基于“脉积学说”论糖尿病大血管病变❋

符 宇，邵明义△，燕树勋，杜冰曌，远佳瑶，李蕾蕾，李 真

(1. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000； 2. 河南中医药大学，郑州 450046)

随着生活方式转变和人口老龄化，糖尿病患病率呈快速上升趋势，预计到2040年我国将有1.51亿的糖尿病患者[1]，将造成严重的社会经济负担。冠心病、缺血性脑卒中、外周血管病等大血管病变是糖尿病患者致残致死的主要原因之一[2]。中医药防治糖尿病大血管病变优势突出，但由于历史认识的局限性，难以形成深入、系统和完整的防治理论体系，严重制约中医药临床实践和高质量循证医学证据的产生。在中医经典“癥瘕积聚”理论的指引下，在多年临床实践和实验研究的基础上[3-5]，本课题组提出了“脉积”学说。该学说将有助于深化中医药对糖尿病大血管病变的认识，提高临床防治水平。基于此，本文将围绕“脉积”学说源脉、内涵特点、核心病机和防治策略等方面进行阐释，希冀为临床应用提供新的思路与方法。

1 糖尿病大血管病变缺乏深入中医理论阐释

1.1 “三消”理论认识糖尿病存在一定局限性

糖尿病属于中医“消渴”范畴，中医药对其认识历史悠久。早在公元前2世纪，《黄帝内经》就有“消瘅”“消中”“膈消”等记载，《金匮要略》《小品方》《古金录验方》《千金方》等亦有专篇论述，记载了大量治疗“消渴”的方药。《证治要决》明确提出“消渴”的上、中、下分类方法[6]。《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，规范了 “三消”的临床分类，此分类方法对后世影响深远，以致现代《中医内科学》教材对消渴病的认识始终未脱离“多饮、多食、多尿、消瘦”的临床表现，以“阴津亏虚，燥热偏盛”为基本病机，以“清热润燥、养阴生津”为基本治则，该防治策略在一定历史时期内具有积极的意义。但是随着科学技术的进步，对疾病认识的深入，“三消”理论难以全面、全程、客观地反映现代糖尿病中医临床诊疗的实际。近年来，仝小林院士提出“郁、热、虚、损”4个阶段的糖尿病病程演变规律[7]，一定程度上深化了中医对糖尿病的认识。但现有的中医理论缺乏对糖尿病大血管病变核心病机、防治策略的系统阐释，严重制约了中医防治水平的提升。

1.2 亟待构建有效的糖尿病大血管病变防治策略

大血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁，能够导致糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2～4倍，且病变更加广泛、更加严重且预后更差。动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)在糖尿病前期发病风险已增加[8]，同时在糖尿病前期可发生血管内皮细胞结构和功能损伤，加速动脉粥样硬化的发生和发展[9]。因此，提示糖尿病大血管病变早发现、早诊断、早治疗已成为防治的关键。糖尿病大血管病变的发病机制及T2DM与ASCVD的关系非常复杂，至今尚未澄清，但是控制高血糖、高血脂、高血压等危险因素已成为行业共识。基于现代医学对糖尿病大血管病变的认识，对中医学防治该病理论体系提出了新的挑战，主要面临核心病机与始动环节是否为气阴两虚、证候演变规律和防治靶点等关键问题，亟待构建符合现代人群特征、适宜中医特点和规范的糖尿病大血管病变防治策略。

2 “脉积学说”为糖尿病大血管病变防治提供理论基础

2.1 “癥瘕积聚”理论为“脉积学说”的构建提供思路

大血管病变消渴病的变证，在“消渴”“消瘅”“胸痹”“真心痛”“中风”“大厥”“仆击”“脱疽”等病症中多有论述。如《诸病源候论》曰：“消渴重，心中痛。”《证治要诀·消渴》亦有“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾；外风也，此证肾消得于甚多。”《卫生家宝》记载：“消渴病人足膝发恶疮，至死不救”，提示古代医家已认识到糖尿病与大血管病变之间的关系。但是，消渴与中风、胸痹、脱疽的关系及内在演变规律缺乏详尽的探析、阐释，严重制约中医药的临床实践和理论创新，阻碍了临床证据的产生、评价和利用。

本课题组经过多年的临床实践和实验研究，并借鉴“癥瘕积聚”理论，提出了“脉积”的学术观点。该学说认为气虚为本，气血津液代谢失常是关键病机，痰浊、瘀血是主要病理产物，痰浊、瘀血滞留于脉管，相互搏结形成有形之“积”“癥”，致使脉络管腔狭窄，变证丛生。而“积聚”是腹内结块，或胀或痛为一类病症，其病机是以正气亏虚、脏腑失和、气滞血瘀、痰浊蕴结腹内而成。癥瘕一词见于《金匮要略·疟病脉证并治》，指腹腔内痞块，其病机特点与积聚相似。不难发现，糖尿病大血管病变与“癥瘕积聚”在核心病机、关键病理因素和疾病特征等方面高度契合，两者均为虚为本，血瘀、痰浊为关键病理因素，在疾病某一阶段均可表现为有形之“积”“癥。”然而，二者之异主要为病变部位，糖尿病大血管病变在脉管而癥瘕积聚在腹部。

2.2 气血津液代谢失常是核心病机，痰浊、瘀血是主要病理产物

气血津液是人体生命活动的物质基础，其运动变化与机体的气化功能密切相关，其正常运行依赖肺、脾、肝和三焦等脏腑的相互协作。痰浊、瘀血是糖尿病异常代谢形成的病理产物，是导致大血管病变的关键病理因素，贯穿于发病的整个过程[10]。糖尿病前期属于中医“脾瘅”范畴。《素问·奇病论篇》：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”上述提示脾虚是内因，过食肥甘厚味是外因，中满内热是核心病机，病进则发为消渴；脾虚运化失司则痰湿浊内生，痰浊、湿浊内渗血脉，血脉壅滞进而可形成脉络之 “积”“癥”。《素问·通评虚实论篇》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也”，提示脾瘅后会发生相关的大血管病变。《临证指南医案·三消》邹滋九按语说：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”消渴日久气阴两虚，气虚运血无力则血行缓慢瘀滞。阴虚津少，津血同源，互为资生，津亏液少，脉道不濡，血液瘀滞。气虚则津液输布失常，不归正化而形成痰湿。阴虚火旺，炼津为痰。痰浊、瘀血滞留于脉管，相互搏结形成有形之“积”“癥”，致使脉络管腔狭窄，变证丛生。因此，糖尿病大血管病变在“脾瘅”和“脾瘅”阶段均可发生。

3 动态辨治是根本，活血化痰贯穿始终

3.1 分类、分期和分证动态辨治

分类、分期和分证动态辨治[11]有助于解决糖尿病大血管病变诊疗中的共性和个性问题，既能通盘考虑疾病的共性特征，又能避免辨证论治立足于横断面的局限性。首先，应明确疾病属于脾瘅和消瘅两大分类，次而分析处在“郁、热、虚、损”哪个病程阶段[7]，再结合动脉斑块的位置、性质、大小、已损程度等情况分析病情。以病证结合为诊疗模式，紧扣不同时期的核心病机，实现对疾病全程整体把控和当下证候的精准辨证。同时，动态辨治是辨证论治灵活应用的具体体现，采用“核心病机-证素-药串一体化”的辨证模式[12]，将有助于为糖尿病大血管病变精准、有效的辨证提供思路与方法。

3.2 活血化痰贯穿疾病治疗始终

痰浊、瘀血是糖尿病大血管病变的主要病理产物，并贯穿于疾病的始终。因此，本学说在糖尿病大血管病变的防治中，把痰瘀同治、活血化痰作为基本的治疗原则。事实上，糖尿病大血管病变时无论是脂纹、脂斑、粥样斑块或斑块继发改变(出血、坏死、钙化、附壁血栓等)，或者是病变是炎症反应和高凝状态，均符合中医痰瘀特征。陈可冀院士牵头制定的“血瘀证”诊断标准，明确指出血瘀证与糖尿病大血管病变密切相关[13]。《医学正传》说：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，说明痰的本质为“津、液”。糖尿病大血管病变的核心病机为气血津液代谢失常、不归正化凝聚为痰。吴焕林等制定了中医“痰证”诊断标准，认为“痰证”主要指的是以“痰”作为致病因素在人体内生成与积蓄所导致的中医证候[14]，为糖尿病大血管病变诊疗提供了有效支撑。

3.3 重视传统丸剂的应用

糖尿病大血管病变属于难治性疾病，病情复杂，病程迁延，为沉疴顽疾，需丸剂缓攻缓补方能良效。《金匮玉函经》曰:“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和荣卫。[15]”如张仲景治疗疟母的鳖甲煎丸，由鳖甲、蛰虫、蜂房、柴胡、桃仁、半夏、芍药、黄芩、牡丹、大黄、桂枝、厚朴等组成，具有行气活血、祛湿化痰、软坚消癥的功效，组方具有寒热并用、攻补兼施和气血同治等特点。由此可见，鳖甲煎丸组方内涵、功效与糖尿病大血管病变病机、治则高度契合。基于此，本课题组强调应重视以鳖甲煎丸为代表的丸剂在治疗糖尿病大血管病变中的临床应用。

4 存在的问题与展望

中医药防治糖尿病历史悠久，积累了大量有效的实践经验，形成了别具特色的防治体系。但随着现代医学科学的发展，人类对疾病认识的深化，检查手段的提高，生活方式的转变，发病率的飙升，社会经济负担不断加重，中医药的诊疗模式面临巨大挑战，主要表现在中医临床疗效客观评价[16]和中医理论的创新发展两个方面。众所周知，中医的临床疗效是中医存在和发展的根本。因此，首先，我们要回答中医药是否能治疗糖尿病大血管病变，优势在哪些方面？其次，中医理论的创新能否与临床实践较好的结合。实际上，中医学在糖尿病大血管病变的概念、病机特点、证候演变规律、防治措施等方面缺乏公认、规范和客观的标准，严重制约了理论创新和临床实践。因此，亟待利用现代临床流行病学和循证医学的方法，结合病证结合的诊疗模式，客观评价中医药的临床疗效，构建高质量的循证医学证据。同时应利用分子生物学、网络药理学和系统生物学等手段和技术，明确中医药的疗效机制和作用靶点，为临床应用提供科学依据。本课题组近年来致力于糖尿病大血管病变的研究，提出了“脉积”的学术观点，阐释了气血津液代谢失常是核心病机，痰浊、瘀血是主要病理产物，强调了分类、分期和分证动态辨治的基本治则，提出活血化痰应贯穿疾病治疗始终，应重视以鳖甲煎丸为代表丸剂在防治糖尿病大血管病变的理论、临床和实验研究中的应用。同时，作为一种新的学说难免存在问题，希望能够在完善中医糖尿病大血管病变理论方面起到抛砖引玉的作用。