汗证从温病论治※

顾玲艳

(上海市闵行区中心医院,上海201199)

正常人体为了适应内外环境的变化,通过出汗调节体温,排出体内废物。《黄帝内经》中早已对汗的生理有了一定的认识,《灵枢·五癃津液别论》云:“天暑衣厚则腠理开,故汗出。”出汗与气温高低、衣着厚薄有密切关系,剧烈活动、进食辛辣、情绪紧张等亦可造成生理性汗出。中医认为,汗为心之液,是人体内津液代谢的产物,在调节体内阴阳平衡及维持正常的生理功能方面起着重要的作用。《黄帝内经》亦提出汗的形成机制。《素问·阴阳别论》曰:“阳加于阴谓之汗。”《灵枢·决气》曰:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。”故阳气蒸化属阴的津液,透过皮肤腠理泄于肌表之外形成汗液。正常出汗可以泌浊外出,排出废物,祛邪散热,调节体液,使人体营卫和谐,从而保持阴阳的相对平衡。如果人体当汗出而不出,或不当汗出而汗出过多,则属于病理现象。温病由外感温邪引起,以发热为主症,具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类疾病。肺主皮毛,司腠理,皮肤腠理的开泄与肺主宣发肃降的功能密切相关。肺气不疏,卫阳失合,自然界的戾气从皮毛侵入人体导致发病,汗液也随之外泄,故温病多伴有病理性汗出。本文主要阐述温病中不同病理性汗出的表现和治疗用药。

1 无汗

无汗指应有汗而无汗出。一是见于温病初期。叶天士提出:“温邪上受,首先犯肺。”邪毒侵犯肺卫之证,邪尚在表,表现为发热、微恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数。治宜辛凉解表,宣肺泄热。方用银翘散加减。吴鞠通说:“治上焦如羽,非轻不举。”本方即是取轻清宣透之品,切不可滥用辛温发汗法助热伤津,而致生变。叶天士指出温邪易兼夹风邪或湿邪为患,治疗夹风邪者,在辛凉轻剂中加入薄荷、牛蒡子等辛散之品,使风从外解,热易清除;治疗夹湿邪者,在辛凉轻剂中加入芦根、滑石等甘淡渗湿之品,使湿从下泄,不与热合,分而解之。二是见于春温卫营同病。《黄帝内经》认为:“冬伤于寒,春必病温。”春温的病因,传统观点认为是“伏寒化温”,即冬季感受寒邪,邪气伏藏于体内,郁伏化热而发于春季。《黄帝内经》指出:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不温病。”春温发病的内在条件是阴精先亏,正气不足。俞根初在《通俗伤寒论》中对春温发病部位及证候类型进行了阐述,提出:“伏温内发,新感外束,有实有虚,实邪多发于少阳募原,虚邪多发于少阴血分、阴分。”由于阴精亏损程度不一,邪气伏藏部位不同,春温有发于气分和发于营分的不同。此外,春温发病亦有因“新感引动伏邪”者,可见短暂的卫表证,可表现为卫营同病。卫受邪气,营有灼热,表里同病。外感温邪,卫气郁阻,故发热而微恶风寒,汗少或无汗;邪热犯肺,肺气失宣,则咽痛、咳嗽;热伤营阴,则口渴而不甚渴饮;营热扰神,则心烦躁扰,甚或时有谵语;营热窜络,则肌肤斑疹隐隐,舌红绛,苔白黄相兼,脉浮弦数。本证因表有实邪在卫,里有热灼于营,治则泄卫透营,表里同治。故治以银翘散去豆豉,加生地黄、牡丹皮、大青叶,倍玄参。

2 大汗

暑热病邪属壮盛的火热之气,壮火则食气。同时,暑热之邪迫津外泄,气随津脱,导致津气耗伤。《素问·举痛论》曰:“炅则气泄。”“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄。”津气损伤,临床上可见身热、大汗、口渴、神倦、脉虚等表现。《温病条辨》提出了治疗大法:“太阴温病,脉洪大,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。”大热汗出易耗阴液,正如《辅行诀脏腑用药法要》所说:“天行热病,大汗出不止,口舌干燥,饮水数升不已。”汗出伤津,口渴不止,气津两伤,如出现脉虚大无力者,则在白虎汤基础上加用人参,救护津液,即白虎加人参汤。

3 战汗

战汗指全身战栗后汗出,主要出现在急性热病过程中,伴有发热、口渴、烦躁不安等症状,是正邪抗争的表现。“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。”温邪始终流连于气分者,说明机体正气尚未虚衰,邪正相持于气分,可通过“益胃”法宣通气机,补充津液,借战汗以透达邪热外解。所谓“益胃”,即是以轻清宣透之品,如桑叶、菊花、淡竹叶、淡豆豉等疏通气机,并灌溉津液,促使正气来复,热达于外,腠开汗泄,邪随汗解。战汗时,患者应当静卧,多饮米汤或热水。如《医林绳墨》所说:“要助其汗,多饮姜汤。”邪气便可从汗而解。若汗出热退,脉静身凉,则为邪祛正安,提示病势好转。亦有正虚者,不能一战而愈,如叶天士说:“更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日。再战汗而愈者,不可不知。”若汗出身热不退,烦躁不安,脉来急疾,则提示邪热内陷,邪盛正衰,病情恶化。此外,有全身战栗而无汗出者,多因中气亏虚,不能升发托邪所致,预后较差。正如吴又可所说:“但战而不汗者危,以中气亏微,但能降陷,不能升发也。”

4 脱汗

脱汗又称绝汗。温病后期邪热耗伤阴液,或因汗、吐、泻、亡血太过而致阴液大伤,阴竭而元气无所依附所致亡阴,主要表现为身热骤降、汗多气短、肢体尚温、神情疲倦或烦躁不安、口渴、尿少,舌光红少苔,脉散大无力或细数无力。治宜采用生脉散益气生津,酸甘化阴,固守阴液,敛肺固脱,使阳气得以内留,阳留则固摄阴液而汗自止,故以人参补益元气,配以麦冬、五味子滋阴敛阴。又有阳气外脱之亡阳证,表现为四肢逆冷、全身冷汗淋漓、面色苍白、神清淡漠、气息微弱急促,舌淡而润,脉微细欲绝。提示病情危重,正气虚弱,阳气欲脱,应急投参附汤,方中人参大补元气,附子温壮真阳,以振奋阳气,使阳回而厥止。

温热病邪,热炽伤津,耗伤营血,在祛邪的同时应固护阴液,慎发汗以存津,防止汗泄太过伤阴津。王士雄说:“言救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗需津液以化也。”补血药厚重黏腻,用其救阴,不但血不能生,津难得充,反而会敛邪助邪,故叶天士强调“救阴不在血,而在津与汗”。