ICU 开放型探视制度的优势及面临的挑战

何 川，陈玉琴，杜 颖，彭丽涵

（川北医学院附属医院，四川637000）

重症监护室（intensive care unite，ICU）是收治危重症病人，进行集中、加强看护的场所，因而采用封闭式管理。传统观念认为这种管理模式可以减少医院感染，避免病人被打扰，有利于医务人员监护和治疗[1]。有研究表明,限制探视使ICU 病人与亲人长期隔离，从而导致病人产生焦虑和压抑情绪[2]。近年来，有研究发现，增加探视时间，采用灵活/完全开放的探视政策不仅可以减轻病人焦虑、紧张情绪，还能提高家属满意度，甚至减少ICU 病人谵妄、心血管并发症发生率以及缩短住院时间[3]。早在1988 年，就有学者尝试改变ICU 探视制度，并制定了实施计划[4]。2004 年，JAMA呼吁改变现有限制型探视制度，并强调所有关于开放ICU 的顾虑都是夸大的或者可以被改变的[5]。目前，越来越多的国外学者推荐灵活/完全开放的ICU 探视制度[6-7]。但随着实践和研究的深入，改变ICU 探视制度也面临着诸多挑战，如怎样改变护士的传统信念，开放ICU 可能会干扰护士日常护理，可能增加医务人员工作量以及侵犯病人隐私等[8]。如何进一步开展ICU探视工作，使ICU 管理更加人性化，成为目前该领域的研究热点。

1 探视制度的类型

关于探视制度类型，目前尚无统一标准。主要分为开放型探视制度（open visiting policy，OVP/unrestricted visiting policy，UVP）、限制型探视制度（limited visiting policy，LVP/restricted visiting policy，RVP）以及灵活型探视制度（flexible visiting policy，FVP）。也有国内学者将其细分为完全开放式探视制度、半开放式探视制度、限制式探视制度和杜绝式探视制度[1,9-11]。

开放型探视制度通常指对探视时段、探视人数和探视持续时间等不设限制，广义上的开放型探视即指24 h 可自由探视[1]。但就目前的报道来看，对开放型探视缺乏统一认识。在意大利一项关于实施开放型探视对病人和探视者（至亲或朋友）压力水平影响的研究中，开放时间实际每天只有6 h[12]。而另一项在巴西实施的研究中，作者将开放型探视界定为每天探视时间12 h（09：00～21：00）、探视人数限制为2 人或更少[13]。Jacob 等[14]研究中虽然鼓励探视者探视，但探视时间段限定在09：00～21：00，最多同时4 人探视且年龄必须大于12 岁，18 岁以上可以留宿。可见，开放型探视更倾向于一种个性化方案，强调以更加包容的形式鼓励探视者走进ICU，与病人交流,缓解其焦虑情绪，与医务人员沟通,增加彼此间的信任，从而促进病人身心康复[15-16]。

限制型探视指允许探视者在特定时间探视，对探视人数和持续时间等严格限制[1]。据调查，目前各国主要以该探视制度为主。研究显示，美国有89.6%的ICU 采用限制型探视，主要对探视时间段、持续时间和人数进行限制；英国采用限制型探视的ICU 占80.1%，绝大多数(93.2%)ICU 每次探视限制在2 人；法国有97%的ICU 限制探视，探视前需要预约，中位探视时间168 min，95%限制探视者数量，60%只允许近亲探视，11%禁止儿童探视；荷兰采用限制型探视制度的ICU 占85.7%；巴西只有2.6%的ICU 对探视不设限制；在意大利的全国性调查中，几乎所有ICU 均采用限制型探视制度[17-21]。我国尚缺乏关于探视制度的大样本调查，杨立威[22]调查了长春市7 所ICU，结果均采用限制型探视制度。

灵活型探视制度是介于开放型和限制型之间的一种探视制度[1]。但每天什么时候探视，持续时间多长，有无人数限制等，似乎无固定标准。Noordermeer 等[23]研究中灵活型/部分开放型探视指探视时间为每日5～24 h。而在另一项关于探视制度对ICU 病人谵妄影响的多中心研究中，灵活型探视被定义为每日持续探视12 h[24]。也有学者将灵活型探视称作部分开放式探视，探视时间每天不小于8 h[25]。

可见，探视制度从类型上可分为开放型、限制型和灵活型，它们主要根据探视时间长短、探视时段、是否限定探视人数和探视者年龄等指标来划分。开放型探视指ICU 24 h 对外开放，但并不是无规则无标准的肆意化，而更多的是倡导ICU 能突破传统信念，获利于开放的结果。

2 开放型探视的优势

2.1 减少病人ICU 谵妄、心血管并发症的发生，缓解负性情绪 ICU 开放探视给病人带来的有利结局一直是学者们研究的热点。2013 年ICU 谵妄PAD 指南发布，明确了集束化管理的重要性，2015 年在原来的“ABCDE bundle”策略中增加了“F（family）”元素，强调增加探视时间、鼓励家属参与病人早期康复运动能减少ICU 谵妄的发生[26-27]。谵妄是一种非常普遍的ICU 并发症，与死亡率的增加、住院时间的延长、较高的护理费用和长期认知障碍有关。因此，确定可降低ICU 病人谵妄风险和负担的干预措施是非常必要的[28]。在一项关于延长探视时间对ICU 病人谵妄发生影响的试验中，共调查了286 例病人，其中141 例采用限制型探视，145 例采用开放型探视，限制型探视组每天允许探视4.5 h，开放组探视时间扩大到每天12 h，两组均采用ICU 谵妄集束化管理，结果显示限制组谵妄发生率为20.5%，开放组为9.6%，延长ICU 探视时间可以降低ICU 谵妄发生率[13]。虽然已经明确探视时间是影响ICU 谵妄的重要因素之一，但目前缺少高质量的随机对照试验[29]。该团队于2016 年启动了一项对40 所医院ICU 的多中心调查，以期得到关于开放型探视对ICU 病人谵妄影响更有力的证据[24]。ICU 病人疾病危重，在经历这样重大突变事件后往往会产生焦虑、紧张等负性情绪，而这些负性情绪又直接影响病人的预后。因此，在促进ICU 病人康复的过程中，心理干预具有重要作用。Fumagalli 等[12]对比了开放型探视（6 h/d）和限制型探视（2 h/d）对急性心血管疾病病人焦虑、抑郁水平的影响，结果开放型探视病人的焦虑和抑郁程度均低于限制型探视病人。增加探视时间可以减轻病人的焦虑水平，但对病人抑郁水平的影响表述不一，可能由于研究样本量不足和研究对象不同造成，提示未来需扩大样本量进一步探讨其对病人抑郁水平的影响[3,29]。一项关于开放型探视对ICU 病人心血管疾病并发症影响的实验表明，开放型探视可以减少心血管并发症事件，该实验持续2 年，收集了226 例病人的数据，开放探视组58.8%的病人住院时Killip为2～4 级，出院时降到了Killip 1 级，明显高于限制探视组（26.7%）[30]。此外，另有学者采用质性研究方法调查了病人对开放型探视制度的看法，病人普遍认为增加探视时间不仅不会使其感到不适，反而使他们更加平静[31]。综上所述，可以认为采用开放型探视制度可以降低ICU 谵妄、心血管并发症的发生率，缓解病人负性情绪，但仍需要高质量、大样本的临床试验进一步证实。

2.2 提高满意度，促进沟通交流，尊重病人和探视者权益 ICU 封闭式管理一直以来被认为是缺乏人性化的管理。一方面，家属被长期隔离在ICU 门外无法及时获悉病人病情，只能焦急等待，通常在签署病危通知书或被告知病人疾病恶化时才被传唤，对ICU 的不满已是稀松平常；另一方面，病人在遭受重大疾病打击后，马上又面临陌生的病区环境，各种侵入性操作和管道护理使病人长期处于压抑、恐惧的情绪状态下，致使病人在基础疾病之外还要承受过大的心理压力和应激状态。在伊朗最大的心血管医疗中心，研究者对303名病人家属进行满意度调查，结果55.1%的受试者对现行的限制型探视制度不满[32]。另一项研究调查改变探视政策前后病人和家属的满意度情况，改变政策前有54.8%的受试者对当前探视制度表示不满，采用开放政策后有51.5%的受试者对新政策表示满意，说明采用开放型探视可以提高家属对ICU 的治疗满意度[33]，与相关研究结论[34]类似。主要原因可能是：伴随着探视时间的增加，家属出现在病人床旁的频率增加，他们对病人的关切使病人感觉被重视、有安全感，内心得到抚慰，从而增强战胜疾病的信心[35]。家属作为病人社会支持系统的重要角色，他们最渴望得到的是与病人疾病相关的信息[14]。传统的探视时间有限，家属想要获得更多信息比较困难，随着探视时间和频次的增加，他们可以从病人、医务人员处获取更多与疾病相关的信息，这些信息有时还包括病人不便与医务人员交流的信息。另外，开放ICU 使家属能更清楚地了解ICU 的内部环境，了解医护工作，从而促进彼此理解和信任[36]。开放型探视被认为是尊重病人和探视者权力的一种人性化管理模式，探视者可以根据自身情况选择适当的探视时间，病人也可以选择谁来探视[37]。

3 开放型探视面临的挑战

3.1 增加感染风险 限制探视其中一项重要原因是医院担心探视者会将外来病菌带入监护室，增加病人院内感染的风险，但现有证据似乎并不支持这一观点[38]。Malacarne 等[39]研究显示，增加探视时间后ICU获得性感染率、导管相关性血源感染率并未增加。Liu等[40]随机对照实验表明，探视者是否穿鞋套对预防常见重症监护室病原体感染和重症监护室病人的住院时间没有帮助，也没有降低死亡率。国内学者的研究结果也支持上述观点，并且探视者是否佩戴一次性口罩和帽子对ICU 的空气质量也没有直接影响[41-42]。虽然一次性口罩、帽子、鞋套佩戴与否不会增加ICU 感染，但学者们均强调探视前的手卫生是很有必要的[43]。

3.2 增加护士工作量和职业倦怠感 研究表明，护士对开放型探视持怀疑态度。Berti 等[44]报告显示，75.2%的护士认为增加探视妨碍了护理计划的实施，73.8%的护士认为会影响到护理行为，82.3%的护士认为会花费更多的时间为家属解释。护士认为家属频繁探视可能会导致病人身上的管道脱落（如呼吸机管道）；探视者频繁地出入ICU 让他们感觉自己的工作被监视；害怕家属在得到病人信息后会持续追问；另外，部分家属在看到病危的病人时情绪失控，不仅会导致场面不可控制，也会干扰其他病人休息，被视为侵犯他人隐私权[37,45]。但有研究表明，随着开放制度的实施，护士的信念和态度都发生了积极的转变[46]。虽然让护士转变传统观念并非易事，但可以通过设置探视卡、开展家庭会议、采用规范化的探视流程来解决这些矛盾[47-48]。Giannini 等[25]测试了开放型探视对医务人员职业倦怠感及焦虑水平的影响，探视时间增加4 倍（8 h/d），并测量了改变制度前、改变制度后6 个月和改变后1 年其职业倦怠感和焦虑水平，结果显示3 个阶段焦虑水平变化不大，职业倦怠感有所增加，但在3 个阶段的测试中他们对开放型探视都表现出积极的态度。说明增加探视时间虽然会增加工作量，但随着时间的推移护士能慢慢适应这种改变。

3.3 文化差异 ICU 开放型探视被提倡以来进展缓慢，各国之间文化差异是主要原因之一。发达国家中瑞典的开放比例最高，占70%，意大利却只有1%[8]。加纳的调查显示，该国ICU 病人家属并不希望增加探视时间和探视人数，而这样的信念与受试者的宗教信仰、民族和文化程度相关[49]。

3.4 对ICU 管理水平要求更高 开放ICU 意味着需要投入更多的物力和财力。英国的ICU 大多为探视者提供了休息室，有免费的食物、饮料和书刊，部分ICU 还提供洗漱间和厨房[18]。Jacob 等[14]研究中提到，实施开放型探视的神经科ICU 不仅有一个专门的休息区，还为儿童专门设置了游乐区，病人病室旁有一个独立单间供探视者休息并允许留宿。探视时间、频率的增加使ICU 人流量增加，病室需要足够宽敞以满足探视需求，对ICU 感染控制的要求也随之提高。

4 实施开放型探视的策略

目前尚无较为完善的实施策略。美国重症医学会关于“以病人为中心”的指南推荐：①建议成人ICU 采用开放型探视，并根据具体情况适当调整；②由护士、家属和病人共同决定探视时间表；③儿科ICU 可以24 h 开放；④经宣教和家长同意后，患儿的兄弟姐妹可以探视；⑤免疫力较低的患儿探视需医生批准；⑥注射过疫苗的宠物可以探视[50]。但需要指出的是，每项的推荐等级并不高。美国重症护理学会指出，开展不设限制的探视需要满足以下条件：①有相关的政策支持和切实可行的程序；②设施条件需要满足不同人群的需求（护士、病人、家属）；③政策实施需避免带有性别、年龄、文化、宗教、社会地位等歧视；④确保来访者探视依从率达90%以上[51]。乌克兰政府大力提倡ICU 采取开放型探视制度，并制定了相关条例对探视时间、人数、探视者年龄等进行限定，但并没有制定实施细则[52]。

ICU 开放型探视是一项系统工程，可以从以下几点做出尝试：①平衡护士、病人、家属之间的分歧。在医疗关系中病人和家属通常处于被动一方，他们渴望更多的亲密接触；而护士作为探视的主导者，他们不希望打破这种状态。但开放ICU 对病人乃至整个家庭带来的收益已不言而喻，因此，需要向护士提供更多有关于探视制度的理论知识，并且可以尝试先在有条件的ICU 实施灵活型探视，再逐步过渡到完全开放。国内已有学者进行了尝试，并取得积极效果[53-54]。②做好探视前的宣教工作。制作宣传海报、探视手册、通过视频和网站等多种途径向探视者讲解探视制度，使探视有序进行。③制定探视计划、分工明确。探视前根据探视者和病人的需求，制定探视列表、合理安排探视[55]。探视过程中护士、医生、呼吸治疗师的工作需要细化，如护士向探视者提供与病人护理、饮食有关的信息，医生提供与治疗相关的信息。也可以通过设立探视引导员来分担医务人员的探视压力[14]。④提升ICU配套设施。有条件的ICU 可以设立家属休息室和会议室，为探视者提供必要的供给（食物、饮水、报刊等）以体现人性化管理；必要时可设立访视专线。⑤探索信息化探视。目前，部分ICU 已经实现视频化探视，但造价昂贵，并且阻隔了病人与家属间的肢体接触，这种形式的可行性尚需进一步研究[56]。

5 小结与展望

随着医学模式的转变，对疾病的治疗从身体转为身心并重、从病人转为整个家庭。倡导ICU 开放型探视实际上是一种更加符合现代医学模式的策略。ICU开放型探视不是简单地增加探视时间，而是通过这样的措施寻求“人性化”制度下病人、家庭和医务人员之间的利益最大化，但具体实施仍面临重重挑战。我国对ICU 开放型探视制度的研究尚未深入，缺乏大样本横断面调查，未来可采用多中心调研了解我国探视制度现状，探索其需求现状和可行性措施。ICU 开放型探视需要考虑所有参与角色的意愿。我国ICU 护士对ICU 开放尚持怀疑态度，而其中的原因还待进一步研究，未来可以采用质性研究方法深入分析[57]。虽然已有相关指南推荐ICU 开放型探视，但证据强度不够，仍需要更多临床随机对照试验来探究开放ICU 对病人结局的影响。