龙运光主任医师治疗紫斑验案举隅

杨和单 赵 伟 龙运光 李 娟

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001

紫斑，也称之肌衄，多数指血液溢出肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证。西医的过敏性紫癜、血小板减少性紫癜及某些血液病具有紫斑临床表现的疾病，均可按紫斑辨证治疗[1]。西医对于紫癜多是采用抗凝、激素及免疫抑制剂等对症治疗，虽然有显著的疗效，但这些药物具有一定的副作用，而中医治疗或者中西医结合治疗紫癜在减轻副作用、提高临床疗效方面具有优势[2-3]。龙运光主任医师是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、贵州省名中医，从医50余年，对治疗紫斑有着丰富的临床经验，笔者跟随其门诊，现将运光主任医师治疗紫斑验案临床经验整理如下。

1 病案举例

1.1 血小板减少性紫癜 患者陈某某，男，33岁，血小板减少性紫癜，初诊(2019年07月16日)时血小板为9×109/L,症见：四肢出现粟粒样红色斑疹，尤以双下肢为甚，牙龈时有出血，舌淡苔薄黄，脉沉细。诊断：紫斑(热盛迫血)。治法：清热解毒、凉血止血。方药：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,黄芪30 g,党参20 g,当归6 g,白芍20 g,生地15 g,制首乌15 g,大蓟20 g,小蓟20 g,茜草20 g,鸡血藤20 g,益母草30 g,丹参20 g。12剂，水煎服，每日1剂，每日3次。二诊(2019年7月30日) ：症见乏力，四肢斑疹颜色较前减轻，舌偏暗，苔薄黄，脉细沉。原方加减进行治疗。方药：水牛角30 g,牡丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,黄芪40 g,生地20 g,党参20 g,当归6 g,白芍30 g,大蓟20 g,小蓟20 g,藕节炭20 g,血余炭20 g,仙鹤草30 g,蒲公英30 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3次。三诊(2019年8月06日) ：复查血常规示血小板27×109/L,四肢斑疹颜色较前减轻，出疹减少，舌淡苔薄白，脉细。原方加减进行治疗。方药：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,白茅根30 g,白芨15 g,黄芪40 g,生地20 g,党参20 g,当归6 g,白芍30 g,大蓟20 g,小蓟20 g,藕节炭20 g,血余炭20 g,仙鹤草30 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g,野菊花20 g,制首乌15 g,鸡血藤20 g。12剂，水煎服，每日1剂，每日3次。四诊(2019年8月27日) ：复查血常规示血小板19×109/L (曾受外伤，出血过多)。症见：四肢斑疹颜色较前变深，发出新斑疹，口龈出血，舌淡苔薄白，脉细。原方加减进行治疗。方药：水牛角30 g,丹皮30 g,紫草30 g,栀子15 g,白芨15 g,夏枯草30 g,生地20 g,川芎15 g,当归10 g,白芍30 g,大蓟20 g,小蓟20 g,藕节炭20 g,血余炭20 g,黄芪50 g,雷公藤15 g,蜈蚣2 g,党参20 g。12剂，水煎服，每日1剂，每日3次。五诊(2019年9月3日)：症见四肢斑疹颜色较前稍变浅，未发新斑疹，口龈出血减少，夜间口干，足心热，舌淡苔薄白，脉细。方药：在四诊的基础加上炙鳖甲20 g,青蒿10 g,地骨皮20 g,母10 g,养阴透热。六诊(2019年9月10日)：复查血常规示血小板27×109/L，诸症均减轻，效不更方，继予五诊时原方。七诊(2019年9月24日)：复查血常规示血小板41×109/L，患者诉腰腿痛，在六诊时的药方上加用土鳖虫15 g,全蝎10 g,通络止痛。此后患者未再就诊。

按语：患者以四肢出现粟粒样红色斑疹为主症，属于中医紫斑范畴，患者斑疹为红色，因火热偏盛，迫血妄行，血溢肌肤，故皮肤出现红色斑疹；热邪损伤龈络，故见牙龈出血；火热伤津液，则见足心发热，夜间口干。辨证为：热盛迫血，治法：清热解毒，凉血止血。患者就诊七次，血小板从9×109升至41×109/L，四肢斑疹颜色从深到浅，数量由多到少，牙龈出血、足心热症状由重到轻。龙老治疗紫斑，主从治血出发，清热凉血：水牛角、丹皮、紫草、生地黄；凉血止血：白茅根、大小蓟；化瘀止血：茜草、益母草、丹参；收敛止血：仙鹤草、血余炭、藕节炭；养血止血：白芍、制何首乌、鸡血藤、当归；补气止血：党参、黄芪，黄芪剂量：30 g-40 g-50 g；通络止血：蜈蚣、全蝎、土鳖虫；清热泻火药：夏枯草、野菊花。七次就诊，每次药方均涵盖以上药物，另外还有一味药：雷公藤，其不属于血药，医者常用于祛风除湿、止痛，但龙老用在此处不为其祛风除湿之功效，而是因为现代药理学证明雷公藤具有增强免疫力之功[4]，故而龙老从西医药理学角度出发加用雷公藤治疗血小板减少性紫癜及过敏性紫癜所致的紫斑，且疗效显著。五诊时患者因失血过多，致阴血虚无以制阳，故内生虚热，加用鳖甲、地骨皮、青蒿、知母养阴透热。七诊时患者感腰痛，因血溢脉外，瘀血阻滞经络，气血不通，不通则痛，故加用土鳖虫、全蝎通络止痛。

1.2 过敏性紫癜 患者陈某某，男，51岁，既往过敏性紫癜病史。初诊：(2018年11月20日)症见：过食海鲜后双下肢出现散在性红紫色斑疹，压之不褪色，触之不碍手，偶有皮肤瘙痒，舌淡苔白滑，脉细。诊断：紫斑，证型：热盛迫血，治法：清热解毒、凉血止血。方药：水牛角30 g,紫草20 g,丹皮20 g,板蓝根15 g,野菊花20 g,黄连6 g,黄芩15 g,白茅根30 g,牛膝15 g,生地20 g,茜草炭20 g,藕节炭20 g,山茱萸20 g,泽泻15 g,甘草6 g,菟丝子15 g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3次。二诊：(2018年11月27日)双下肢散在斑疹，较前减少，舌淡苔薄白，脉细数。原方加减进行治疗。方药：水牛角30 g,紫草20 g,丹皮30 g,板蓝根20 g,野菊花20 g,黄连6 g,蝉蜕10 g,白茅根30 g,牛膝15 g,生地20 g,大蓟30 g,小蓟30 g,山茱萸20 g,泽泻15 g,僵蝉20 g,菟丝子15 g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3次。三诊：(2018年12月4日)双下肢散在斑疹，较前明显减少，舌淡苔薄白，脉细。原方加减进行治疗。方药：水牛角30 g,生地20 g,丹皮20 g,紫草20 g,蜈蚣2 g,板蓝根20 g,野菊花20 g,白茅根30 g,大蓟30 g,小蓟30 g,牛膝15 g,山茱萸20 g,泽泻15 g,黄芪30 g,当归6 g,菟丝子15 g,鹿角霜20 g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3次。四诊：(2018年12月11日)服上方后，双下肢斑疹几乎全消，但食用海鲜后双下肢又新发散在斑疹，色暗红，色淡苔薄白，脉沉细。原方加减进行治疗。方药：水牛角30 g,生地20 g,丹皮20 g,雷公藤15 g,黄连10 g,板蓝根15 g,野菊花20 g,白茅根30 g,鸡血藤20 g,血余炭20 g,藕节炭20 g,山茱萸20 g,泽泻15 g,黄芪30 g,当归6 g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3次。服上方后电话随访患者，诉双下肢斑疹全消，无新发及其他特殊不适。

按语：患者双下肢散在分布红紫色斑疹，压之不褪色，触之不碍手，当属“紫斑”范畴，患者过食海鲜，饮食失节，脾胃运化不利，郁而化热，热盛易破血妄行，血离脉道，溢于肌肤则发为斑疹，其色红。海鲜多为咸寒之品，多食易伤脾之阳气，脾虚则统血失职，血亦可溢于肌肤发为斑疹，其色紫暗。治以清热解毒，凉血止血。龙老仍是从治血出发，清热凉血：水牛角、牡丹皮、紫草；凉血止血：大小蓟、白茅根；化瘀止血：茜草、藕节炭、血余炭、牛膝；养血止血：鸡血藤、当归；清热解毒：野菊花、板蓝根、黄连；清热泻火药：泽泻、山茱萸；增强免疫力药：雷公藤；温阳药：鹿角霜、菟丝子，龙老因怕过用寒凉药伤及阳气，故加温阳药，牵制一二。患者三诊之后，双下肢斑疹几乎全消，但食用海鲜后双下肢又新发散在斑疹，故在治疗过敏性紫癜所致紫斑时，龙老常嘱患者在治疗期间宜饮食清淡，勿食海鲜、辛辣之物，以助疗效。

2 小结

紫斑，为血溢脉外之象，龙老治疗紫斑主从治血出发。造成血不循脉道之病机为：血热迫血、气虚血溢、血瘀出血，血虚出血。血宁则循其脉道，不妄行，热则妄行，迫血外溢，故用清热凉血止血药(水牛角、牡丹皮、紫草、大小蓟、白茅根)、收敛止血药(仙鹤草、血余炭、藕节炭)，其皆性寒，使血宁，不妄行。血溢脉外则为瘀，非化不能消，且瘀血不利于新血生，故用化瘀止血药(茜草、益母草、丹参、藕节炭、血余炭、牛膝)、通络止血药(蜈蚣)，化瘀助新血生。气为血之帅，气行则血行，气虚摄血之力不足，血溢脉外，故用益气止血药(党参、黄芪)，气足则血循脉道。脉道以通为要，赖血液滋养，血虚则脉道滋养不足，血液失于畅行，停滞不前，化生瘀血，瘀阻脉道，致血溢脉外，故用养血止血药(白芍、制何首乌、鸡血藤、当归)，使血源充，脉道利。虽然龙老治疗血小板减少性紫癜、过敏性紫癜所致的紫斑均从血热迫血病机出发，用清热凉血止血药、收敛止血药、通络止血药、益气止血药、养血止血药使紫斑消。但治疗血小板减少性紫癜时更侧重于补气血：主药为黄芪，气越虚量越大，气旺则血生；而治疗过敏性紫癜时更侧重于清热解毒(野菊花、板蓝根、黄连等)，因患过敏性紫癜者多因嗜食海鲜、肥甘厚味之品，久则易酿生热毒,热毒蕴肤，发为紫斑，故以清热解毒药，散郁皮肤之毒。龙老治疗皮肤病时会加用一味药——雷公藤，因大多皮肤病皆为机体免疫力低下而发，故在治疗皮肤病时加用雷公藤增强机体免疫力，包括治疗血小板减少性紫癜或过敏性紫癜。