癌症复发恐惧的研究现状

邢 春，刘化侠

［山东第一医科大学（山东省医学科学院）护理学院，山东271000］

据2018 年全球癌症统计报告显示，2018 年全球新诊断1 810 万例癌症病人，其中960 万例病人死于这一疾病，而在诊断癌症后5年内的幸存者则将达到4 380万人[1]。癌症已成为危害我国人民健康的首要问题。随着诊疗技术的进步，癌症病人的治疗效果不断提高，但由于癌症治愈率、复发率、死亡率高，加之在癌症诊疗过程中伴随的身心痛苦，仍存在复发、转移、进展风险[2]。当病人被确诊为癌症时，因环境的改变、人际关系的变动、不适的生理症状、后续的创伤性治疗、对疾病的担心和不确定感以及家庭经济负担等因素，其身心压力显著增加，会产生一系列不良反应心理[3]，表现为经验性回避、焦虑、紧张、恐惧、害怕、绝望和抑郁等负性情绪，严重影响疾病的治疗效果和机体的免疫机能。研究显示，约49%的癌症幸存者有明显的癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence，FCR）[4]。癌症复发恐惧不仅是癌症病人最常见的一种负性情绪，也是目前报道最多的和尚未得到有效解决的挑战性问题之一[5]。现对癌症复发恐惧的相关研究进展进行综述。

1 癌症复发恐惧的概述

癌症复发恐惧是指癌症病人对癌症在原发部位或其他部位的复发、进展或转移的恐惧心理状态[6]。主要表现为病人对身体的过度检查、过度警觉及过分关注身体症状变化，并将身体的某些症状如疼痛、胸闷等作为病情加重的征兆[7]。研究显示，癌症复发恐惧不会随着时间的推移而减弱或消失[8]。癌症复发恐惧对病人生存质量造成极大影响，主要表现为内部暗示（如身体症状）与外部暗示（如对病人的随访和预约诊疗等），病人自身对癌症对生命有一定的认知和解释，病人的情绪反应有可能作为这些认知的一种情绪心理的释放[9]。严重的癌症复发恐惧常表现为高于实际复发概率的复发风险认知，且会导致由于恐惧造成持续长时间的机体功能障碍和其他器质性问题，同时表现为病人经常性的自发检查，或者要求进行频繁的针对潜在复发体征的医学检查[10-11]。然而，这种恐惧心理会导致一系列非常态的行为模式，包括焦虑、偏激、过度检查、过度警觉复发、回避行为以及丧失制定计划的能力等[12]。长期过度的恐惧则会加重病人的焦虑、抑郁情绪，降低病人对疾病治疗的依从性，严重影响其生活质量及社会功能，增加医疗资源费用[2]。

2 癌症复发恐惧的理论模型

2.1 疾病的自我调节模型 自我调节理论(self-regulation theory，SRT)是指个体在执行某种行为过程中的感知可影响到是否坚持该行为的决定，具体到心理护理方面则为病人减轻癌症复发恐惧感起到反馈调节作用[13]。Lee-Jones 等[14]研究发现，一个人的性格倾向、应对方式和家庭问题都会影响癌症复发恐惧水平。癌症病人根据疾病表现不同，通过自身内部和外部刺激的激活，而做出与癌症复发恐惧相关的认知反应。从社会心理学角度考虑，个人经济条件、生活压力、客观环境（社会支持力状态）等都是影响个人心理弹性的重要因素。长期处于紧张高压、无稳定经济来源、无情感支持状态下的病人，可能更加缺乏对负性事件的应对处理能力，也会加重癌症复发恐惧。

2.2 疾病不确定感理论 疾病不确定感理论是由美国护理学家Mishel[15]于1988 年提出，属于护理领域的中范围理论。疾病不确定感理论主要用来解释病人如何处理与疾病相关的刺激和明确相关的含义，但后来被重新定义为解决那些慢性病的不确定或者复发的风险。根据疾病不确定感理论[16]，病人的疾病不确定感主要来源于以下4 方面：①不明确疾病的症状；②不明确复杂的治疗和护理；③缺乏与疾病的诊断和严重程度有关的信息；④不可预测疾病的过程和预后。疾病不确定感是一种认知状态，当病人由于缺乏足够的认知，不能对疾病事件进行有效重建，不能赋予对象或事件明确的意义，或不能准确预测结局时，疾病不确定感便会产生，它普遍存在并贯穿疾病始终，可使病人感到不安，并且通过挑战病人已有的信念，强迫其面对可能威胁生命的疾病，影响病人对世界的感知；同时，作为心理压力的重要来源及不舒适的状态，不确定感以不同程度的恐惧、震惊、无力、心神不安等形式表现出来，最终影响病人的心理状态、适应能力、康复治疗和远期存活率，导致生活质量下降。该理论解释了如何评估疾病相关的刺激，导致了从创伤后应激反应到适应和意义产生的反应。研究发现，复发的不确定性和长期的物理治疗副作用在乳腺癌病人中较常见，而躯体症状（如疼痛）和其他类型的癌症是发生疾病不确定性因素的常见诱因[17]。

2.3 家庭系统理论 家庭系统理论是一种关于人类情绪活动与交往细微的理论，是由美国著名心理治疗专家Bowen[18]提出来的。它属于家庭治疗的一种，在解释人的情绪活动上将整个家庭看作一个情绪单位进行考察，以整个家庭作为治疗单位，焦点是家庭成员之间的互动关系和沟通的问题。Bowen 认为，家庭系统中存在着一种相互作用的模式，家庭成员之间是同时相互影响的，一个成员的行为会影响其他成员的行为、认知和情感的变化，同时也会导致他们对疾病的反思，若其中一个成员做出一些改变会导致其他成员发生一些不同的变化[19]。系统家庭治疗的主要目标是改善自我的分化，包括认识到自我对于他人的敏感性，以及伴随这些敏感性所产生的自动化的情感和行为[20]。当一个人生病时，病人家属表现为焦虑、无助、恐惧和情感沮丧等。家属的喜怒哀乐直接影响病人的情绪，继而影响身体康复。家属作为病人的主要支持力，对病人的身心健康起着重要作用。它是通过提问使家庭成员的情感反应速度下降，进而减轻焦虑、抑郁情绪；家庭成员不再去关注他人是怎样使自己不愉快，而是将关注点转向作为参与者的他们是怎样卷入这种人际模式的。以家庭系统为基础的癌症复发恐惧模型，整合McCubbin 等[21]的心理弹性模型，探讨幸存者和家庭照顾者癌症复发恐惧的影响因素，推测压力管理和对癌症意义的认知重建评估可能是降低癌症复发恐惧的潜在途径。

2.4 社会认知加工理论 社会认知加工理论模型认为，社会环境可以增强或抑制癌症经历的认知过程；社会约束是对试图讨论癌症经历的负面社会反应[22]。无论是公开的（如批评、停止忧虑），还是隐蔽的（如看起来不舒服），他们都可能导致病人避免思考或谈论癌症，反过来可能会抑制病人的认知过程，并使情绪痛苦恶化[23]。当癌症病人受到社会约束，不能自由表达自己内心情感时，他们经常表现出心理调整障碍和心理压力症状。Myers 等[24]对妇科癌症幸存者进行社会认知支持干预研究，结果表明，抑制癌症（谈论癌症相关内容）进展与癌症复发恐惧有关，且能够缓解癌症病人的特异性压力。促进个体对负性事件的洞察力，使其重新定义和评价负性事件带来的影响，改变思维方式，减少消极想法，从而实现认知重建，最终改善健康状态[25]。

2.5 恐惧管理理论 恐惧管理理论的核心观点是：人们意识到必死性后,会启动心理防御机制,改变认知和行为来缓解死亡焦虑[26]。该理论主要强调“恐惧”,尽管大部分研究都集中于焦虑，但恐惧管理理论的提出者更多强调的是死亡作为确定事实,其不可避免地带给人们的影响,与诱发恐惧情绪的条件更为一致。该理论认为，自我保护的自然本能与死亡的自我意识结合在一起，创造了潜在的焦虑水平，需要管理或防御以达到目的。当人们描述死亡提醒时通常使用近端防御和远端防御两种防御机制[27]。近端防御机制负责处理意识层面与死亡相关的想法，采用主动抑制和认知扭曲方式将死亡想法压抑到潜意识或者推到将来，拒绝思考，采取逃避。远端防御控制意识边缘或无意识层面的想法，此种防御可以让个体将自己看作现实社会中具有价值的一员，从中可以获得超越肉体死亡的永恒，对自尊追求和文化世界观的坚定信念是远端防御的重要组成部分。

3 干预措施

3.1 认知行为疗法（cognitive behavior therapy,CBT） 指通过对个体的思维、信念和行为的改变来纠正病人的错误认知，其目的是消除病人的不良情绪和行为。Van den Berg 等[28]研究发现，“呼吸放松干预”将心理教育和认知行为疗法结合在一起，以缓解病人的负性情绪和降低癌症复发恐惧。Herschbach 等[29]对174 例癌症病人实施为期12 个月的认知行为疗法干预，结果显示，认知行为疗法干预能够在疾病的进展期减轻癌症复发恐惧感。Corter 等[30]研究发现，通过改变适应不良疾病治疗药物和服药信念，能够降低癌症病人的癌症复发恐惧感。

3.2 正念减压疗法（mindfulness based stress reduction,MBSR） 包含心理治疗、运动要素，是一种系统的非药物治疗方式。它是通过正念的多种冥想、身体觉察、瑜伽来唤醒内在专注力，提高自我调节力，从而帮助人们缓解压力、减轻疼痛和治疗疾病[31]。正念减压通过增强大脑左侧大脑前额叶脑区激活，改变病人的认知偏差和增加积极的认知重建，从而缓解病人的焦 虑、抑 郁 等 负 性 情 绪[32]。Branstrom 等[33]通 过 对71 例癌症病人进行为期8 周的正念减压训练，结果显示MBSR 能减轻应激创伤后心理障碍和知觉压力症状，增加病人的积极心态。Lengacher 等[34]通过对418 例乳腺癌病人进行8 周的正念减压训练，结果发现MBSR能够降低癌症复发恐惧感，减轻压力症状和缓解焦虑抑郁情绪，但干预6 个月、12 个月之后的结果有待研究。

3.3 认知-存在团体疗法（cognitive-existential group intervention，CE） 由Kissane 等[35]年提出，最早是为解决早期乳腺癌病人医疗需求及认知心理需求而提出的，后来形成了目前的认知-存在团体疗法，不仅可以节约花费，还促进参与人员间的相互支持和帮助。其目的是帮助病人减轻损伤，认知重建，提高解决问题的能力和应对技巧。Lebel 等[36]对46 例乳腺癌和10 例卵巢癌病人实施为期6 周的认知-存在团体疗法，结果显示，此干预可减轻病人癌症复发恐惧，同时降低疾病的不确定感，并提高病人的生活质量。Maheu 等[37]对164例黑色素瘤病人进行为期6 周的认知-存在团体疗法，结果显示，81%的病人癌症复发恐惧得到明显改善，并且获得家人和朋友更多的情感支持。

3.4 支持性表达疗法（supportive expressive therapy，SET） 是一种在团体背景下进行的干预方法，内容包括面对生存危机、促进情感表达和利用社会支持，目前主要用于应对癌症病人所面临的生存、情绪及人际关系问题[38]。SET 应用于乳腺癌病人及其伴侣中进行干预，可通过鼓励病人在支持性环境里表达自己内心感受，有效地促进病人与伴侣的情感沟通。Levine 等[39]对181 例乳腺癌病人进行为期12 周的非结构化心理教育支持小组干预，每次会话时间90 min，会话内容强调应对、沟通、身体形象、悲伤、愤怒、焦虑等情绪管理，结果显示，能够显著降低创伤后应激障碍（包括高度警觉状态、重新经历和回避症状）。Shanafelt 等[40]对355 例慢性淋巴细胞白血病病人进行为期6 周的SET 干预，结果显示，干预后77%的病人癌症复发恐惧感明显减轻。

3.5 接纳与承诺疗法 Thewes 等[41]对162 名临床专业人员进行接纳与承诺疗法和认知行为疗法干预，结果显示，癌症复发恐惧感明显降低。接纳与承诺疗法尽管没有专门研究癌症病人的癌症复发恐惧水平，但相关研究已证实其减轻复发恐惧的干预效果[42]。

4 小结

随着生物-心理-社会医学模式的转变，癌症复发恐惧已成为当前研究的热点。国内关于癌症复发恐惧的起步较晚，大多数研究集中于现状调查性研究，今后应大力拓展此领域的研究，借鉴国外的干预方法，充分运用护理心理学理论，并结合我国的国情针对不同癌症类型的病人制定有效、个性化的干预措施，从而缓解病人焦虑、抑郁和复发恐惧等负性情绪，继而改善病人的生存质量。评估癌症病人的复杂心理，健全癌症病人的随访系统，进一步促进、优化延续性护理服务是当今医务工作者新的医学使命。