从“肺痹疫”探讨新型冠状病毒肺炎的病证论治※

张锦峰,段淑琴,梁瑞敏

(山西省中医院/山西省中医药研究院,山西 太原030012)

己亥末,庚子初,新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)肆虐,荆楚告急,举国之力,驰援湖北,保卫武汉。山西省卫生健康委、山西省中医药管理局在第一时间组建中医专家组开展对COVID-19患者的救治。梁瑞敏主任医师作为省级中医专家组成员,多次参与省内确诊病例会诊,并承担阳泉市确诊患者中医治疗方案的制订,同时对我院赴鄂仙桃医疗队提供中医指导。现将梁瑞敏主任医师对COVID-19的病证论治略述如下。

1 窥斑见豹

疫情早期,山西省各地病例基本是湖北地区、武汉市返晋人员,多数患者为普通型,症状以干咳、低热、纳呆为主,少数患者见乏力,基本没有明显胸憋气促表现。经治疗,症状大多2 d左右改善或消除。重症患者年龄较大或伴有基础病,肺部影像学呈动态进展。

梁瑞敏主任医师认为舌诊是该病中医辨证的关键。山西省大部分患者舌体大多偏胖,舌色呈红、深红、绛红,舌苔白黄或黄,苔质薄腻或厚腻,舌象表现以湿、热为主;重症患者舌质紫暗,舌苔边白腻、中心或舌根黄厚腻、黄厚焦褐,舌象呈现湿、热、瘀内结。湖北省仙桃市的轻症患者舌体亦偏胖,舌质以淡红、淡暗红为主,舌苔多白腻,具有寒、湿内郁化热的征象。重症患者则舌暗,苔黄干、黄老甚至周边黄,中心厚腻秽浊黄褐或黄褐而干;部分患者出现舌光绛无苔,属湿热蕴结、热灼津伤。

2 病名己见

COVID-19在我国被纳入乙类传染病管理,采取甲类传染病的预防、控制措施[1],该病属于中医“疫病”范畴。《素问·刺法论》曰:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”《伤寒杂病论》自序:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。”明清时期的温病学家把具有强烈传染性和流行性的温病称为温疫[2],对“疫病”所感之气、所入之门、所受之处及其传变之体认识更为深刻。“五疫”为病名,“五”为五行,金疫即指肺系疫病,所以COVID-19当属“金疫”范畴[3]。

梁瑞敏主任医师认为其中医病名为“肺痹疫”[4],“肺”言病位,“痹”言蕴塞,“疫”言传染。《素问·痹论》曰:“肺痹者,烦满喘而呕。”《圣济总录·肺痹》曰:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,是为肺痹。其候胸背痛甚,上气,烦满,喘而呕是也。”“肺痹疫”因“疫”而“痹”,因“痹”而病,其烦满喘呕的表现与COVID-19通气换气障碍并无二致。

3 三因之“疫”

3.1 环境生“疫” 《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生,四时之法成。”《素问·六节藏象论》曰:“天食人以五气,地食人以五味。”揭示了自然环境对健康和发病的重要影响。湖北省江河纵横,湖泊交织,夏季酷暑,冬季阴雨,属湿热滋生之地,久居之人易成湿热之体,COVID-19患者感“湿热疫毒”者居多[5]。内蕴湿热,熏蒸于肺,正如薛生白所说“热为天之气,湿为地之气……湿热两分,其病轻而缓,湿热相合,其病重而速”。

3.2 气候致“疫” 武汉市每年暑期多有局部或江汉流域水灾,酷热与洪涝交织,导致水源、土壤污染,滋生“疫毒”;大寒前后,气候阴雨,环境潮湿,湿热之体,遇寒湿之变,口鼻触感“湿热疫毒”,肺卫受邪,发为“肺痹疫”。由于因人、因地、因时不同,湖北省的COVID-19轻症患者有寒湿郁肺证候[6]。但从演变过程来看,湿热蕴结气分是重症、危重症患者多见证候,正如叶天士所言“三焦不得从外解,必致成里结”。

3.3 体虚受“疫” 《素问·刺法论》曰:“不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气。”《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”明确指出疫气易袭正虚不足之体,正气充盛,远离感染源是预防“疫病”发生的有效方法。

4 病机演变

梁瑞敏主任医师认为COVID-19的中医病机重点有二。

4.1 疫毒蕴结 吴又可在《温疫论》中提出“一气自成一病”。感染湿热疫毒,致手足太阴(肺、脾)、手足阳明(大肠、胃)受病;初在肺卫,继传气分,结于中焦,终于下焦。早、中期表现为肺及脾胃的功能失调及实质损害;毒盛或体虚,则疫毒逆传心包或伤肝肾而呈现心肝肾损伤、阴竭阳脱危重症。发病及病情演变与正气和疫毒盛衰相关,正气盛则病邪退,毒邪盛则病情重。

4.2 气机失常 《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”中医的出入升降理论涵盖机体的各种代谢,类似于免疫调节、生物转化、解毒排泄等多种功能。肺主司呼吸,主治节,调气机出入;脾胃主运化、传输及津液输布,为升降枢纽。湿热疫毒侵袭肺脾,气机出入升降受阻,水湿、津液失于气化,故出现热、咳、憋、呕、泻等症状。

5 治法解析

梁瑞敏主任医师临证围绕“肺痹疫”提出:避其毒气、解毒保肺、保护未受邪之地和选择适宜中医治疗切入点的防治思路,指出以肺为中心,解毒、保肺、护脾胃的治疗重点。“祛疫毒”注重湿热疏利与分消;“保肺”强调宣、降、清、泻,给邪以出路;兼顾正气,护脾胃,重在健脾助运,和胃纳谷;依据叶天士“炉烟虽息,灰中有火”理论,指导疾病康复期防复发治疗,重视培土生金,尽快恢复脏腑气血功能。

5.1 治疗要点

(1)解毒 湿热疫毒伤人,伤害脏腑,损毁正气,毒盛则病进,毒衰则病退,所以解毒祛邪为第一要务。针对“湿热疫毒”特性,治疗选用清热利湿、化湿利浊、芳香避秽、泻下秽浊等方药,如黄连解毒汤、藿香正气散、升降散、达原饮、甘露消毒丹等解毒祛邪,邪祛才能正安。

(2)保肺 中医、西医都认为“损伤在肺”。温病学家叶天士认为:“温邪上受,首先犯肺。”本次COVID-19发病,寒湿郁闭或湿热熏肺,致娇脏受损。治疗时“保肺”首当其冲。“保肺”的关键在于宣、降、清、下,宣降调治节,清下透邪气,根据病证选用疏表宣肺的银翘散、桑菊饮,散寒除湿的荆防败毒散,清热化湿的藿朴夏苓汤,利湿化浊的甘露消毒丹等。对重症和危重症患者,考虑湿热里结、痰热蕴肺,采取“釜底抽薪”,以清下泄热、清肠保肺治疗,如COVID-19防治方案中选择宣白承气汤治疗疫毒闭肺证[7]。

(3)护脾胃 湿热疫毒不仅犯肺,且伤脾胃,痞塞气机是本病的一大特点,顾护脾胃是重要的治疗思路。湿热疫毒病机转化受脾胃功能的影响,“实则阳明,虚则太阴”,脾胃健运则湿热易除。顾护脾胃采用芳香化湿、苦温燥湿、利水渗湿、化湿和中、调畅气机的治法方药,如三仁汤、连朴饮、加减温胆汤、平胃散、胃苓汤等。

5.2 处方组合 冠肺解毒方:蝉蜕10 g,僵蚕10 g,姜黄10 g,大黄10 g,金银花30 g,连翘30 g,羌活10 g,荆芥10 g,柴胡10 g,黄芩片10 g,藿香10 g,豆蔻12 g,甘草片6 g。气虚加黄芪、白术、山药;阴虚加麦冬、沙参;肺络瘀阻加桃仁、牡丹皮;上焦湿热合凉膈散加减,中焦湿热合连朴饮加减;发热者,湿重加苍术白虎汤,热盛加白虎汤;咳嗽喘促者,湿重加麻杏苡甘汤,热重合麻杏石甘汤,湿热重合小陷胸汤;胸痞者,湿热加葶苈大枣泻肺汤,热重加宣白承气汤;乏力者,湿重加五苓散,湿热加茵陈四苓散;腹泻者,湿热加葛根芩连汤、车前草、马齿苋,热重加黄芩汤;正气虚弱者酌加参苏饮、人参败毒散。方解:升降散中蝉蜕、僵蚕祛风宣肺止咳,透风于热外,兼具升清;姜黄苦温,祛湿活血,大黄苦寒,通腑泄热,二药合用渗湿泄热。四药相合,疏肺透泄,开痹保肺。金银花、连翘清热解毒,透热转气;羌活、荆芥祛肌腠风湿邪气;柴胡、黄芩解半表半寒热;藿香芳香化湿,豆蔻醒脾,合用祛中焦湿浊。全方解毒祛邪,宣肺健脾,临证加减可用于COVID-19轻中型及重型患者。

5.3 典型病例 患者,男,28岁,湖北省仙桃人,2020年2月14日初诊。主诉:干咳、气喘9 d。患者2月5日因高热2 d不退自行前往仙桃中医院就诊,2月7日新型冠状病毒核酸检测阳性,转入仙桃市人民医院。经对症治疗1周后已不发热,唯气喘明显,动则气短伴干咳加剧,咽干、鼻干、晨起偶见鼻衄,大便每日1次,略干,舌红,苔薄白腻,纳眠可。西医诊断:COVID-19。中医诊断:肺痹疫(湿热壅肺)。治以解毒宣肺,降气平喘。方药以冠肺解毒方加减,处方:僵蚕15 g,蝉蜕10 g,地龙15 g,枳实12 g,金银花30 g,连翘30 g,蜜麻黄10 g,苦杏仁15 g,薏苡仁30 g,炙甘草10 g,枇杷叶30 g,半夏10 g,黄连片6 g,葶苈子15 g,沙参30 g,芦根30 g。4剂,每日1剂,水煎早晚温服。患者服用2剂后,气喘明显减轻,未再咳嗽,咽干、鼻干较前好转,续服2剂,症状消失。2月22、24日两次核酸检测阴性,CT检查显示急性渗出性病变明显改善,患者出院。

按语:患者症状以湿热蕴肺为主。改善通气、保护肺脏为首要任务。方以僵蚕、蝉蜕祛风透邪;金银花、连翘清热解毒;麻杏苡甘汤合地龙、枇杷叶,宣肺祛湿平喘;半夏、黄连、枳实仿小陷胸汤之意,清热祛湿;葶苈子泻肺平喘;沙参、芦根清热润燥,共奏透邪、祛毒、解痉、平喘之功,有效防止疾病向重症的转化。