柴胡桂枝汤治疗杂病性汗出新用四则❋

沈秋红，袁红霞△，王颖颖，杜 昕

(1. 天津中医药大学，天津 301617； 2. 河北省中医院，石家庄 050000)

柴胡桂枝汤源自《伤寒杂病论》，该方由小柴胡汤、桂枝汤合成，为调和阴阳之效方，而并不仅仅适用于外感病范畴。导师袁红霞教授是国家中医药管理局首批“优秀中医临床人才”，从事中医临床工作20余载，善用经方治疗各种疑难杂证。笔者有幸随诊，见其应用柴胡桂枝汤治疗杂病性汗出疗效显著，受益良多，故对此进行初步探讨，并飨于同道。

1 柴胡桂枝汤之机理

《伤寒杂病论》中有关柴胡桂枝汤的共有三条原文。其中《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，用以散解外邪，治疗太阳少阳同病。而在《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》中载：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液，后自愈。”该条为误治后汗出太过致心阳心阴暴伤，但张仲景未治变证，而是以柴胡桂枝汤调节津液代谢以止汗，从而及时止损，更是指明了此方的制方功效。此外在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》附“《外台》柴胡桂枝汤方，治心腹卒中痛者”，用于治疗心痛、脘腹痛一类的内伤杂病，拓展了柴胡桂枝汤的应用范围。

柴胡桂枝汤为小柴胡与桂枝汤的合方。小柴胡汤为和解少阳之主方，而少阳居于半表半里，主枢，管辖人体阳气的内外出入。少阳经内属胆及三焦，与相火潜降、水道的通畅密不可分，故小柴胡汤通过柴胡、半夏升降气机，黄芩降泄相火，自可枢转人体阴阳。桂枝汤为“张仲景群方之冠”，芍药滋阴敛营，桂枝温通卫阳，为调和营卫之核心，临证常重用二药以止汗。中焦土气为生命之主，营卫气血阴阳的化生均赖于此，故方用党参、甘草、生姜、大枣顾护脾胃可充实化源。由此可见，柴胡桂枝汤通、敛、补合用，可通畅阴阳之道路，且可使阳升于左而阴降于右，为和调阴阳气血之总方，故袁红霞用之于杂病有病理性汗出者疗效甚捷。

2 人体汗出之机制

人体局部或全身性汗出在临床各系病证中较为常见。汗为五液之一，其性属阴，是人体津液经阳气蒸腾气化后由玄府排出的产物。诚如《素问·阴阳别论篇》所言：“阳加于阴，谓之汗。”正常的汗出具有协调阴阳、疏通经络气血、促进津液代谢、维持机体内外环境稳定的作用「1」，相应病理性汗出往往是由于机体内外环境的平衡被打破引起的「2」，其发生机制虽多样，但归根结底是人体自身气血、津液、脏腑功能等阴阳失衡，而出现的一种自发调节现象「3」。现代医学中的糖尿病、甲状腺功能亢进、肿瘤等疾病过程中可有明显的病理性汗出，自当病证互参、全面把握，有效发挥中医药的辨治优势。

3 典型病案

3.1 糖尿病多汗症

陆某，女，62岁，2018年3月2日初诊：糖尿病10余年，平素服用降糖药、注射胰岛素控制。主诉自汗2年余。患者2年前无明显原因全身汗出未系统治疗。刻诊：全身汗出，醒后尤甚，伴烦热、多梦、易醒；时胃脘及两胁胀满，自觉腹冷，纳食少；平素畏风易咳嗽，不耐寒凉，小腿及面部易水肿，口干口苦，鼻目干燥，四末欠温，善太息，舌红少苔，裂纹，脉沉细，两前臂肿胀多年。袁红霞考虑为在里之气阴亏损，在表之营卫不谐，表里阴阳不能有序交通，治当补敛为用、和解表里。方用柴胡桂枝汤合生脉饮加减：柴胡15 g,黄芩10 g,清半夏10 g,桂枝15 g,白芍15 g,太子参10 g,炙甘草10 g,麦冬20 g,五味子10 g,仙鹤草30 g,生龙牡30 g(先煎),生姜4片,大枣5枚，7剂水煎服。二诊患者告知汗出、烦热明显减缓，畏风怕冷感改善，血糖亦明显降低，守方继续调理并以肾气丸善后。

按：本案患者既往有糖尿病，属于中医消渴病，糖尿病多汗症属于中医“汗证”“自汗”“盗汗”范畴，由此可知其在里之气阴耗损、燥热内盛「4」。《医方集解》云：“随其阳气所在之处而生津,亦随其火扰所在之处泄而为汗。「5」”故出现烦热多汗、诸窍干燥，少阳枢机不利致中焦纳运失常，故脘胁胀满、食少口苦；在表之营卫不谐则畏风怕冷，易感外邪，又势必会加重汗出。由是袁红霞在治疗上以生脉饮补益内在气阴的同时，以柴胡桂枝汤调枢机、和营卫，更加入仙鹤草补虚收涩，龙骨与牡蛎敛汗安神，补敛兼用，表里同调，使内外阴阳和谐，故而治疗汗出疗效显著。

3.2 甲状腺功能亢进

于某，女，61岁，2018年5月16日初诊：既往甲状腺功能亢进多年。主诉上半身烘热汗出3年余，加重4 d。患者3年前夏季始见上半身汗出，甚则如水流漓，反复性发作，尚未进行有效治疗，近日来加重遂前来就诊。刻诊：头身自觉烘热，汗出明显；下肢寒凉，腰酸；短气乏力时口苦，二便尚可；平素寐浅，入睡难，舌淡红苔薄白，裂纹，脉虚数。袁红霞考虑为上热下寒、阴阳不相顺接而致汗出明显，治当温肾阳、泄相火、交通上下。方用柴胡桂枝汤合二仙汤加减：柴胡15 g,黄芩10 g,半夏10 g,太子参15 g,桂枝15 g,白芍15 g,生龙牡30 g(先煎),仙茅15 g,仙灵脾15 g,巴戟天10 g,当归10 g,黄柏6 g,知母6 g,炙甘草10 g,生姜4片,大枣5枚，7剂水煎服。二诊患者告知烘热、汗出减缓，夜寐改善，疲乏、情绪亦较前好转。

按：甲状腺具有“助肝疏泄、助肾生阳”之功，若甲状腺功能失常则势必会影响人体气机的顺畅及阳气的生发与运行「6」。肾为水火之宅，内藏真阴真阳，为一身阴阳之根。该甲亢患者下焦肾阳不足，又相火妄动而不潜降，故出现烘热汗出，并成上热下寒阴阳分离之势。故袁红霞方中仙茅、仙灵脾、巴戟天三药同用以温肾助阳；知母、黄柏苦寒坚阴降火；当归和血以补肝体；柴胡桂枝汤一则疏利气机，可使胆气降于右而肝气升于左，以使相火复降而藏于肾水中，二则白芍滋阴潜阳，桂枝辛散通阳，亦可有助于阴阳归于平衡，而烘热汗出可解，袁红霞谨守病机关键而效若桴鼓。

3.3 乳腺癌术后

陈某，女，44岁，乳腺癌术后3月余，曾进行8次化疗，期间月经停闭。刻诊：头背汗出，时时发热；焦躁易怒，入睡困难易醒；纳食差，脘腹胀；时右下腹隐痛；大便每日一行，质不成形，肠鸣；四肢厥逆，手指僵；口干口苦，舌红苔白，脉弦细。袁红霞考虑为肝经气血郁滞，脾胃机能受损，以致人体气机升降失序，治当调和肝胃、通养气血。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡15 g,黄芩10 g,半夏10 g,桂枝15 g,白芍15 g,党参10 g,炙甘草10 g,生龙牡30 g(先煎),炒麦芽15 g,炒谷芽15 g,生姜4片,大枣5枚，7剂水煎服。药后汗出发热大减，纳食转佳，继而守方调理。

按：中医学认为，人体足厥阴肝经布胸胁、绕乳而行，足阳明胃经行贯乳中，故女子乳腺疾病与肝胃失和关系密切。本案患者已行乳癌手术，并经多次化疗，病邪已去大半，然疾病后期气血已然耗损，且肝胃郁滞尚在，机体阴阳失和则汗出发热；肝失疏泄，经血不行则闭经；胃腑气机不降，纳运不及则腹胀食差；气血耗伤而不能温养则心神不安、四肢厥逆。故当以柴胡桂枝汤疏肝和胃、调气和血为主，阴阳复归于平和则汗出可止，方中更添炒麦芽、炒谷芽以助脾运化，则气血化生之机可存。临证中抗邪当中病即止，而“补”又当以通补为妙，即于调畅人体气机之中补益人体正气，寄补于通，自有利于疾病向愈。

3.4 颈椎病

刘某，女，51岁，既往颈椎病10余年，主诉后背发热汗出3 d。患者平素颈肩部强痛，近日来不明原因致后背阵发性发热、汗出,伴头晕，背部拘急,心烦,晨起手指有沉僵感,纳寐可，二便调,无胸闷、憋气、心悸等不适,舌红苔白，脉缓滑。袁红霞考虑为经脉气血不舒并郁而化热,治当疏利经气，发散郁热。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡15 g,黄芩10 g,清半夏10 g,桂枝15 g,赤芍15 g,太子参10 g,炙甘草10 g,枳实10 g,生牡蛎30 g(先煎),葛根30 g,丹皮10 g,生姜4片,大枣5枚，7剂水煎服。随访告知药后发热汗出已消，肩背不适好转。

按：人体颈肩背部属阳位，为督脉、太阳、少阳经所过，若经脉循行不畅，气血郁阻则致肌肉强痛，尤其是与肝胆枢机不利导致血脉郁滞密不可分「7」，郁滞化热则汗随热泄。袁红霞治疗以柴胡桂枝汤疏利经络气血，使其有序地出入表里之间，更加枳实合柴胡、赤芍、甘草成四逆散方，可发散郁阳促使阴阳顺接而添“火郁发之”之功「8」；加丹皮以凉血，葛根甘寒解热、升阳疏筋，全方寒温并用重在通畅气血，使阴阳和调则郁热可消，热消则汗必自止。

4 结语

柴胡桂枝汤可和解少阳、调和营卫，用于治疗外感风寒导致的发热恶寒、肢体疼痛等症状。但袁红霞依据人体少阳的生理特点，认为少阳为枢，令阳气出则达表，入则为里，故少阳居表里出入之间，司气机升降之机，处虚实过渡之位有寒热转化之途，为人体阴阳顺接之门户「9」；而营阴与卫阳同处人之表，为汗液化生的最直接参与者，故此袁红霞将柴胡桂枝汤拓展应用于内伤杂病导致的病理性汗出。

临床上汗证可见于多种杂病之中，其病机复杂多端，切不可见汗便以收敛固涩之品止汗。经言：“治病必求于本”，而“本”正在于阴阳之间，故当病证互参，审因论治。袁红霞在调节机体脏腑阴阳的同时又以柴胡桂枝汤枢利少阳、和调营卫，使阴阳之通道得以顺畅，从而有利于阴阳和合，阴阳和顺则汗证亦可随之而消。袁红霞临证审察病机善于推因及内、由表至里，从而内外合治，把握关键，使辨治更加得心应手。