小建中汤联合四逆散治疗顽固性便秘的理论探析

李建国,王茹茹,席岚岚

(河南中医药大学,河南 郑州450046)

便秘是消化道常见且多发的疾病,是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,但便而不畅的病证[1]。中医认为,顽固性便秘多与情志因素相关,情志不遂,肝气郁滞,气机不畅,升降无序,脾胃运化功能失司,气血生化乏源,不能推动、濡养肠道,导致糟粕内停,形成便秘。现代医家在临证遣方时常用泻下、润肠之法,然便秘有阴阳虚实之分,如《医学启源·六气方治》提到:“凡治脏腑之秘,不可一概论治,有虚秘,有实秘。”凡治便秘者应当辨证论治,证属虚者以补益为主,证属实者以攻下为主。笔者使用小建中汤联合四逆散治疗顽固性便秘取得显著效果,现分析如下。

1 病机分析

“便秘”病名首载于《黄帝内经》,《素问·厥论》有云:“太阴之厥,则腹满胀,后不利。”指出脾胃气机升降失调可导致便秘。中医认为,顽固性便秘与肝的疏泄、脾胃的运化功能密切相关,如《金匮要略》云:“肝气既逆,则不疏泄,故大便难。”指出情志失常,肝气郁滞,气机升降失常,则大肠传导失司,糟粕内停,导致便秘发生。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾……五经并行。”指出脾主运化,为气血生化之源,若脾胃功能正常运行,则脏腑气血充盈;若脾胃虚弱,运化功能失常,气血生化乏源,气虚则大肠传导无力,血虚则大肠失润,两者均可致糟粕内停,导致便秘发生。

2 小建中汤与四逆散的作用机制

小建中汤是在桂枝汤的用药基础之上倍白芍,重用饴糖组成,由桂枝、生姜、白芍、大枣、炙甘草、饴糖6味组成。本方用甘温之饴糖、炙甘草、大枣,辛散之桂枝、生姜,合用可辛甘化阳,温中补虚,疏肝健脾;使用酸甘之白芍与甘温之饴糖、炙甘草、大枣配伍,合用可酸甘化阴,平调阴阳,鼓舞脾胃中气升发。诸药配伍,在温中补虚缓急中,寓有疏肝健脾、益阴和阳之意,可使中焦运转如常,阴阳气血化生有源,使大肠传导正常,糟粕得以排出。

四逆散原用于治疗阳郁厥逆证,后世多将其作为调和肝脾的基础方。方中柴胡入肝胆经,疏肝解郁,调畅气机;白芍酸甘敛阴,养血柔肝,两者配伍,一散一收,以补肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗血伤阴之弊,为疏肝调肝的常用药对。枳实与柴胡相配,升降有序,加强调畅气机之功,并奏泄热通便、调和肝脾之功;与白芍相配能理气和血,使气血调和;白芍、炙甘草配伍,酸甘化阴,使津液得生,肠道得养。诸药相配,共奏疏肝解郁、理气健脾之功,使邪祛郁解,气血调畅,清阳得升,浊气得降,则肠道粪便排出。

现代药理学研究表明,枳实含有的黄酮类物质可以促进胃泌素的合成与分泌,从而增强胃肠蠕动,改善消化功能[2];饴糖的主要成分为麦芽糖,同时富含脂肪、蛋白质、维生素C等,具有滋润、补虚的功效[3];生姜中的姜烯刺激内源性胃蛋白酶原的合成,可以保护胃黏膜[4];大枣具有抗抑郁、抗疲劳、增强免疫力的作用[5]。

3 病案举例

患者,女,58岁,2018年6月12日以“便秘10余年,加重1个月”为主诉就诊。患者10年前因家庭原因情感受挫,出现排便困难,艰涩难下,平均5～7 d/次,伴有腹部胀满不适,服用通秘丸、麻子仁丸、滋阴润肠口服液、乳果糖等药物时症状可缓解,停药后仍大便干结,排便困难。患者自述10年来多处求治,服用中药百余剂。观其药方,多为攻下、润肠之品,服药时大便通畅,停药后症状如故。刻下症:便秘10余年,大便常5～7 d/次,艰涩难下,近1个月出现腹部胀满较前加重,排便后减轻,烦躁易怒,晨起口微苦,纳差,睡眠尚可,舌质淡,苔薄白腻,脉弦细,重按无力。中医诊断为便秘,证属肝郁脾虚。治疗以健运中焦为主,兼以疏解少阳郁滞之气机。予小建中汤合四逆散加减治疗。处方:饴糖50 g(烊化),生白芍、生白术各30 g,大枣20 g(擘),柴胡12 g,桂枝、炒枳实、生姜各10 g,炙甘草6 g。6剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后1 h各温服1次。

2018年6月18日二诊:患者自述服药第2日开始排便较前顺畅,大便2 d/次,晨起口苦症状明显缓解,便前未再出现腹部胀痛,守上方加炒山楂、炒麦芽各20 g,再服6剂,煎服法同前。

2018年6月24日三诊:患者复诊时述大便每日1次,未再出现排便困难,质软成形,食欲明显改善,烦躁易怒情绪较前明显减轻,守二诊方去生白术,将柴胡用量加至15 g,另加香附12 g,陈皮15 g,再服15剂,煎服法同前。

1年后随访,患者自述只要饮食作息规律,未在出现排便困难症状。

按语:本例患者为老年女性,脏腑功能衰退,早年又因情感受挫,造成肝气不疏,气机郁滞,气机失调,出现烦躁易怒、晨起口苦等肝气乘脾之症,导致脾胃运化功能失常,气血生化乏源,无力濡养与推动肠道糟粕向外排出,出现便秘、艰涩难下,大便壅滞肠道,不通则痛,出现便前腹部胀痛,便后痛减。结合患者的脉诊资料,辨为肝郁脾虚型便秘;治疗应疏肝解郁,理气健脾;给予小建中汤合四逆散加减治疗,药用饴糖、桂枝、生姜温中健脾,白芍、大枣、甘草养血敛阴,柴胡、枳实疏肝理气,重用生白术补虚润肠。二诊患者便秘、腹胀症状均有明显缓解,食欲不振稍有缓解,效不更方,在上方基础上加炒山楂、炒麦芽消食健脾。三诊患者便秘症状基本缓解,食欲明显改善,时有烦躁情绪,故二诊方去生白术,增加柴胡用量,加香附、陈皮以增强疏肝解郁之力。在注重整体辨证的基础上,诊治时体现了中医慢病守方、效不更方的特点。

4 小结

便秘的临床用药以攻下、润肠之品多见,但顽固性便秘病因复杂,多与肝脾功能失调有关,用药后症状虽得以缓解,但停药后易复发,究其原因,必当察色按脉,先别阴阳,如《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本。”小建中汤和四逆散均出自《伤寒杂病论》,两方合用共奏疏肝健脾、舒畅气机之功。书中虽未明确记载两方治疗便秘的条文,但现代医家临床治病时不能只拘泥于条文,应抓住疾病的病机,病机相同则用药效如桴鼓。