从阳气郁结论治雷诺综合征理论

崔家康，朱光昭，翟 争，姜 泉△

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053； 2. 北京中医药大学，北京 100029； 3. 浙江中医药大学，杭州 310053)

雷诺综合征(raynaud's syndrome，RS)是一类由血管神经功能紊乱所致的肢端小动脉痉挛性疾病，在寒冷刺激和情绪激动下可诱发，其临床特点是四肢远端皮肤出现对称性、阵发性苍白、紫绀和潮红性改变。在风湿性疾病中常见，严重者可导致溃疡、不可逆缺血坏死和继发性感染[1-2]。本病可见于任何年龄，但以20～40岁多见，女性多于男性[3]。西医治疗多以扩张血管或者行交感神经切除术为主要手段, 但是远期疗效不佳且易反复发作。中医药治疗雷诺综合征的论述颇多,大致可归属于“手足逆冷”“手足厥逆”“手足寒”范畴[4]。治疗多采取“温阳散寒, 养血通脉”为主[5]，临床实践中发现，雷诺综合征因阳气郁结于里，不能通达于四末所致者多见，为阳气的相对不足而致，因此从阳郁角度分析雷诺综合征的治疗，具有重要的临床实用价值。

1 “手足厥”的病机分析

1.1 气机失调，阳气郁遏

《素问·举痛论篇》言：“百病生于气也”，气机是构成和维持人体生命活动精微物质的运动变化。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”气机条畅，人体安和，气机失调，百病始生。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝的疏泄功能是调畅全身气机的必要条件[6]。

肝气不疏，气机失调，因气郁日久不能生血行血则行阳无力，阳气的运行和输布势必受到影响。雷诺综合征患者常常在情绪激动时诱发，可见情志刺激对疾病的起病有着重要作用。《伤寒论》第339条：“伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁数日。”“嘿嘿”“烦躁”是因邪热扰肝，情志抑郁，气机不畅，病证表现为表情沉默，不欲言语。“微厥，指头寒”的病变证机是热郁阳气，阳气内伏而不能外达。这一类厥证症状较轻，仅指尖寒冷还伴有情志抑郁烦躁，其病机属于情志抑郁，气机不畅，阳气郁遏不能外达。

现代研究发现，血管痉挛可由急性情绪应激引起，与雷诺综合征患者身上存在的一种异常中枢神经调制的血管-情绪压力报警组件相关，对情绪刺激的应激反应使血管持续收缩，最终导致血管痉挛[7]。

1.2 热邪闭阻，阳气内郁

《伤寒论》对热邪闭阻、阳气内郁而致四肢厥冷有较为详细的论述。如第350 条:“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”335条：“伤寒一二日，至四五日厥者，必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微”，提示手足逆冷可与发热的症状并见，病机为里热内郁，阴不入里，导致阴气上浮，外居肢节，热深厥亦深。由于里热太盛而把阴气格拒在外，手足难以温煦，故手足逆冷。 朱丹溪在《丹溪心法·厥》作进一步论述：“阳厥者, 是热深则厥, 盖阳极则发厥也。[8]”认为“阳厥”即“热厥”，是由于热邪过盛，阳气内郁不能外达所致，是真热假寒之证，热邪愈盛阳气郁阻愈重，阳气愈不能外达则手足愈冷。

此证与阳气衰微，寒邪内阻的寒厥证不难鉴别，一般以手足逆冷与发热症状出现的先后及二者的轻重为鉴别要点，先发热后厥，热重厥轻者为该证[9]。此类患者或感邪化热或平素内热，热邪或可与实邪相结，常伴有发热、便秘、无汗、脉洪大等里实热证的症状。

1.3 瘀血阻滞，阳气不通

各种外伤损伤肌肤和内脏，使离经之血积存体内而形成瘀血。瘀血是疾病过程中形成的重要病理产物，同时痹病必挟瘀[10]。血为气之母，血能载气，因而瘀血一旦形成必然影响和加重气机郁滞，所谓“血瘀必兼气滞。”而气为血之帅，气机郁滞又可引起局部或全身的血液运行不畅。《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”，说明血液在脉管中运行，由营气和卫气调节，当瘀血内阻时，可使卫阳被郁，郁久则化热。清·唐容川《血证论·卷二·吐血》云:“凡有所瘀, 莫不壅塞气道, 阻滞生机”[11]，说明瘀血留滞必会阻遏气机。王清任则总结为“灯笼病”，在《医林改错·卷上·血府逐瘀汤所治之症目》说道：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。[12]”瘀血内阻可使脉中营阴与卫阳相格拒，阳气内郁更甚，手足逆冷症状更重[13]。

瘀血乃病理性产物，不能发挥对机体的濡养滋润作用。瘀血阻滞于内，日久不散，严重影响气血的运行，脏腑失于濡养功能失常，势必影响新血的生成，因而有“瘀血不去，新血不生”的说法。《血证论·男女异同论》说：“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去。”故此类厥证患者，不仅表现为肢端青紫，肌肤甲错，低热喜冷饮，也伴有肌肤甲错、毛发不荣等失濡失养，同时舌暗有瘀斑、脉涩等临床特征。

1.4 痰湿阻滞，阳气失布

湿为重浊之邪，与水同类，其为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机。阴邪侵入机体阳气与之抗争，故湿邪侵入易伤阳气。清·叶桂《温热论·外感温热篇》说：“湿胜则阳微。”因湿为重浊有质之邪，侵入最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。

吴鞠通《温病条辨》曰：“湿为阴邪，其伤人之阳也。[14]”外感湿邪或内生湿邪均会伤及阳气，叶天士在《温热论》亦有“湿胜则阳微”[15]之说，湿邪聚而成饮，凝而成痰，痰湿壅塞阻滞妨碍阳气输布，且湿邪重浊趋下，故该类患者有身体困重、腹胀纳呆等湿邪为患的症状。湿邪又常用热邪相合，清·薛雪在《湿热病篇》中言：“热得湿而热愈炽，湿得热则湿愈横”[16]，湿热为病，日久难愈，临床上可见一些继发性雷诺综合征患者肢端常伴有潜在溃疡，暗红肿胀，偶有破溃，经久不愈，乃湿邪与热邪胶结所致[17]。此类患者病情易反复，病程较长，疼痛较甚，可见舌红苔黄腻、脉滑数或弦数等湿热征象。

2 治疗原则

2.1 疏肝理气以解郁

肝主疏泄，条畅气机，人体气机的正常运动依赖肝的生理功能，雷诺综合征患者多为女性且常在情绪刺激下发病。《临证指南医案》云：“女子以肝为先天”，此类患者应从肝论治，疏肝理气为主，方用柴胡疏肝散加减，酌情加用桑枝、姜黄、牛膝等使药，以疏利肝气，调畅全身气机，使阳气正常外达，温煦四末。

2.2 泄热通闭以除郁

《伤寒论》335条：“厥应下之”，提示热邪内伏、阳气郁阻厥证的治疗以“下”为法，泄热以通阳，热挟有实者，泄下为法[18]。而热邪未结实邪者，即《伤寒论》第350条所言：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，则以清泄为法。而张锡纯善于运用白虎汤治疗此证，若脉滑而厥，用白茅根煮汤，服后须臾厥回[19]。热邪郁结在里，除四肢末端发凉外，亦可出现发斑、紫癜甚至破溃等表现，临床治疗常选四妙勇安汤加减，酌加忍冬藤、黄柏、青风藤等。

2.3 活血化瘀以散郁

瘀血作为病理产物，成因复杂，外伤、气虚、血虚、血热等皆可致瘀，而作为致病因素，又可与其他邪气结合，临床表现多样。王清任在治疗许多疑难杂症时，多从瘀血论治，且疗效显著[20]，是在中医“异病同治”的理论指导下，以辨证为核心的方法。《医林改错·气血合脉说》中指出：“血有亏瘀，血亏，必有亏血之因……若血瘀，必有瘀血之症可查[11]”的论述，西医认为雷诺综合征是血管的病变，其患者发作时肢端紫绀明显，肌肤紫暗者可辨证为瘀血内阻者，可选用王清任逐瘀汤系列加减，并配伍祛瘀通络之品如姜黄、鸡血藤、青风藤、莪术、丹参、穿山龙等。

2.4 利湿通阳以行郁

湿邪为阴邪属水，热邪为阳邪属火，二邪相兼为病，相互转化，胶结难愈。叶天士《温热论》中有言：“温热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便[13]”，提示此类病证通阳不能用温法，是因为湿热之邪混杂，阳气郁而不能发，温阳之品反助湿热而加重病情，湿邪久停易生痰，痰阻气机而致瘀，而成痰瘀互结，故四肢硬肿、破溃。治疗当用双合汤加减，并佐茯苓、萆薢、车前草、忍冬藤、通草等利小便，蜂房、青风藤等通络，使湿邪借膀胱以出路，祛湿而不伤阴，湿邪得去，无以资助热邪，则阳气得通，指端可温，溃疡可愈。

综上所述，“阴阳气不相顺接”是雷诺综合征的关键病机。《素问·阳明脉解篇》记载：“四支者，诸阳之本也”，阴精和阳气运行周身如环无端，十二经于四肢末端阴阳相交，阴精和阳气通过手足十二经相互连接。雷诺综合征发作时四肢末端苍白、紫绀样病变，属阳气不能通达四末、温煦肌肤所致。其辨证分型总体可分为两类，一者为阳虚，阳虚则寒，发为本病，治以温阳补虚，以“寒者热之”为滥觞；二者为阳郁，气机郁遏或实邪阻滞使阳气不与阴气顺接，发为本病。在风湿性疾病中尤以后者多见，临床实践中不可见寒则温，应辨明虚实，注重气机，合理运用疏肝、化瘀、泄下、利湿等法以畅气机，通阳气，解阳郁。