附子类方临床配伍应用举隅※

岑迎东,马伟明,康年松,劳士权,韩旭丰

(浙江省余姚市中医医院,浙江 宁波315400)

马伟明主任中医师为第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,擅长诊治内科常见病、多发病及疑难杂病。其推崇仲景学说,对附子类方配伍运用治疗病机复杂、寒热错杂之病证颇有效验,兹选4例临床有效医案,以飨同道。

1 麻黄附子细辛汤合升降散治疗外感病

患者,女,7岁。2013年12月23日初诊,诉感冒后咳嗽未减3 d,伴咳引胸痛,咳吐黄痰,咽痛,气急,畏寒,大便偏干,舌淡苔薄白,脉细略数。辨证属外感风寒,痰郁化热。治以温经散寒,止咳理肺,兼清痰热。处方:蜜麻黄6 g,附片9 g(先煎),细辛3 g(后下),僵蚕9 g,蝉蜕6 g,大黄6 g,片姜黄9 g,苦杏仁9 g,甘草片9 g,赤芍9 g,紫苏子9 g,莱菔子15 g,炒芥子3 g,制半夏9 g,化橘红9 g,黄芩片9 g,乌梅9 g,3剂。次日二诊,诉患儿出现高热(体温40℃),遂加石膏30 g(先煎)入原方煎服。

12月26日三诊:诉热退,咳嗽仍作,无咽痛,处方:蜜麻黄6 g,附片9 g(先煎),细辛3 g(后下),僵蚕9 g,蝉蜕6 g,苦杏仁9 g,甘草片9 g,紫苏子9 g,莱菔子15 g,炒芥子3 g,制半夏9 g,化橘红9 g,乌梅9 g,浙贝母9 g,3剂。药后痊愈。2014年5月,患儿复感风寒外邪,投首诊方2剂即愈。

按语:麻黄附子细辛汤主治太少两感证,功效为辛温解表、温经散寒。升降散出自杨栗山《伤寒温疫条辨》,功效为疏透郁热、行气泄热,是治疗温病常用方剂。此案患儿为阳虚体质,感受风寒,邪易入里,痰郁生热,太少两感,寒热兼杂,两方合用,一方面温经以散寒邪,另一方面清泄以化痰热,契合病机。另加三子养亲汤、二陈汤加减以增强理肺化痰之力。麻黄附子细辛汤合升降散在临床上可用于治疗各类外感疾病,无论病毒性感染还是细菌性感染,且可不囿于太少两感证,因外感多伤于寒,易入里化热或从阳化热,若阳虚明显可酌情加大附子、细辛用量,若热象明显可加石膏、黄芩之类。

2 大黄附子汤合四逆散治疗胆石症

患者,男,82岁。2012年2月1日初诊,自诉右胁疼痛2 d,伴胸闷,心悸,气短,畏寒肢冷,口苦纳呆,大便欠畅,尿黄。查体见巩膜黄染,右上腹压痛。舌淡苔薄白,脉弦滑略紧。B超显示:急性胆囊炎,胆囊结石。既往有高血压病、冠心病,长期服用麝香保心丸。辨证属中焦寒积,肝胆失司。治以温中通下,清肝利胆。处方:附片15 g(先煎),制大黄10 g,细辛3 g(后下),柴胡10 g,炒白芍40 g,枳实10 g,甘草片10 g,郁金30 g,延胡索20 g,虎杖30 g,金钱草30 g,石见穿30 g,茵陈30 g,砂仁10 g(后下),厚朴10 g,3剂。每日1剂,水煎服。

2月4日二诊:药后胸闷、心悸好转,可不服用麝香保心丸,仍觉畏寒,时发热,大便每日2次,舌淡红,苔略腻,脉弦滑。上方附片用量增至30 g(先煎,须在医师及药师指导下应用),制大黄用量增至15 g,加生姜15 g,5剂。每日1剂,水煎服。

2月8日三诊:诉自觉症状好转,胸闷、胸痛消失,尿黄好转,大便偏干,每日1次,巩膜仍黄染,提示黄疸阻塞仍存在,舌红苔薄黄,脉滑。处方:附片30 g(先煎,须在医师及药师指导下应用),制大黄15 g,细辛3 g(后下),柴胡10 g,炒白芍40 g,枳实10 g,炙甘草10 g,郁金30 g,茯苓15 g,车前草30 g,虎杖30 g,金钱草50 g,石见穿30 g,茵陈30 g,砂仁10 g(后下),厚朴10 g,生姜10 g,桂枝10 g,7剂。每日1剂,水煎服。

2月15日四诊:复查B超显示胆囊壁毛糙,未见结石。巩膜黄染明显减退,食纳转佳,上方再进7剂收功。煎服法同前。

按语:本例患者年事已高,素已阳虚,病患胆石,阴寒凝结于内,阳气被阻于外,胆腑壅滞不通,不通则痛,为本虚标实、寒热错杂之证。故非温不能化其里寒,非下不能散其内结,选用温下寒积的大黄附子汤,合用开郁通阳的四逆散,再加用清热、利胆、排石之品。二诊时患者畏寒症状仍存在,提示阳气仍不足,经气仍未畅,因此倍增附子用量,增强其温里通壅之功,药证相应,症状明显改善。四诊时复查B超提示未见结石。

3 桂枝芍药知母汤合黄连阿胶汤治疗干燥综合征

患者,女,62岁。2017年3月31日初诊,自诉患干燥综合征伴糖尿病、类风湿关节炎、雷诺综合征2年余,服用硫酸羟基氯喹、白芍总苷片及降血糖药,症状反复。症见:口干,心烦,肢体关节疼痛,时伴红肿,指关节变形,指端发冷、苍白,夜不能寐,舌质红,苔略黄,脉细弦。辨证属燥盛伤津,阴血亏虚,筋骨失养。治以养血温经,清热润燥,通络蠲痹。处方:桂枝10 g,赤芍15 g,白芍15 g,知母15 g,甘草片6 g,麻黄6 g,生姜15 g,附片10 g(先煎),防风6 g,白术15 g,黄连片6 g,黄芩片15 g,阿胶9 g(烊化),制川乌6 g(先煎),制草乌6 g(先煎),7剂。每日1剂,水煎服。每日加服溏心鸡蛋1个,停服西药。

4月7日二诊:诉服药后肢体关节疼痛略有好转,夜寐改善,指端发冷仍存在,晨起齿衄。处方:桂枝10 g,赤芍30 g,知母30 g,甘草片6 g,麻黄6 g,生姜15 g,附片15 g(先煎),防风6 g,白术15 g,黄连片10 g,黄芩片15 g,阿胶6 g(烊化),制川乌6 g(先煎),制草乌6 g(先煎),细辛6 g(后下),14剂。每日1剂,水煎服。

4月28日三诊:诉服药后自觉症状均有改善,此后随症加减,隔日1剂调服。

按语:干燥综合征为慢性炎症性自身免疫疾病,除口眼、皮肤干燥等症状外,伴发的类风湿关节炎等关节病变给患者带来的痛苦较大。因此,改善肢体关节病痛是干燥综合征治疗的重要目标。桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛,身体尪羸”,祛风而不伤阴,温阳而不伤津,其中附子为本方通痹止痛之主药。本案另加制川乌、制草乌,以相须助力。患者另诉心烦、夜不能寐,系阴血亏虚、燥热扰神所致,符合黄连阿胶汤主症和干燥综合征的病机,两方合用,对改善临床症状收效明显。

4 附子理中丸合芍药汤治疗克罗恩病案

患者,男,57岁。2018年12月18日初诊,诉慢性泄泻2年余,结肠镜检查提示克罗恩病。症见:反复脐周隐痛,便后痛减,大便溏而次数多,时伴冻血便,有里急后重感,形寒畏冷,面色不华,前医予以补脾益肠丸、清热利湿剂等不效。舌红苔,黄厚腻,脉滑。辨证属肠道湿热,久泻伤阳。治以温中化湿,调气和血。处方:附片15 g(先煎),干姜10 g,白术15 g,茯苓15 g,赤芍30 g,当归15 g,黄连片5 g,黄芩片10 g,槟榔10 g,木香10 g,苍术15 g,制半夏10 g,陈皮10 g,甘草片6 g,7剂。每日1剂,水煎服。

2018年12月25日二诊:诉服药后腹痛发作次数与程度均较前减轻,里急后重感明显好转,大便溏,但无冻血便,舌苔仍腻。处方:附片15 g(先煎),干姜10 g,苍术15 g,茯苓15 g,赤芍30 g,当归15 g,黄连片5 g,黄芩片10 g,槟榔10 g,木香10 g,制半夏10 g,陈皮10 g,蔻仁6 g(后下),砂仁6 g(后下),甘草片6 g,7剂。每日1剂,水煎服。

2019年1月1日三诊:诉服药后症状明显好转,畏寒改善,面色转佳,此后随症加减,隔日1剂调服。

按语:克罗恩病系炎症性肠病,与免疫机制异常相关,临床表现轻重不一,症状反复发作,难以根治。中医认为该病病机多以阳虚为本、湿热为标,依此选方用药,有利于改善临床症状。附子理中丸出自《太平惠民和剂局方》,方中附子温阳助运为主药,配以干姜、白术、人参、甘草补中健牌。本案患者舌苔厚腻,湿证明显,故去人参,加用二陈汤、苍术以化湿,配伍芍药汤以调和气血,清热燥湿。全方虚实兼顾,寒热并用,故收效明显。