基于文献分析参附注射液对心肺复苏术后患者生存率及意识状态的影响

黄德庆 卢健棋 王政林 高玉广

广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

心脏骤停(Cardiac Arrest，CA)目前生存率低，经过心肺复苏术的推广普及、体外自动除颤仪(Automated External Defibrillator，AED)在公共场所的投放使用，经过初期的心肺复苏能够恢复自主循环的患者比例有所提高，但绝大部分患者最终因多器官功能衰竭死亡，能够恢复意识出院的患者比例极低。参附注射液在心脏骤停中的应用研究较多，提示参附注射液能够提高CA患者自主循环恢复率，并能够改善CA患者自主循环恢复后的心肺功能及神经功能，减少心律失常的发生，提高生存率和生存质量。目前已有不少相关临床报道，包括随机对照试验，但临床研究中的方法学若存在设计不科学或实施不严谨等，均会导致临床试验的结果不稳定，所获得的临床证据质量不高[1]。本研究采用Cochrane协作网系统评价方法对相关的文献进行分析和评价，为目前参附注射液在心脏骤停患者自主循环恢复后的使用提供参考和临床证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 研究设计类型：随机对照试验。患者类型：各种原因导致的心脏骤停患者，经心肺复苏恢复自主循环。治疗措施与对照组：参附注射液联合常规治疗与单用常规治疗进行对照。评价指标：至少包括生存率、死亡率、格拉斯哥评分中的一项。

1.2 检索策略 系统检索EMBASE、PUBMED以及Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库CNKI、重庆维普(VIP)、万方数据。检索词包括：参附注射液、参附针、心脏骤停、心跳骤停、呼吸心跳骤停、心脏停搏、心肺复苏、心肺脑复苏、复苏后综合征，英文检索词包括cardiac arrest，cardiopulmonary resuscitation，CPR，herb，Chinese medicine，Shenfu等，限定研究类型为：随机对照试验。

1.3 文献纳入与数据提取 将所有检索结果导入Endnote X7文献管理软件，首先通过软件删除重复的文献，两名研究者通过题名和摘要进行第一轮的文献筛选，再通过全文阅读进一步进行文献筛选，同时剔除重复发表的文献。使用Excel表进行文献数据的提取，提取文献的发表年份、第一作者、治疗和对照措施及疗程、诊断标准、人口学特点、方法学特点、评价指标等具体数据。

1.4 评价方法 采用Cochrane 系统评价方法进行评价，评价所纳入研究的分组方法、分配隐藏、盲法、发表偏倚、数据缺失等方面进行风险评估，两组间的比较根据数据类型使用Revman 5.3进行统计分析，并得出森林图。

2 结果

2.1 纳入文献特征 共检索到文献163条，通过详细阅读文献的摘要以及全文，排除综述、非随机对照试验以及重复的文献一共117条，初步纳入46个研究。其中24个研究为动物实验，3个试验干预措施为参附注射液加上其他中药针剂，6个试验无生存率或格拉斯哥评分的评价指标，讨论后均剔除，初步纳入13项研究。提取数据时发现一项研究正文中所描述的干预措施不是参附注射液而是参芎葡萄糖注射液，予剔除，有两项研究为重复发表，讨论后只纳入其中一项，最终纳入11个试验[2-12]。各试验干预措施详见表1。所有试验均对生存率进行了评定，4个试验对格拉斯哥评分进行了评定，所纳入的研究中，均未描述不良反应或不良事件的情况，所纳入研究特点详见表1。

表1 各试验特点及参附注射液使用方法

2.2 生存率 各试验参附注射液治疗组与常规对照组生存率的风险比(RR)如图1所示。生存率方面，各个试验所评价的时间并不一致，与常规治疗组相比，仅有2项研究组间比较达到统计学差异。但值得注意的是其余研究虽未达到统计学差异，但在概率上参附注射液优于对照组，未到到统计学差异可能与样本量较小有关。对RR值进行了合并，结果RR=1.63，95%CI (1.34，1.98)，达到统计学差异，提示心肺复苏术后患者使用参附注射液能够提高存活率。

图1 各试验生存率森林图

2.3 格拉斯哥评分 有4项研究对患者进行了格拉斯哥评分，但评价的时间点不一致，所有研究均提示参附注射液能够提高患者格拉斯哥评分，改善患者的意识状态，与对照组比较差异具有统计学意义，结果如图2所示。

图2 各试验格拉斯哥评分森林图

2.4 偏倚风险评估 纳入的11个研究中，文献内容及格式均未按照Consort声明或其他报道标准进行规范和详细的文献报道，随机分组、分配隐藏、实施风险偏倚、选择性发表偏倚、数据缺失等偏倚风险评估均不能明确。指标评价方面，生存率评价标准明确，客观性强，故存在评估偏倚的风险低。但格拉斯哥评分存在一定程度的主观性，偏倚风险较高。

3 讨论

目前心脏骤停患者存活率极低，恢复自主循环后的患者常因多器官功能衰竭而死亡，存活的患者中大部分存在不同程度的意识障碍。本文系统评价对参附注射液治疗心脏骤停的随机对照试验进行分析，结果提示参附注射液能够提高心脏骤停恢复自主循环后的生存率，同时提高格拉斯哥评分，改善意识状态。但由于所纳入的试验不能排除各种偏倚风险，尤其是随机方法是否恰当，是否应用盲法等可能会对结果造成一定的影响[1]。

在安全性方面，大部分研究均未对不良反应及不良事件进行报道，同时本系统评价中的风险评估方面可以看到，大多研究存在各种偏倚风险不详的情况，这也是研究结果报道不充分的表现。CONSORT声明[1]是随机对照试验报道的规范化文件，按照其进行随机对照试验的结果的报道能够便于医务人员对研究结果的稳定性、偏倚风险以及研究的质量进行评价，有利于该领域研究中方法学的不断完善以获得更高级别的临床证据。此外，心脏骤停的原因众多，本系统评价所纳入的试验中，由于所纳入的样本量较小，统计分析中未能够根据病因进行亚组分析或logistic回归分析，在以后的大样本研究中，可以注意亚组分析，有利于进一步观察参附注射液对不同原因导致的心脏骤停患者的疗效是否存在差异。

在评价时间点上，纳入的研究评价时间也不统一，部分研究并未描述何时进行指标的评价。心脏骤停患者恢复自主循环后死亡率高，随机分组后所纳入的患者生存时间实际上也难以保证能够达到研究设计的时长。制定科学的、符合实际的剔除标准和脱落标准在心脏骤停领域的临床研究上显得尤为重要。同时分析结局数据的缺失情况，进行意向性分析等，都将提高研究结果的可靠性和稳定性。

基于当前研究所获得的临床证据提示参附注射液对心脏骤停有效，能够提高患者自主循环恢复后的生存率，但所纳入的试验存在各种偏倚的可能，仍需设计严谨、报道充分的随机对照试验进一步提供更强的临床证据。同时，研究所纳入的试验中参附注射液使用的剂量、用法、疗程均不统一，在以后的研究中应该注意参附注射液的使用标准，以进一步在临床观察中规范治疗心脏骤停时的最佳使用剂量和方法。