胃的重要致病因素之一，叶天士多次嘱咐患者“怡情善调”、“必须身心安逸，方可却病，徒药无益耳”，情志舒畅方可气机条达。饮食上，叶氏嘱咐患者食不可过饱，不宜“面饭酒肉重浊之物”，较前人更强调情志与饮食对该病的影响。现代研究提示食管癌、贲门癌、部分胃癌、胃食管反流病均与饮食密切相关；也有研究发现焦虑、抑郁等精神心理状态不仅是食管动力障碍的重要因素，而且与胃食管反流病、贲门失弛缓症等多种胃肠道疾病息息相关，而胃食管反流症状与食管及贲门肿瘤的发生呈正相关[4-10]。

4 预后

《临证指南医案》全书提到四种情况可发展为噎膈：一为痰郁；二为水土不服，加上疟伤耗气血；三为平素多郁怒；四为疮疡日久致气血耗尽，中宫营液枯涸。叶天士认为噎膈反胃的病情容易反复，较为难治，对其转归提出了三种预判：一为老年人得之则为大症、重症；二为“二便仍通犹可望安”；三为病延至关格，仅可延年。这与现代食管癌、贲门癌、部分胃癌的转归大致相同。

5 小结

《临证指南医案·噎膈反胃》所记载医案虽精简，但囊括了叶天士对其病因病机、辨证分型、治则治法、遣方用药、预后转归的全面认识。叶氏认为噎膈反胃以年老、过劳、情志等内因致病为主，病机关键是“阴枯而阳结”，以通降温阳、利气豁痰、滋阴清燥为主要治法，善用经方化哉，重视运用药汁，强调情志与饮食因素也是治疗的关键。叶氏认为此病较难治，容易反复，若发展至关格则预后较差。这不仅丰富和完善了前人对此病的认识，而且其临证经验对现代食管、贲门及部分胃肿瘤的治疗仍有十分重要的指导意义，值得我们继续深入挖掘学习。