辨析经方之“里急”

尹 姣，邓芳芳，曹 淼

(1. 湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410207； 2. 湖南中医药大学，长沙 410208)

“里急”是中医学中的常见概念，在各版中医院校教材和工具书中均多次出现，在张仲景的著作《伤寒论》《金匮要略》中也多次出现。笔者在学习张仲景原文时发现，现代中医学所普遍理解的“里急”与张仲景原文中的“里急”所指有明显差异，正确解析张仲景所论“里急”，厘清其与现今“里急”的区别，可以防止临床时以张仲景“里急”之方剂治疗现今之“里急”，从而避免出现“虚虚实实”之误。因此本文试对张仲景原书“里急”之义分析如下。

1 现今“里急”的概念

1.1 现今之“里急”主要指腹部疼痛伴有急迫便意

查目前较为权威的中医工具书中关于里急的阐述，其中人民卫生出版社出版的《中医大辞典》解释里急为“腹内拘急，疼痛不舒”[1]。山西科学技术出版社出版的《中医大辞典》认为里急为“腹中拘急疼痛”[2]。《中国医学大辞典》解释里急为“筋脉缩也……腹内气促也”[3]。可见工具书中多认为里急病位在腹内，主要表现为腹痛，但没有明言腹痛的具体位置。十二五规划教材《中医诊断学》对“里急后重”解释为“腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽”，其中“紧急而不可耐，称里急”[4]。综合来看，现今中医学之“里急”主要指“腹痛窘迫，时时欲泻”，即腹部疼痛且伴有急迫的便意。

1.2 现今之“里急”常与“后重”相伴出现且与痢疾有关

现今中医学之“里急”与“后重”关系密切，多相伴出现，分属痢疾的2个主要证候。2个版本的《中医大辞典》均有“里急后重”词条，其中《中医大辞典》认为“里急后重”为证名，出自《难经·五十七难》，其状腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽，为痢疾主症之一[1]。《中医大辞典》解释“里急后重”为“腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽之证。为痢疾主证之一”[2]。《中国医学大辞典》也有“里急后重”词条，解释其为“腹内迫急而肛门处坠重也，为痢疾症状之一”[3]。教材的相关论述与工具书的定义非常相似。十二五规划教材《中医诊断学》将“里急”与“后重”合并为一个证候进行解释：紧急而不可耐，称里急；排便时，便量极少，肛门重坠，便出不爽，或欲便又无，称后重，二者合而称之里急后重。并认为“里急后重”是“痢疾病证中的一个主症。多因湿热之邪内阻，肠道气滞所致”[4]。其他教材如《方剂学》《中医内科学》等均将“里急后重”并称，视为一个症状。可见工具书和教材均认为“里急”与“后重”多相伴出现，且与湿热蕴结肠道的痢疾高度相关。

2 《说文解字》对“急”的解释

《说文解字》是我国现存最早的字书，由东汉·许慎于公元100～121年编纂而成，其成书时间可能仅早于《伤寒杂病论》100余年，一定程度上《说文解字》所载字意可以认为与《伤寒杂病论》的原意接近[7]。《说文解字》对“急”的解释为急，褊也。意即“急”字与“褊”字同义。《说文解字》对“褊”的解释为衣小也。所谓“衣小”是指人所穿之衣相对自身为小。由此可以推知，“急”在汉代时形容的是人穿着小于自身衣物时的感觉。笔者据此推测其可能的主要表现有三，一是由于衣物过小，视觉上使人形体轮廓较为明显；二是由于衣物过小，触摸时可以触及肌肉较为紧张、轮廓较为清楚；三是由于衣物过小，自身有拘紧不适的感觉。

3 张仲景关于“里急”的论述

3.1 里急可发生于腹部不同部位

分析提及“里急”的条文可知，里急可发生在不同部位。《伤寒论》第 127条：“小便少者，必苦里急也”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“短气里急，小便不利……少腹满”推测，里急可因小便排泄不畅，膀胱胀满(即所谓“蓄水”)而出现，其里急部位是膀胱所在的少腹。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》明确提及“少腹里急……瘀血在少腹不去”，可推知此处里急也可发生在少腹，但主要是由于瘀血蓄积少腹(即所谓“蓄血”)造成。由发生在少腹的“蓄血”或“蓄水”可推知，由于少腹部“水液”或“血液”的停积，少腹部位出现内容物的增多，但少腹的体积不能随之增加，而导致少腹部位出现拘挛紧束的感觉。其余条文并未提及里急的明确部位，可能发生于全腹。

3.2 里急主发于虚劳，证属虚寒

从里急的伴发症状分析，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》认为：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然”，提示里急由“劳”所引发；《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》还提出：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，可知里急是虚劳的主要症状之一。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所述的妇人病：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热……手掌烦热，唇口干燥”，可知患者年龄较大，由于下血日久已有发热、自觉手心烦热、口干等一系列阴血亏虚表现。因此可以认为“里急”患者多为虚证，与虚劳病颇为相关。成书于隋代的《诸病源候论》将里急列入“虚劳病”，并提及“虚劳则肾气不足，伤于冲脉。冲脉为阴脉之海，起于关元，关元穴在脐下，随腹直上咽喉。劳伤内损，故腹里拘急也”[8]，指出里急属于虚劳病的一种，主要原因为肾气不足以致经脉之中气血亏虚伤及冲脉，故冲脉所循行之腹部失于濡养而产生拘急，并未明言其有疼痛。

另从张仲景所述“里急”的治疗来看，所载诸方均为温补之方，其中小建中汤、黄芪建中汤温中补虚缓急，当归生姜羊肉汤温中补虚活血，温经汤温经养血、散寒祛瘀，可以佐证“里急”主要出现在虚弱性疾病的临床表现中，是虚寒性证候。

3.3 里急并不一定出现腹痛、便意急迫及伴有后重

张仲景的《伤寒杂病论》字字斟酌，言简意赅，甚少重复。从张仲景行文特点分析，《伤寒论》《金匮要略》中除“太阳病”“伤寒”“虚劳”等具体用于分类的疾病包含有较为固定的症状外，其所论述的症状之间多为并列关系，并没有包含的含义。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所言：“虚劳里急……腹中痛”，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》所言：“寒疝腹中痛，及胁痛里急”，均并提“腹中痛”和里急，可以认为里急与腹痛并列出现，但里急并不包含有腹痛。另外张仲景所论“里急”也并不一定表现有便意急迫。前已述及便意急迫多由湿热蕴结肠道所致，而张仲景主治里急之小建中汤、黄芪建中汤、当归生姜羊肉汤均非针对湿热蕴结肠道之症。另张仲景论及湿热蕴结肠道出现后重之症时，并没有提及其有里急。如现代中医认为白头翁汤的主要辨证要点之一即“里急”，但在《伤寒论》第371 条“热利，下重者，白头翁汤主之”、第373 条“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”，以及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》“热痢下重者，白头翁汤主之”等3 条原文中有两条提及下重(应与“后重”同义)，但均未提及有“里急”，也可证张仲景所论里急并不与后重相伴出现，与湿热蕴结肠道所致的腹痛急迫、时时欲便无关，也与常见的湿热痢疾无关。

4 日本汉方医学对于“里急”的论述

日本汉方医学非常重视《伤寒论》和《金匮要略》的研究，尤其是伤寒派腹诊，总结了很多经方的腹证。《类聚方》对小建中汤的解释中最初记载：“小建中汤，治里急，腹皮拘急及急痛者。[9]”尾台榕堂在《类聚方广义》中解释“里急谓为腹皮拘急也”。伤寒派腹诊的集大成之作、稻叶克所著的《腹证奇览》认为：“腹部两行绷急，上下如竖立二竹，深按紧如弓弦，正按则腹底不实……四肢肌肉消瘦，手足心烦热，脉浮大无力。此乃小建中汤证。[10]”总结日本汉方伤寒派腹诊对“里急”的论述可知，“里急”在腹诊时主要表现为腹部表面肌肉拘挛不适(腹皮拘急)，尤其是腹直肌的拘挛不适，触诊时可以明确触及腹部表面肌肉和/或腹直肌紧张。

5 当代经方名家对“里急”的认识

当代经方名家胡希恕在其《胡希恕金匮要略讲座》中解释《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》条文时说：“‘里急’就是指小腹里急，里急就是腹肌拘急……就是没有血液营养，津液血液不足，这个腹肌不和了，发拘急、里急，所以这是一个虚寒的证候。”并认为“‘虚劳里急’就是虚劳而有里急，里急就是我们方才讲的少腹里急，就是小肚子这两条肉拘急”[11]。从这两段论述可以看出，胡希恕也认为里急是虚寒性证候，主要表现为腹肌拘急，尤其是两侧腹直肌。民国著名经方家曹颖甫在《金匮发微》中说：“里急者，似胀非胀，似痛非痛，而中气否塞也”[12]，认为里急并非腹部疼痛。张家礼在《张家礼金匮要略讲稿》中解析小建中时言：“肝木克土，寒邪凝滞而见‘里急’(里急指腹、脘部有挛急感，但按之不硬)。[13]”

综上笔者认为，经方中“里急”与现今中医学的“里急”有本质上的不同，经方中“里急”可能的主要表现有三，一是望诊时可见患者腹部偏瘦、轮廓清晰，甚至可见肌肉轮廓。患者腹部甚至腹部肌肉轮廓清晰表明，患者腹部皮下脂肪菲薄，处于较为消瘦的状态，这与“里急”多见于虚劳或久病之后十分相符；二是触诊时有腹部表面肌肉紧张(尤其是腹直肌)；三是患者自觉腹部有拘挛紧束感，严重时伴有疼痛，但没有急迫的便意。里急为虚寒性证候，发生在整个腹部的“里急”则多与虚劳有关，多出现在慢性虚弱性疾病中，治当以小建中汤、黄芪建中汤等温中补虚缓急之剂，切不可行清热利湿消导之剂。如拘挛紧束感发生在少腹，则多系蓄水或蓄血导致少腹的“里急”，可以利水或活血化瘀以治之。现今中医学之“里急”主要表现为腹痛窘迫、时时欲便，治当以白头翁汤、芍药汤等清热祛湿之剂。厘清经方与现今“里急”之差异，才能正确领会《伤寒论》《金匮要略》相关条文，避免出现“虚虚实实”之误。