自拟宣透汤加减治疗新型冠状病毒肺炎验案4则

刘 姗,鲁奇亮,黄 慧,孟小勤,彭 霞

(四川省德阳市旌阳区中医院,四川 德阳618000)

田和炳,主任中医师,四川省名中医、四川省中医药管理局学科技术带头人、德阳市防治新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)中医专家组副组长,其认为新冠肺炎之疠气乃“三年化疫”[1]之“伏燥”与己亥所成之“木疠”[1]相合而成,故传染性较强,且易化燥伤津。疠邪所凑,首犯膜原,易致三焦先后或同时为病,可表现为先受邪于某脏腑、某经络,若失治误治,则易累及多脏腑。因己亥木运太过、土运不及,易致脾虚生湿。脾虚于内,故疠气入侵,伏于膜原,最易伤脾,化湿困脾,故多见纳呆、腹泻、疲乏等症;湿困脾土,母病及子,进而伤肺,酿湿生痰,宣降失常。因前述新型冠状病毒疠毒化成之因,故易化燥,燥痰相合,故见干咳或痰黏难咯,喘闷胸痛;土壅侮木,则少阳枢机不利,终致三焦气化失常,累及肾与膀胱。又因前述新型冠状病毒疠毒化成之因,也易化风,风痰阻络,可致运动、感觉障碍,循经上犯,蒙蔽心窍,可见震颤、头痛、神昏、谵语等症。

综上所述,该病以疠犯膜原、气机壅塞为病机总纲,故以三拗汤、平胃散、藿朴夏苓汤及达原饮拆方化裁,自拟宣透汤为宣畅气机、透解疠毒之基础方。自拟宣透汤药物组成:麻黄5～10 g,苦杏仁5～10 g,桔梗10 g,瓜蒌壳20 g,柴胡10～30 g,枳壳10～40 g,芦根20 g,大豆黄卷10～20 g,藿香10 g,厚朴5～8 g,苍术10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,茯苓20 g,草果10 g,槟榔10 g,猪苓20 g,天竺黄10～20 g,鲜竹沥30 m L,甘草3～10 g。方中麻黄、苦杏仁、桔梗、瓜蒌壳主宣上焦,开胸散结;藿香、厚朴、苍术、法半夏、陈皮、茯苓健运中焦;柴胡、枳壳疏解少阳,升降左右;稍佐猪苓利湿通下,则三焦气化得司,脏腑制化复常,则气血津液循其道;再以草果、槟榔破透膜原,则疠毒离其位而循道自出;佐芦根以生津而不碍湿,大豆黄卷利湿而不伤阴,天竺黄、鲜竹沥清化燥痰而生津,甘草调和诸药而和中。该方紧紧围绕该病病机总纲,临证时辨证加减,取得较好疗效,兹选取病案4例报道如下。

1 病案资料

案一:患者,男,50岁。2020年2月10日确诊为新冠肺炎,属病毒检测阳性无症状患者。CT显示肺部有少许毛玻璃样改变。口微渴,口中黏腻,眠浅易醒,无咳嗽、咯痰等症。舌红,边有齿痕,苔花剥,舌中部白腻苔,舌边及前部少苔,舌右侧岛链状光剥无苔。证属疠犯膜原,脾虚蕴湿化热。治以自拟宣透汤加减,处方:麻黄10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,苍术10 g,黄芩片10 g,黄连片10 g,葛根20 g,藿香10 g,佩兰10 g,紫苏10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,茯苓20 g,猪苓20 g,桂枝10 g,贯众10 g,连翘30 g,虎杖10 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。

2月14日二诊:诸症悉解,舌暗红,舌中部腐腻苔如旧,原少苔无苔处舌苔恢复明显,舌右侧岛链状光剥处舌苔恢复正常,舌前、舌尖两侧及根部环状腐腻苔。证属脾虚湿蕴,疠犯膜原,正复邪恋。仍以自拟宣透汤加减,处方:麻黄10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,苍术10 g,藿香10 g,佩兰10 g,草果10 g,砂仁10 g(后下),槟榔10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,紫苏10 g,茯苓20 g,猪苓20 g,大豆黄卷10 g,芦根20 g,金银花10 g,连翘30 g,黄芩片10 g,黄连片10 g,甘草片5 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。2月16日首次痰核酸检测阴性,CT显示肺部病灶明显吸收。

2月18日三诊:第2次痰核酸检测阴性,证治未变,守二诊方续服2剂。2月20日痰核酸检测不能确定。

2月22日四诊:第4次痰核酸检测阴性,但大便核酸检测阳性。舌象变化不定,腻苔时重时轻,时剥时复。因主症未变,正虚邪恋,故侧重扶正,仍以自拟宣透汤加减,处方:麻黄5 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,赤小豆30 g,苍术10 g,藿香10 g,佩兰10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,紫苏10 g,茯苓20 g,猪苓20 g,山药30 g,柴胡10 g,枳壳10 g,大豆黄卷10 g,连翘20 g,桑白皮20 g,黄芩片10 g,甘草片5 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。

2月26日五诊:考虑为邪正交争,正虚为主,故投以五苓散合六君子汤加减,处方:桂枝10 g,茯苓20 g,猪苓20 g,白术20 g,泽泻10 g,藿香10 g,佩兰10 g,柴胡10 g,枳壳10 g,党参片10 g,山药30 g,法半夏10 g,陈皮10 g,大豆黄卷10 g,黄连片5 g,甘草片5 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。舌象仍如前变化不定。2月27日痰及大便核酸检测阴性,CT显示肺部毛玻璃样病灶大部分吸收,但舌象仍如前起伏变化。

3月1日六诊:考虑疠毒仍伏于膜原,脾虚湿阻,需健脾除湿,破透膜原,故仍以五苓散、六君子汤合达原饮加减,处方:桂枝10 g,赤芍10 g,茯苓20 g,猪苓20 g,白术20 g,泽泻10 g,藿香10 g,佩兰10 g,草果10 g,槟榔10 g,玄参10 g,柴胡10 g,枳壳10 g,党参片10 g,山药30 g,法半夏10 g,陈皮10 g,大豆黄卷10 g,栀子10 g,甘草片5 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。舌象如前。

3月5日七诊:田和炳老师认为疠毒久羁膜原,非持续宣透不可,再投以自拟宣透汤加减,稍佐地龙以活血通络,处方:麻黄5 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,冬瓜子30 g,地龙10 g,姜黄10 g,党参片10 g,山药30 g,白术20 g,茯苓20 g,猪苓20 g,藿香10 g,草果10 g,槟榔10 g,柴胡10 g,枳壳10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,大豆黄卷10 g,黄芩片10 g,甘草片5 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。守方治疗5 d后,腻苔迅速消散,代以薄白苔,舌质转为淡红,此后舌象总体好转,但斑片状腻苔仍时消时出,继续守方为治。

3月19日解除集中隔离,CT复查见肺部病灶基本吸收,痰核酸检测阴性,继续以七诊方治疗,观察至今,身无不适,舌质恢复正常,腻苔明显减少,但仍未尽净。

案二:患者,男,53岁。2020年2月13日因“微咳、咯白色痰2 d”确诊为新冠肺炎(轻型)。体温不高,余无不适。CT显示肺部散在病灶,外带居多。舌淡,舌中后部薄腻微黄,舌边少许齿痕。病属咳嗽;证属脾虚湿阻,疠犯膜原,蕴肺酿痰。治以自拟宣透汤加减,处方:麻黄10 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,赤小豆30 g,桑白皮20 g,连翘20 g,车前子10 g,白豆蔻10 g,藿香10 g,佩兰10 g,紫苏10 g,厚朴6 g,猪苓20 g,苍术10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,党参片10 g,麸炒白术20 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,柴胡10 g,枳壳10 g,瓜蒌壳20 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。3 d后咳嗽明显减轻,痰量减少,舌象如前,但舌边齿痕较前明显,证治不变,守方继服。2月18日痰核酸检测阴性,咳嗽咯痰止,唯舌象如前未变。2月20日、22日两次痰及大便核酸检测均为阴性,转入集中隔离点继续守方不变。3月12日复查痰核酸阴性,CT显示肺部病灶基本吸收,解除集中隔离回家,停药观察2周,身无不适,舌淡红,苔薄白,无起伏变化。

案三:患者,男,45岁。2020年2月8日因“干咳11 d”确诊为新冠肺炎(普通型),入住定点医院治疗。胸部CT显示双肺纹理增多,双肺胸膜下区散在斑片及毛玻璃影,以右肺下叶后基底段为著。既往有慢性糜烂性胃炎病史。按照国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》予以抗病毒、干扰素及中药内服治疗,症状反复,核酸复查长期不转阴。2月26日初诊:患者自觉夜间发热,上半身汗多,背部发冷,咳喘气紧(晨间重),晨起有少量黄痰,咽痒涕多,食生冷则腹痛、便溏,纳差,饮水多,舌前痛。舌淡,苔白腻。病属咳嗽,证属疠犯膜原,脾虚湿阻,痰热阻肺,表卫郁遏。治以自拟宣透汤加减,处方:麻黄10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,荆芥10 g,薄荷10 g,连翘20 g,厚朴8 g,党参片10 g,苍术10 g,茯苓20 g,猪苓20 g,藿香10 g,紫苏10 g,砂仁10 g,槟榔10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,柴胡10 g,枳壳10 g,炙甘草10 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。

2月29日二诊:咳嗽胸闷减轻,晨起明显,咯黄色泡沫痰,阵发咽痒,无口干,夜间自觉发热,头颈部汗多,无畏寒,测体温不高,舌痛好转。病机未变,仍以自拟宣透汤加减,处方:麻黄10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,薄荷10 g,金银花10 g,厚朴8 g,党参片10 g,白术20 g,茯苓20 g,猪苓20 g,藿香10 g,草果10 g,槟榔10 g,大豆黄卷10 g,天竺黄15 g,芦根20 g,法半夏10 g,陈皮10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳壳10 g,炙甘草10 g。2剂,水煎服,2日1剂,每日3次,每次200 m L。

3月2日三诊:阵发性咳嗽、咽痒,痰少,咯少量黄黏痰夹白泡沫,稍感胸闷,自觉发热、盗汗,口干喜热饮,头顶偏右痛,肛门坠胀,大便不成形,纳可。痰核酸检测阴性。病机未变,继以自拟宣透汤加减,处方:麻黄10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,薄荷10 g,厚朴8 g,苍术10 g,茯苓20 g,藿香10 g,草果10 g,槟榔10 g,白豆蔻10 g,冬瓜子10 g,大豆黄卷10 g,天竺黄15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,竹茹10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳壳10 g,甘草片3 g。2剂水煎内服,1日1剂,每日3次,每次200 mL。

3月4日四诊:诸症悉减,然舌象如前,乃病机未变之征,仍守自拟宣透汤加减,处方:蜜麻黄10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,党参片10 g,白术20 g,茯苓20 g,藿香10 g,草果10 g,槟榔10 g,瓜蒌壳20 g,薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,冬瓜子10 g,芦根20 g,大豆黄卷10 g,天竺黄15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳壳10 g,甘草片3 g。2剂,水煎服,每日1剂,每日3次,每次200 m L。3月5日达到出院标准,回当地隔离点继续治疗。随访至3月18日,曾一过性出现双手微颤,余无不适,核酸检测复查阴性。

案四:患者,女,47岁。2020年1月29日因“咳嗽、发热1周”确诊为新冠肺炎(重型),入住定点医院治疗。CT显示双肺以胸膜下区域为主散在斑片状、絮状密度增高模糊影,肺部病变大于80%。按照国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》予以抗病毒、干扰素雾化吸入,胸腺法新皮下注射、免疫球蛋白、激素、抗生素对症治疗及中药辨证内服等治疗,病情仍重。2月26日初诊:干咳、胸闷气紧甚,夜汗多,口淡无味,口干不欲饮,纳如常,大便难。舌红少苔少津。病属咳嗽;证属疠毒未清,气阴两伤,痰饮停肺。宜标本同治,宣肺化饮,气阴双补,透解疠毒。治以自拟宣透汤加减,处方:麻黄5 g,苦杏仁10 g,细辛3 g,桔梗10 g,芦根20 g,西洋参10 g,玄参10 g,麦冬10 g,五味子10 g,茯苓10 g,猪苓20 g,石斛10 g,炒扁豆20 g,柴胡10 g,枳壳10 g,瓜蒌壳20 g,芒硝10 g(冲服),甘草片10 g。2剂,水煎后少量频服,不拘次数。服药后咳痰频繁量增,咯痰顺畅,余症渐减。3月3日达到出院标准,回当地集中隔离点继续治疗。出院时CT显示肺纤维化重,咳嗽咯痰减轻,咯痰顺畅,潮热盗汗,余如前。舌暗红,散布薄白燥苔。会诊时遵当地专家意见:证属疫邪犯肺,痰热壅肺,肺燥津伤,气阴两伤,肝火上扰,血郁生风。改用豁痰丸加减以清热豁痰,润燥生津,气阴双补,疏肝凉血,透解伏邪。处方:当归10 g,知母20 g,天花粉20 g,麦冬12 g,枳壳10 g,桃仁10 g,全瓜蒌20 g,桔梗20 g,射干10 g,茯苓15 g,石斛12 g,甘草片6 g,浮小麦30 g,太子参20 g,拳参15 g,鲜竹沥50 m L。4 d后诸症明显缓解。随访中曾一过性出现双手微颤、腻苔。3月18日核酸检测复查阴性,但未复查CT。

2 讨论

案一反映了田和炳老师对新冠肺炎病机总纲的认识及论治要点形成的过程。初守疠犯膜原、脾虚湿蕴化热之主症,以病机总纲为要领,辨病与辨证结合,投以自拟宣透汤为基本方加减治疗。虽然四诊时仍用自拟宣透汤加减,但加减后破透之力大减,侧重于健脾利湿、健运中焦,至五诊、六诊时,已转向遵经典辨证选方,几告无功,转又坚信疫情发生初期对该病病机总纲及演变规律之认识,谨守病机总纲,再以自拟宣透汤辨证加减,直至向愈。诚如田和炳老师总结所言:“疫病之治,疠伏膜原,胶着难化,舌象最为征验,腻苔一日不净,则宣透不可全止;即便后期扶正,也不可废此法则。”结合其他患者类似舌、症及辅检演变,以及其他地区部分愈后患者返阳报道,推测此类现象多为病毒载量降低,目前的检测方法无法检出,但病毒并未完全清除所致。舌象反复不化可能反映出体内病毒尚未清除,或脏腑病灶未完全吸收,即疠犯膜原病机仍存在。由此可见,疠气为病,由于疠毒深伏膜原,胶着难化,非“宣畅三焦气机,破透膜原”不可,此正合“若脉症夹杂模糊,难于分辨者,须以舌苔为据”之古训[2]。

案二患者以脾虚湿阻、疠犯膜原、蕴肺酿痰为主,治以健脾化湿,宣肺化痰,透解戾毒,故去草果、槟榔以防温燥太过;因表湿不重,故去解表利湿的大豆黄卷;因无津伤之症,故去芦根;入连翘、桑白皮、赤小豆取麻黄连翘赤小豆汤之意,加强宣肺除湿之力;加紫苏、豆蔻、佩兰加强化湿和中之力;加车前子通利下焦而止咳;加党参、白术以收健脾之功。因舌象无反复变化,说明病机未变,故守方治疗直至痊愈。在用药过程中,田和炳老师反复强调一个“透”字。本案患者全程守方未变效仍佳,充分体现了田和炳老师在治疗新冠肺炎患者过程中“宣通上焦,健运中焦,升降左右,疏解少阳,淡渗下焦,透解疠毒”的基本治法。

案三患者以脾虚湿阻、痰热阻肺、表卫郁遏为主,故治以自拟宣透汤加紫苏、荆芥、薄荷解表宣肺,连翘清解热毒,党参健脾益气。二诊时主症减轻,表证基本消失。因病机未变,仍以自拟宣透汤去苍术,加党参、白术加强健脾化湿之力,加薄荷、金银花疏风清热,桑白皮泻肺利湿。三诊时诸症悉减,口干喜热饮,头顶偏右痛,肛门坠胀,大便不成形,病机未变,仍以自拟宣透汤去猪苓,加冬瓜子、竹茹加强利湿化痰、运化脾湿之力。四诊时诸症悉减,然舌象如前,病机未变,仍以自拟宣透汤去苍术、猪苓,加党参、白术加强健脾化湿之力;加薏苡仁、白豆蔻、冬瓜子加强利湿之力。本案谨守病机,始终以自拟宣透汤辨证加减,取得较好的疗效。

案四患者以气阴两伤、痰饮停肺为主,宜标本同治,故治以自拟宣透汤去藿香、苍术、厚朴、草果、槟榔以防温燥伤阴,加参脉饮(用西洋参)益气养阴降火,加玄参养阴解毒,扁豆滋养脾阴,石斛养阴而不碍湿,芒硝通腑以宣肺,更加小量细辛通窍化饮。此案气阴两伤而疠毒未清,燥痰深伏而肺已大伤,症出多端而难断病机,然投自拟宣透汤加减后,病情速向好转,说明病、证辨别精准,选方用药精当,乃临证之关键。