荨麻疹中医脏腑病机再认识

秦文钰，苏庆民

(1. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091； 2. ．中国中医科学院，北京 100700)

荨麻疹中医称之为“瘾疹”“风疹块”等[1]。现代医学认为，该病是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床表现为大小不等的风团伴瘙痒，约20%的患者伴有血管性水肿[2]。中医对荨麻疹病因病机的认识，大多着眼于外邪或内在脏腑，而鲜少论及本病脏腑之间的内在关联，其中教科书对荨麻疹的认识主要集中在外感层面。《中医外科学》[1]认为，本病总由禀赋不足、复感外邪所致，多因于风寒风热，或缘于饮食不节、胃肠积热，或因于血虚风燥而施以辨证分型论治，其对本病发生发展及诊疗方面与脏腑之间的关系缺少系统论述。

近年来，受自然环境、社会因素及饮食结构的变化影响，本病有日益增多趋势。西医多以抗组织胺药、钙剂及皮质类固醇激素治疗，效显但复发率高，且存在一定副作用，故求中医药治疗患者日益增多。进一步分析其病因病机，对提高本病的中医临床疗效具有重要意义。

荨麻疹病变显于表，其发生发展、临床诊疗与皮肤腠理具有密切关系。皮肤腠理功能的正常发挥及病变受多方面的影响，《黄帝内经》中相关论述颇多。如《素问·经脉别论篇》“肺朝百脉，输精于皮毛”，《素问·阴阳应象大论篇》“肺生皮毛，皮毛生肾”，《灵枢·本脏》中提到“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”等。而如《丹溪心法》言：“有诸内者,必形诸外”，荨麻疹病变虽在皮肤腠理，但其发生发展与内在脏腑功能失调具有密切关系。

1 从肝论瘾疹

1.1 风邪侵袭，内通于肝

荨麻疹的发生、病变特点及临床表现与“风”密切相关。《素问·阴阳应象大论篇》记载“风气通于肝”，张志聪在《黄帝内经集注》中解释为：“风生木，木生肝，内外之气相通也”，所以荨麻疹的发病及表现特征与肝也具有内在关系。

古代文献关于荨麻疹的诸多描述都离不开风邪的侵袭。荨麻疹被称为“瘾疹”(隐轸、隐胗)“鬼饭疙瘩”“游风”等。《诸病源候论·风瘙隐胗候》言：“小儿因汗，解脱衣裳，风入腠理，与血气相搏，结聚起，相连成隐胗。”《证治准绳》记载：“夫风隐轸者，由邪气客于皮肤，复遇风寒相搏，则为隐轸。”《金匮要略心典·水气病脉证并治》曰：“风，天之气；气，人之气，是皆失其和者也。风湿相搏，风强则气从风而浸淫机体，故为瘾疹。”清·吴谦在《医宗金鉴·外科心法要诀》中说：“此证俗称鬼饭疙瘩。由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人，初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”清·祁坤在《外科大成》中指出：“游风者，为肌肤倏然焮赤肿痛，游走无定。由风热壅滞，荣卫不宣，则善行而数变矣”。

风为阳邪，其性轻扬开泄，善行数变，若风邪乘虚袭表、腠理开合失司则易发生皮肤病变。荨麻疹的特点是皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹[3]，正与风邪致病特点相合。

1.2 内外风合，功能失司

荨麻疹的发生多与“外风”相关，而“风气通于肝”，其内在病因病机与肝具有密切关系。一方面肝藏血，若功能失调出现肝阴虚或肝血虚，使皮肤失于濡养，血虚生风，亦致皮肤瘙痒或加重病变；另一方面肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，现代工作生活节奏快，精神压力大，易紧张或动怒，极易出现肝气郁滞，失于条达或肝阳上亢、肝火旺。而荨麻疹若显于面部，患者易因影响美观或因瘙痒影响睡眠而导致情志不畅，从而加重病变并影响临床辨证与疗效。《医学入门·卷四·外感类》述“赤白游风属肝火”，若平素性情急躁易致肝气亢逆，疏泄太过，而肝木克脾土，脾的运化功能受到影响亦会导致荨麻疹。《灵枢·本神》亦记载，五志过极会导致“毛悴色夭”，说明情绪过极日久会显于肌表而致皮肤病变。故在治疗中，需重视肝在本病发生发展与临床诊疗中的重要影响，注意患者情绪，予以耐心劝导，适当控制情绪，有利于提高治疗效果。

2 从心论瘾疹

2.1 心火亢盛，灼于肺金

虽然现代中医教材对心与皮的关系较少论及，但在《素问·刺禁论篇》中对此早有记载：“心部于表。”张志聪注为“部、分也。心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分部于表”，认为皮肤腠理功能的正常发挥与心具有密切关系。《素问·至真要大论篇》进一步指出：“诸痛痒疮，皆属于心。”《素问病机气宜保命集·小儿斑疹论篇》则明确指出，荨麻疹的发病与心有关，“心乃君火，入于皮则作瘾疹”。

有关“瘾疹”的最早记载，一般被认为是《素问·四时刺逆从论篇》中“少阴有余，病皮痹隐轸”[4]。关于本句话中“少阴有余”是为何意，多有争议。张景岳在《类经·六经痹疝篇》中解释：“少阴者，君火之气也。火盛则克金，皮者肺之合，故为皮痹。隐轸，即瘾疹也。”又《黄帝内经素问直解》中记载：“少阴，火也。火，四时之夏也。少阴有余，则火气外炎，故病皮痹隐轸。”而王冰则认为：“足少阴脉，从肾上贯肝膈，入肺中，故有余病皮痹隐轸，不足则病肺痹。又肾水逆连于肺母故也。”结合相关文献记载，大多医家认同“少阴有余”是指“少阴心经之气有余，心火亢盛而灼肺”[5]，是发生瘾疹的重要病机。《医宗金鉴·痘疹心法要诀·瘾疹》也认同此观点，提出：“瘾疹者，乃心火灼于肺金，又兼外受风湿而成也。发必多痒，色则红赤，隐隐于皮肤之中，故名曰瘾疹”。

《外科证治全书·卷四·发无定处证》也提到了荨麻疹与心火的关系：“瘾疹红色小点，有窠粒隐行于皮肤之中而不出是也。属心火伤血, 血不散传于皮肤。”另外心藏神，为“五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，若患者瘙痒剧烈、反复发作，往往会心烦气躁而影响睡眠，心神受扰而致症状加剧。

2.2 心火亢盛，下移小肠

心与小肠相表里，若心火亢盛下移小肠，则致小肠燥，而小肠主津，肠燥则津亏，皮肤失于濡养，日久亦可引起瘙痒。而小肠与皮肤的关系在《灵枢·本脏》中亦有论述：“心合小肠，小肠者，脉其应……心应脉。皮厚者脉厚，脉厚者小肠厚；皮薄者脉薄。脉薄者小肠薄；皮缓者脉缓，脉缓者小肠大而长；皮薄而脉冲小者，小肠小而短。诸阳经脉皆多纡屈者，小肠结”。

3 从脾论瘾疹

3.1 饮食失节，脾失健运

朱丹溪在《丹溪心法·卷二·斑疹》中指出，荨麻疹的发生与脾关系密切：“瘾疹多属脾，隐隐然在皮肤之间，故言瘾疹也”。

脾主运化，饮食不节易伤脾胃，过食寒凉及荤腥等食物易致湿邪内生。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪困脾会影响脾气功能的正常发挥，使得体内水液代谢失常，而约20%的荨麻疹患者伴有血管性水肿[1]正与此相关。

脾胃功能失调亦会影响其他脏腑功能，间接使皮肤功能受到影响。如《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”又言：“肺朝百脉，输精于皮毛”，脾胃损伤其功能不能正常发挥，土不生金则影响肺；又如《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论篇》中言：“大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉”。

3.2 气血亏虚，化燥生风

脾主统血，为气血生化之源，禤国维认为若脾胃运化失司，气血则无以化生，气血亏虚则易化燥生风，契合荨麻疹病机[6]。宋·陈自明的《妇人大全良方·卷三》提到：“医风先医血，血行风自灭是也”，唐容川在《血证论》中进一步指出：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运行上下者，脾也……故治血者，必治脾为主”，所以荨麻疹的治疗也需要考虑到脾。

3.3 饮食失宜，禀赋不耐

另外，《证治要诀·发丹》中提到：“瘾疹，病此者，有人一生不可食鸡肉及章鱼动风之物，才食则丹随发，以此见得系脾风”，对于此类可能引起荨麻疹发作的食物亦需避免食用。所以除了药物治疗外，荨麻疹患者也需注意饮食调护。

4 从肺论瘾疹

4.1 肺卫不固，外邪侵袭

荨麻疹病变显于皮肤，而肺主皮毛，其病因及治疗首先应从肺着眼。

肺与皮肤的关系在《黄帝内经》中多有论述。《素问·痿论篇》中直言肺与皮毛的关系：“肺主身之皮毛”；《素问·咳论篇》中又言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。

《素问·痹论篇》中指出：“卫者，水谷之悍气也，其性慓疾滑利, 不能入于脉也, 故循于皮肤之中, 分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”而在《灵枢·本脏》中记载：“卫气者, 所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，说明卫气作用于皮肤，只有卫气功能正常时，皮肤腠理的功能才能正常发挥。而卫气功能的实现有赖于肺气的正常宣发，正如《理虚元鉴·劳嗽症论》所言：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受邪。”同时也有赖于中焦脾胃对水谷精气的运化，如《灵枢·营卫生会》指出：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”，故脾胃亏虚时亦会使肺的功能受到影响。

4.2 肺气肃降不利，大肠传导失司

肺主皮毛，肺与大肠相表里，大肠与皮肤亦有关系。《灵枢·本脏》曰：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肺应皮。皮厚者，大肠厚；皮薄者，大肠薄；皮缓腹里大者，大肠缓而长，皮急者，大肠急而短；皮滑者，大肠直；皮肉不相离者，大肠结。”同时大肠功能的正常有赖于肺气肃降。《医经精义·脏腑之官》中指出：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，若肺气的肃降功能受影响，大肠的传导功能也会受到影响，故在治疗中需注意腑气的通降。

4.3 肺气失调，痛痒异常

此外，《灵枢·本神》提到“肺藏气，气舍魄”。《类经·藏象类》言：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”，认为肺与机体感知痛痒的能力相关，而荨麻疹伴发瘙痒也正与肺主气的功能失调有关。

5 从肾论瘾疹

5.1 体质虚弱，风邪侵袭，久病及肾

皮肤腠理功能的正常发挥也有赖于肾气。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。”关于本句话，明·马莳在《黄帝内经素问注证发微》中从五行角度解释说：“肾主水，金实生之，故皮毛生肾。”而《张聿青医案》中关于肾与皮毛关系的论述则更为清晰：“肺合皮毛，毫有空窍，风邪每多乘虚而入，必得封固密闭，风邪不能侵犯。谁为之封，谁为之闭，肾虚也”。

荨麻疹的发生虽以风邪为主要致病因素，但如《诸病源候论》所说：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生瘾疹”。其人有体质虚弱的前提，而肾为五脏阴阳之本，若久治不愈则会及肾，故荨麻疹的诊治应重视肾，对于久治不愈患者及老年患者的治疗需考虑补肾。

5.2 肾脏受邪，传于三焦和膀胱

此外，《灵枢·本脏》也指出了三焦、膀胱与腠理毫毛的相应关系：“肾合三焦膀胱，三焦、膀胱者；腠理毫毛其应……肾应骨。密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦、膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦、膀胱直；稀毫毛者，三焦、膀胱结也”。

6 结语

皮肤腠理与各脏腑有着密不可分的关系，其病变的发生发展同样与各脏腑功能失调相关。对于荨麻疹的辨证论治不能仅笼统地认为与外邪侵袭、内在脏腑功能失常有关。如《素问玄机原病式》所言：“所谓五行之理，过极则胜己者反来制之”，还应进一步明确其与脏腑之间关系失调的关系，这对临床诊疗有重要的指导意义。故在此病临床诊疗中切不可局限于其皮肤病变，而忽略内在脏腑关系失调对本病的影响，同时也要注意自然环境、社会环境及饮食结构的变化，并结合患者的情绪及饮食情况给予指导。