浅述李中梓“治泻九法”在化疗相关性腹泻中的应用

杜梦楠， 易丹

1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381

化疗是现代医学中治疗恶性肿瘤的一种重要手段，但具有明显的毒副反应。而化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）发 病 率高，可造成病人水液电解质紊乱，严重者可引起血性腹泻、肾功能受损、低血容量性休克等并发症，严重影响患者的生活质量，且容易造成患者恐惧心理，影响治疗进程。有研究发现CID的发生多由氟尿嘧啶类和伊立替康导致[1]，使用相关化疗药物后肠黏膜受损伤，干扰肠细胞的分裂，引起肠壁细胞的坏死和肠道的炎症，减少肠道的吸收面积[2]；化疗药物造成肠道免疫功能损伤引起机会性感染；化疗药物的代谢产物在肠道内蓄积，影响小肠隐窝细胞的分裂并促使其凋亡，最终导致肠道内吸收和分泌细胞数量的不均衡而致CID[3]。CID 的临床表现主要包括以下几点：（1）无痛性腹泻或伴轻微腹痛；（2）喷射性水泄样便；（3）腹泻次数一天可达7 ～10次，甚至更多，持续时间为5～7 天，甚者可延伸至2 ～3 月；（4）CID 可出现在化疗当天或者化疗后[4]，现代医学对于CID 的治疗多以对症治疗为主，主要使用肠蠕动抑制剂、肠黏膜保护剂、微生态制剂及收敛止泻药物等[5]，效果往往不尽人意。

中医对于CID并没有明确的定义，但是根据其发病机制及临床表现，此病可归属于“泄泻”范畴。关于泄泻的发病原因及发病机制中医古籍早有论述，《内经》指出：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”、“暴泄下注，皆属于热”及“湿盛则濡泄”，提示泄泻的发病不离外邪及内湿。后代医家根据内经进一步阐述，汉代张仲景在其《金匮要略》中提出：“五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁”，指出脏腑重症，可出现下利不止，手足不仁，阴阳离决等危象，并倡导“温里宜四逆汤”以回阳救逆。明代医家李中梓对泄泻治法进行归纳总结，提出“治泻九法”，具体内容为淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。综上所述，CID为本虚标实之病，肿瘤患者自身正气已虚，复加化疗药物毒性消筏，脾胃虚弱为本，水湿下注为标，或为肝郁气滞、或为湿热互搏、或为寒湿困脾等，根据其不同临床表现，中医辨证亦需进行动态变化，灵活把握，如初期以寒湿为主，则重视驱寒除湿；后疾病入里化热，当以清热除湿为主；后期邪实渐去，正气亏虚，宜扶正为主，亦不忘祛邪外出。李氏之“治泻九法”对于泄泻的治疗具有明确的指导意义，笔者就其内容与CID的关系进行探讨，并希冀为CID的中医辨治选方提供思路。

1 淡渗法

淡渗法即用药味甘淡之治法，多用性平或者微凉的药物，以达到“利小便以实大便”的目的，意为《内经》所云：“在下者，引而竭之”[6]。临床辨证CID 患者如见湿邪困阻，腹泻来势急迫，水泄偏于大肠，大肠失于传导功能，清浊不分，洞泄而下，当以用淡渗之法以小便通利，进而分泄水湿，药物多用茯苓、车前子、薏苡仁之品，正如李氏之“一曰淡渗，使湿从小便而去，如农人治涝，导其下流，虽处卑隘，不忧巨浸”[7]。淡渗之法适用于病邪初起，正气尚强阶段，可酌情配以健脾之法，以达到相辅相成的目的。李刚[8]将36 例经放、化疗后出现腹泻的患者随机分为治疗组21例和对照组15例，治疗组辨证施治用参苓白术散治疗，对照组用氟哌酸等常规及对症治疗，结果提示治疗组疗效优于对照组，表现为治疗组的症状、体征情况亦优于对照组，经内窥镜检查后治疗组患者肠黏膜情况多恢复正常，充血、黏膜水肿等现象减少。参苓白术散作为淡渗法的代表方剂在治疗CID中具有一定疗效。临床使用淡渗法时，需明辨病情阶段，此法适用于病邪初期，而体内正气、阴液未亏之时，如过用利小便易损伤气阴，变生他证。

2 升提法

《内经》指出：“清阳出上窍”，“清阳发腠理”，“清阳实四肢”，今清阳不在上而在下，故注泻难平，即“清气在下，则生飧泄”。李氏在此基础上提出：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”，由此可知李氏之升提法含义有三：一为升提中阳，二为升提脾阳，三为疏肝运脾。外邪侵犯或内邪丛生，清气（阳）当升不升，而反下陷，水谷精微携人体糟粕混入大肠而致泄泻的发生[9]。CID 的发生亦可存在清阳不升之病因病机，治疗上应根据升提法的内涵而采取升举清阳、燥湿益胃法，或加用少量风药，如葛根、羌活、防风等。另外，在CID患者中，本身已存在正气虚损的情况，尤其以“中气不足”为主，中焦阳气充沛，运化有力，气血充盛，自然五脏六腑生理机能旺盛，代谢功能正常，则升降有序。所以升提法里除了辛温发散药物外，常常使用甘温补益之品[10]。

3 清凉法

《素问·至真要大论》云“暴泄下注，皆属于热”，李氏九法中的第三法之清凉法所对应病机即源于此。在使用清凉法时李氏提及：“苦寒诸剂，用涤燔蒸，犹当溽暑伊郁之时，而商飚飒然倏动，则炎熇如失矣，所谓热者清之是也”[11]，CID患者若见泄下急骤，腹痛，排泄物臭秽难闻，肛门灼热，或伴心烦意乱，口苦口干，舌红苔黄，脉滑数，可选用清凉法，但需要注意的是泄泻本致阴液不足，且湿为阴邪，每易伤阳，苦寒之品若用之不当则更伤本虚之阳气，临证可参照《内经》“平以咸寒，佐以甘苦”之原则，以利其效[7]。翟鑫[12]使用茵陈五苓散加味观察其对于湿热型CID 患者，将60 例CID 患者随机分为治疗组与对照组，治疗组予茵陈五苓散加味，对照组予双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康）口服，结果发现治疗组有效率高于对照组（93.3%vs 70%，P＜0.05），五苓散加味可以有效减少大便次数，促进大便成形。

4 疏利法

疏利法作为李氏治疗泄泻的独到方法，在论述泄泻病因时提及：“痰凝气滞，食积水停，皆令人泻”，对于此种泄泻应以“随证驱逐，勿使稽留”。此治法属于“通因通用”的范畴。CID 患者多为本虚标实，加之肿瘤实邪阻滞气血运行，酿生痰、湿、瘀、食积等邪，中焦脾虚不运，肝失疏泄，肝郁脾虚，气机郁滞，从而引起泄泻的发生。李氏之疏利法分别言之，疏即疏解肝郁之气，利即通利有形实邪，机体气机运行不利，有形实邪阻滞。当在疏散行气的基础上驱逐有形实邪，或为祛痰、或为化瘀、或为疏解、或为消食，此法亦符合仲景《金匮要略》之“随其所得而攻之”的治疗原则。朱子奇等[13]将42例CID腹泻患者随机分为治疗组与对照组，治疗组22 例，对照组20 例，治疗组予“柴苓汤（小柴胡汤+茯苓、猪苓等）”加减治疗，对照组予双歧杆菌三联活茵胶囊，观察2 周后发现治疗组整体有效率为95.5%，高于对照组，且卡氏评分较前升高。CID患者多为素体本虚，在此基础上如进食不慎或情志不畅，脏腑功能失调，实邪内阻，气机不畅，泄泻暴作，当选用疏利之法，注意应中病即止，不可枉投过用。

5 甘缓法

甘缓法为李氏九法中的第五法。医者容易将其误解为在久泄时使用，实则不然，甘缓法为泄泻暴注时使用甘味药物以缓其急，正如李中梓指出：“泻利不已，急而趋下，愈趋愈下，泻利何止？甘能缓中，善禁急速，且稼穑做甘，甘为土味，所谓急者缓中是也”，由此看出甘缓法有两层含义：一为甘味药可缓急，二为甘味药入脾经，脾为后天之本，甘味可补脾，脾旺则厚土安，则泄泻易愈。甘为泛指，包括的具体方药有甘温、甘凉、甘淡、甘酸、甘平之种种不同。甘温能益气养血。强本缓急；甘凉能益气生津，清热缓急；甘淡能渗湿健脾，守中缓急；甘酸能平肝敛阴，抑阳缓急；甘平能安中固肾，培元缓急。对于CID患者，在本身正气亏损时，加之化疗药物毒性作为外邪，容易导致泄泻来之急迫，当务之急为缓其急势。李琳[14]对结肠癌术后化疗后迟发性腹泻45 例患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用常规治疗，治疗组在对照组基础上联用痛泻要方，意在甘酸益脾、敛肝缓急，并配合针灸治疗，结果显示与对照组相比，治疗组在临床疗效方面显著优于对照组（P＜0.05）。当肿瘤患者出现化疗相关性腹泻时，需要灵活辨证，对其急迫之势要及时使用甘缓之法，防止病情进一步加重。

6 酸收法

酸收法主要用于泄泻日久，泻利不已，即“泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已？酸之一味，能助收肃之权，经云散者收之是也”。李氏认为泄泻日久，气随之散而不收，不能正常行使其收肃之功能，通过使用具有酸味的药物以收敛机体已失之气、精，且酸性药物还可化津，尤其适合久泻之气阴两伤之病人。CID患者久泻不止，容易出现气随津脱而气阴两伤，此时运用酸收之法切中病机，酸可敛肃，并可生津，多用五味子、诃子、乌梅等药物。有报道将153例CID患者随机分为治疗组与对照组，治疗组口服封髓乌梅汤（乌梅、细辛、肉桂、黄连、当归等）治疗，对照组口服盐酸洛哌丁胺，结果显示在第一周期治疗组有效率高于对照组（98.47% vs 76.62%），且在第二周期再次出现CID 的情况治疗组少于对照组（64.47% vs 90.91%）[15]，提示酸收法值得在CID的治疗中做进一步研究和临床应用。

7 燥脾法

脾为后天之本，主运化，且脾为阴土，喜燥恶湿，脾虚湿邪内生，湿邪困脾，泄泻乃成。李氏在论述燥脾法时指出：“土德无惭，水邪不泛，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓禀得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚，经云虚者补之是也”[11]，故燥脾法重在燥湿健脾，使脾运得健，则湿自除，泄泻易消。笔者认为CID患者多为脾脏本虚，加之湿邪阻滞，治疗上不应该拘泥于“燥脾”，应当佐以补脾之品。脾气虚弱，湿邪内生可选用异功散、四君子汤加减等，湿邪困脾，脾失健运可选用二陈平胃散等，健脾与运脾相结合，更有利于CID患者的恢复。

8 温肾法

肾为先天之主，内含真阴真阳，真阳为“少火”，即《内经》所云“少火生气”，脾阳有赖于肾阳的温煦，人体正常的水液代谢也有赖于肾气的蒸腾气化，基于此理论，李氏提出：“肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉！少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎？故积虚者必携寒，脾虚者必补母”[11]，由此得知此法主要用于治疗真阳不足，火衰则气化不行，久泻不止。李利亚等[16]观察四神丸加味对脾肾阳虚型CID 患者腹泻的疗效和全身证候改善情况，通过将39 例CID 患者分为治疗组（20 例）与对照组（19例），治疗组口服四神丸加味，每日1 剂，分早、晚两次服用，而对照组口服培菲康胶囊，每日3 次，每次2 粒，两组均以7 日为1 个疗程，结果显示治疗组治愈率为75%，总有效率为100%；而对照组治愈率为26.3%，总有效率为68.4%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

9 固涩法

固涩法为李氏治泻九法之收功之法，使用时应慎之又慎，正如李氏在书中所云：“注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓滑者涩之是也”，可以看出，李氏对于固涩法的使用是十分谨慎的，仅在泄泻日久，前方投以温补之法而未奏功，此时气津大伤，方可使用固涩以峻敛。有研究人员将48例应用5-氟脲嘧啶引起慢性顽固性腹泻的肿瘤患者采用随机对照交叉试验设计方法分组，实验组25例给予真人养脏汤治疗；对照组23例给予蒙脱石散治疗，结果显示实验组和对照组的有效率分别为92%和73.9%，且实验组患者食欲不振、腹痛、腹胀等伴随症状的改善程度明显优于对照组[17]。但是需要指出的是，对于CID患者使用固涩法时，应仔细辨证，谨慎用药，切忌不可过早使用固涩之法，以免闭门留寇而酿他症。

10 小结

李氏之治泻九法贯穿泄泻治疗的始终。CID亦属“泄泻”范畴，与李氏所论及发病机理及治疗理念存在相通之处。对于CID 患者，自身正气已虚，加之药物毒性侵袭，实为本虚标实，中焦脾胃虚而不运，气机不利，血行不畅，或为瘀、或为痰、或为食积、或为热毒，临床辨证应根据CID患者具体症状及表现，对于治泻九法中具体方法的选择灵活把握，勿局限于某一固定方法。针对CID患者容易出现虚实兼加、寒热错杂等症候，可联合使用九法中的几种治疗方法，如在清凉法的基础上联合疏利，使邪有出路，亦或是疾病后期，使用酸收法与固涩法，挽狂澜之既倒。李氏之“治泻九法”对于CID具有明确的指导意义，值得进一步系统研究，以形成优化的辨治方案。