ICU 高频接触物体表面多重耐药菌感染及控制的研究进展

梁江淑渊，曾 妃

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江310000）

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括在入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院感染会增加病人痛苦、延长住院时间、导致死亡率上升、增加医疗费用，加重社会经济负担，已成为全球性的公共卫生问题。重症监护室（ICU）病人由于严重的基础疾病、免疫力减弱、侵入性操作频繁、抗菌药物的使用，是医院感染的高危人群。研究显示，发展中国家普通住院病人医院感染发生率为15%,而ICU 病人的发病率则为50%，甚至高达普通病房的2～5 倍[1]。在引起ICU 医院感染的病原体中，多重耐药菌（multidrug-resistant organisms,MDRO）所占比例高，且呈逐年增加趋势[2]。卢纪杰[3]研究发现，ICU 病人MDRO 感染发生率随着住院时间的延长而上升，住院时间大于30 d 的病人MDRO 感染发生率高达71.59%。防控MDRO 感染已成为ICU 医院感染防控中极其重要的部分。目前，国内外学者就如何有效预防和控制MDRO 感染进行了广泛而深入的研究。高频接触物体表面（high-touch surface,HTS）因其在MDRO 感染和传播过程中的重要性，近年来也逐渐得到关注和重视。高频接触物体表面易被MDRO 污染，且细菌存活时间长达数小时，甚至数天、数月。MDRO 最常见、最重要的传播方式是接触传播。医务人员或其他相关人员在接触被污染的物体表面后，再去触摸其他清洁物品或其他病人，细菌也随之在各个角落传播。可见，高频接触物体表面在ICU MDRO 感染中扮演着非常重要的角色，是医院清洁和消毒的重要部位[4]。本研究就ICU 高频接触物体表面MDRO污染现状、危害及清洁消毒的相关研究进行综述，以期提高医务人员的重视，并为临床研究者在医院感染防控上提供参考和依据。

1 高频接触物体表面的定义

高频接触物体表面是指病人和医务人员手频繁接触的环境表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等[5]。Huslage[6]通过观察50对医护人员和病人之间的互动，记录了1 109 次接触，根据接触频率获得了“高频接触物体表面”的可量化定义，5 个表面被定义为高频接触物体表面，包括床栏、床面、治疗车、床头柜和输液泵，其中床栏的接触频率最高。王晓晔[7]通过对ICU 床单元、诊疗环境、生活区3 个区域的现场观察和记录，得出床单元的前5 个高频接触物体表面分别是床栏、特护单文件夹、心电监护仪按键、床尾记录桌、速干手消毒液按压泵；诊疗环境的前5 个高频接触物体表面分别是病房门把手、电话、电脑、血气分析仪面板、治疗车上剪刀；生活区的前5 个高频接触物体表面分别是茶水壶、女更衣室门把手、放口罩、帽子的抽屉把手、餐厅桌面、男更衣室门把手。

2 MDRO 在高频接触物体表面的污染现状

尽管已有关于医院感染预防和控制的指南，但执行的依从性较低，仍有不少研究在ICU 高频接触物体表面中检测出病原微生物，MDRO 的污染现状更是不容乐观[8]。一项调查研究发现，在艰难梭菌或MRSA感染病人的隔离病房中，其高频接触物体表面消毒的合格率仅为10%[9]。Frank 等[10]对1 家医院内100 间病房的高频接触物体表面进行监测，其中32 间为非接触隔离病房，68 间为MRSA 接触隔离病房，结果在非接触隔离病房中检测出202 株MRSA 定植菌，接触隔离病房中检测出1 830 株MASA 定植菌，其中呼叫按钮、马桶坐垫、床边桌的MASA 检出率差异无统计学意义，说明无论是否为接触隔离病房，高频接触物体表面都普遍存在多重耐药菌的污染。申桂娟等[11]对ICU 高频接触物体表面进行采样，发现MDRO 的检出率为77.9%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)检出率为62.1%，鲍曼不动杆菌（PDRAB）检出率为83.7%，肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率甚至高达100%，多重耐药菌在高频接触物体表面的定植情况已经非常严重。Costa 等[12]对两家医学中心的成人ICU、儿科ICU 及新生儿监护室的57 个高频接触物体表面进行采样，发现平均细菌数量为1.32×104/cm2，细菌培养阳性率为45.6%，其中MDRO 阳性率为15.4%；所有高频接触物体表面均发现细菌生物膜的存在，细菌生物膜不仅会增强MDRO 对消毒剂的抵抗力，降低清洁消毒的效果，还会延长MDRO 的存活时间，增加ICU 医院感染的预防难度。

3 MDRO 污染高频接触物体表面带来的危害

物体表面被接触的次数越多，其表面的病原微生物数就越多[13]。一篇有关环境终末消毒的多中心研究结果显示，污染的环境表面是易感病人获得病原微生物的重要来源[14]。有研究显示，感染/定植者周围环境表面耐药菌的检出率、污染菌的菌量与定植者皮肤表面的检测几乎一致，说明接触感染/定植者周围的污染环境表面等于接触感染/定植者的皮肤表面[15]。当医务人员接触被MDRO 污染的高频接触物体，转而接触其他病人或清洁物品时，MDRO 也会随之定植，这不仅增加了交叉感染的可能性，也扩大了MDRO 的传播范围，导致ICU 医院感染波及普通病房，甚至引起感染暴发。施丽莎[16]对内科ICU、外科ICU、神经外科、泌尿外科4 个科室的高频接触物体表面分离出的MRSA、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）进行同源性分析，发现内科ICU 和神经外科心电监护仪的MRSA 具有相同的遗传基因，即病原菌同源；内科ICU 床挡和神经外科护士的手的MSSA 病原菌同源；外科ICU 医生的手和内科ICU 输液泵检测出金黄色葡萄球菌部分同源，追踪病例后，分析原因可能与医疗设备相互借用、病人转科过程中高频接触物体表面病原菌的交叉感染有关。高频接触物体表面的多重耐药菌主要包括MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE），这些细菌与ICU 常见的导管相关性血流感染、呼吸机相关性感染、导尿管相关性感染密切相关。Zimlichman 等[17]研究发现，ICU 医院感染的发生直接导致平均医疗费用增加了10 375 美元，平均住院时间延长了3.3 d。可见，高频接触物体表面定植的MDRO 增加了ICU 医院感染的发生率，严重影响医疗质量和病人安全,增加医疗资源的消耗，给临床医疗、护理和医院感染防控带来巨大挑战。

4 高频接触物体表面MDRO 的清洁和消毒

4.1 消毒剂 目前常用的消毒剂有季铵盐类、醇类、碘类、过氧化氢、过氧乙酸、二氧化氯及含氯消毒剂。《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》指出，日常的环境表面消毒推荐使用中低水平消毒剂，最常用的是季铵盐类消毒剂，不推荐使用含氯消毒剂进行常规消毒。但若发生感染暴发，检出多重耐药菌，有明确的病原体污染，则采用针对性的高水平消毒剂，最常用的是含氯消毒剂，浓度在400～700 mg/L 可杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒，浓度在2 000～5 000 mg/L 可杀灭所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒。

4.2 消毒频次 《重症监护病房医院感染预防与控制规范》规定普通病人持续使用的医疗设备（如监护仪、输液泵、氧气流量表等）表面，床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁、消毒1 次或2 次[18]。《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》提出高度危险区域的高频接触物体表面每天至少消毒2 次，实施中低水平消毒[5]。当发生感染暴发，或环境物体表面检测出多重耐药菌时，需强化清洁和消毒，增加清洁和消毒频次，但该规范对消毒频次的确定尚未做出具体说明。

王慧敏等[19]通过观察实验室模拟含氯消毒剂对物体表面的持续消毒能力，选用大肠埃希菌为试验菌株，发现杀菌效果随消毒溶液干涸而逐渐下降，置120 min后，稀释度为500 mg/L 组的杀菌率为70.29%，而1 000 mg/L 组 则 仍 为100.00%；置150 min 后，500 mg/L 组的杀菌率仅为45.42%,1 000 mg/L 组的杀菌率为90.56%，接近消毒合格的下限，说明医疗机构在决定环境表面消毒频次时，应依据所用消毒剂的滞留杀菌效果而定，在实施含氯消毒剂消毒的实践中，应尽量增加被擦拭表面的湿度。还有研究在ICU 消毒2 h 后对高频接触物体表面进行检测，发现血压计袖带、治疗仪、床边桌抽屉的细菌菌落数合格率分别为57.1%、64.3%、75.0%，并检出了金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌[11]。Boyce[20]采用数学模型研究发现，每天清洁与消毒环境表面2 次，当其实践的依从性设定为80%时，高频接触物体表面的MRSA 污染可减少31.2%。由于病人周围的环境表面随时可能被污染，Boyce[20]依据数学模型研究结果指出，采用消毒湿巾对高频接触物体表面的擦拭频率达到每小时3 次，将会减少57%的MRSA 暴露机会，而擦拭频率达到每小时6 次，甚至会减少72%的MRSA 暴露机会。以上研究表明，目前ICU 常规每日2 次的消毒频率远远达不到消毒目的，尤其是在多重耐药菌感染的情况下，临床研究者在消毒频次的选择上仍需做进一步的深入研究。

4.3 消毒方式 传统的清洁消毒工具简陋、不易清洁，且容易造成二次污染，被认为是缺乏科学性的[21]。消毒湿巾是指以非织造布、织物、无尘纸或其他原料为载体，纯化水为生产用水，适量添加消毒剂等原材料，制成的具有清洁与消毒作用的产品，适用于人体、一般物体表面、医疗器械表面及其他物体表面，因其方便、不易造成二次污染的优点而被广泛应用到ICU 环境清洁和消毒中。李惠芬等[22]用模拟现场实验验证消毒湿巾对目标性多重耐药菌的清除效果，同时制定并实施标准化干预流程，结果表明，MDRO 总体感染率、MDRO 医院感染率及MDRO 定植率均呈现显著下降趋势。取缔“二次浸泡”，采用机械清洗、热力消毒、机械干燥，能有效防止清洁用具在清洗和干燥备用过程中的交叉污染。Ragan 等[23]在多个ICU 内实施了一个队列研究，干预措施包括荧光标记、干净抹布用消毒剂浸湿、反复强调清洁过程中严禁二次浸泡的重要性等，结果发现，环境表面的清洁率在基线调查期间为38%，干预期间上升为68%，干预后大于80%。徐敏等[24]比较3 种消毒方法在消毒后不同时间对ICU 高频接触物体表面的杀菌效果，结果表明抹布+含氯消毒液+烘干机组合的清洁消毒方式可提高ICU 高频接触部位的清洁消毒效果。朱越献等[25]通过强化环境清洁措施、规范保洁工具清洗消毒流程，将ICU 高频接触物体表面的菌落数由48 cfu/cm2降到4 cfu/cm2，MRSA、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌和耐万古霉素肠球菌（VRE）的检出率明显减少。胡慧芳等[26]通过多学科协作整合医院管理资源，使医务处、护理部充分发挥各自的职能，有效提升了高频接触物体表面的清洁度，降低了医院感染的发生。此外，自动化过氧化氢喷雾消毒器[27]、紫外线照射[28]也开始被广泛应用，但由于其对人体存在潜在的危害，因此有人的情况下不得使用，多用于终末消毒[29]。抗菌表面作为一种辅助措施也越来越受到关注，有抗黏附表面、易清洗表面、抗菌涂层等，但其经济性、灭菌性、耐药性仍有待进一步研究确定[30]。

4.4 清洁单元消毒模式 清洁单元是指以病人病床为中心，邻近的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该病人使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元[5]。在完成该单元的清洁工作之后，转移至下一个病人单元清洁时，所有使用过的清洁工具，如布巾、消毒湿巾等均应更换或抛弃。其核心理念是最大限度地减少病原微生物在院内的播撒。王晓晔[7]在ICU 实施独立清洁单元的集束化干预措施，内容包括抹布与地巾用后，以专用的热力型清洗-消毒-烘干洗衣机处置、采用一次性医用消毒湿巾（卡瓦布）和含氯消毒液相结合使用，强调每个床单元配套独立使用清洁和消毒工具，结果表明目标菌MDRAB 检出率由干预前30.86%下降至6.03%，ICU 医院感染率由8.59%下降至6.52%。西班牙的巴塞罗那某医院发生泛耐药鲍曼不动杆菌流行时，采取包括提高手卫生依从性在内的多项干预措施无果，该院提出了“one room,one wipe”的清洁理念，随着该项措施的持续实施，泛耐药鲍曼不动杆菌的流行趋势直线下降[31]。可见，独立清洁消毒模式可有效减少病原体的播散，降低ICU 医院感染的发生。

4.5 清洁和消毒效果的评价方法 高频接触物体表面清洁效果的评价方法主要有3 种：①目测法，采用格式化的现场检查表格，培训考核人员，统一考核评判方法与标准，以目测检查环境是否干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。②化学法，包括荧光标记法、荧光粉剂法、三磷酸腺苷检测法，多用于质量抽查。荧光标记法是将荧光标记在邻近病人诊疗区域内高频接触的环境表面，在环境清洁服务人员实施清洁工作前预先标记，清洁后借助紫外线灯检查荧光标记是否被有效清除，计算有效的荧光标记清除率。荧光粉剂法是将荧光粉撒在邻近病人诊疗区域内高频接触的环境表面。在环境清洁服务人员实施清洁工作前预先标记，清洁后借助紫外线灯检查荧光粉是否被扩散，统计荧光粉扩散的处数，考核环境清洁工作“清洁单元”的依从性。ATP 法通过记录监测表面的相对光单位值（RLU），考核环境表面清洁工作质量。③微生物法，是目前环境清洁与消毒效果评估的“金标准”。污染区、潜在污染区应该在消毒后进行采样。常规监督检查可不进行致病性微生物检测，涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时，应进行目标微生物的检测。

ICU 病人多重耐药菌感染的现状不容乐观，高频接触物体表面的清洁和消毒是其感染防控的重中之重。尽管已有不少相关指南推出，但执行的依从性较低，仍有不少研究在ICU 高频接触物体表面中检测出MDRO，基因同源性分析结果显示存在广泛的交叉污染。关于高频接触物体表面MDRO 的清洁和消毒，有关指南也提出应增加消毒频次和提高消毒水平，但具体如何实施尚未进行具体说明，国内外也尚无统一规定。此外，多数研究为某一清洁消毒干预措施的前后对照研究，而不同干预模式之间效果比较的相关文献报道较少。关于感染暴发期间以及多重耐药菌定植/感染病人周围高频接触物体表面的干预报道也不多。独立清洁单元消毒模式作为一种全新的理念，能有效降低环境表面MDRO 的定值，降低医院感染的发生。未来可在前期研究基础上，针对特定感染群体或目标多重耐药菌做进一步深入探索，并构建标准化高频接触物体表面的清洁消毒流程，以使更加有效地控制MDRO 的污染和感染，为临床实践提供更多理论依据，为保护病人安全提供更多科学的方案。