石冠卿教授“三步疗法”治疗肝硬化经验*

宋鹏鹏，崔应麟，李 妍，王丹丹

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

石冠卿(1917—1999)，国家首批选定的名老中医之一，全国人大代表，河南省名老中医，生前系河南中医药大学教授。石教授18岁时投师于清丰县名医梁向荣门下学习中医，从事中医临床、教育六十余载。一生治学严谨，勤奋刻苦，医术高超，每以小方轻药愈沉疴顽疾，疗效神奇。肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的慢性进行性肝病[1]，属于中医学“胁痛”“癥积”“黄疸”“鼓胀”“单腹胀”等范畴。该病因起病隐匿，病程发展缓慢，临床上将肝硬化大致分为肝功能代偿期和失代偿期两个阶段。前者(早期)属于中医学“胁痛”“癥积”范畴，后者(中、末期)可归属于“黄疸”“鼓胀”等范畴。在我国由病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位, 约70%的肝硬化患者乙型肝炎表面抗原阳性, 82%的患者以前曾有过乙型肝炎病毒感染[2]。西医学仍未取得理想的治疗效果，且复发率高，中医药从整体观念辨证论治和特色治疗出发,取得了一定的疗效。笔者有幸参与整理石老临床经验集，收获颇丰，现将其治疗肝硬化的临证经验加以整理，以冀抛砖引玉之用。

1 病因病机

中医学关于肝硬化的记载最早见于《黄帝内经》，称之为“肥气”。如《灵枢·邪气藏府病形》记载：“肝脉……微急为肥气，在胁下，若复杯。”结合古今对于肝硬化的认识，石老认为肝硬化的产生多与情志失调、酒食不节、病后续发、外感湿热疫毒有关。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。若因情志所伤，或暴怒伤肝；或抑郁忧思等皆可伤及肝脾，肝失疏泄，气机阻滞，血行不畅，终致气滞血瘀，日久形成癥积。癥积不愈，气滞血结，脉络壅滞，终致痰瘀相互胶着，水湿不化可形成鼓胀。当今社会由于生活节奏的加快以及饮食结构的变化，嗜酒过度，饥饱失宜或恣食肥甘厚味，皆可导致脾胃受损，运化失司，酿湿生热，阻于中焦，清浊相混，壅阻气机或致水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。此外，黄疸、癥积或其他疾病之后，湿热残留，瘀血阻滞，日久损伤肝脾，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等，亦可形成鼓胀。外感湿热疫毒，直接损伤肝络，肝体失用，疏泄失调，血滞于肝则为肝积；或湿热内蕴，日久伤及肝脾，气滞血瘀水停；或湿聚热郁，阴津耗伤则肝肾之阴亏虚 ，阴损及阳，阳无以化，水湿停留。综上所述，石老认为肝硬化病理性质总属本虚标实，虚实错杂。病位在肝，涉及脾肾。其发病以肝、脾、肾3脏亏虚为本，气滞、血瘀、水停为标。根据病程及临床表现，在治疗上初期以疏肝理气活血为主，中期以化瘀消癥散结兼扶正为主，末期则以养血柔肝健脾活血为主。

2 分期辨证论治及用药经验

2.1 初期以疏肝气散肝血为要

肝硬化初期，一般肝脏稍大，软而不坚。初起因肝失疏泄，气机郁滞，久则郁而化火，表现为胁肋刺痛或胀痛，甚或肝气横逆犯脾，易致脾失健运，形成胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻等肝脾不调之候。故临床上多见右胁肋部胀痛不舒，甚或胁下肿块，胸闷太息，腹满纳差，时有腹泻，或月经不调，舌苔薄腻，脉弦或滑。其基本方为：柴胡30 g，枳实15 g，白芍12 g，川芎10 g，香附15 g，青皮12 g，五灵脂10 g，鳖甲15 g，甘草片6 g。方中柴胡、枳实共用升降相因，升清降浊，兼疏肝理气；白芍、川芎以养血柔肝、调气和血，与甘草相配，更取其酸甘缓急止痛之义；香附、青皮、鳖甲疏肝破气，软坚散结；五灵脂重在祛瘀活血止痛。加减：若气滞疼痛明显者，加郁金、延胡索、川楝子；瘀血刺痛肿块者，酌加莪术、蒲黄、僵蚕等破血逐瘀，软坚散结；湿热发黄者，加茵陈、虎杖、玉米须等清热利湿之品。

2.2 中期予以逐瘀消癥散结兼顾扶正

若病情迁延日久不愈，血瘀日重，阴血渐伤则肝失柔润而肝体变硬。此期肝病及脾，络脉郁滞，除肝脏稍大而质硬外，尚见脾脏肿大。临床上多表现为右胁肋部刺痛，肿块较大，质硬据按，或见左胁下肿块，形体消瘦，面色黄暗，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，纳差乏力，舌质紫暗有瘀斑，脉沉涩或沉弦。此时邪实更甚，正气渐衰，虚实错杂，治宜攻补兼施。既要逐瘀消癥，又要扶正以固本。其基本方为：黄芪15 g，当归10 g，桂枝12 g，白芍10 g，白术12 g，泽兰10 g，茯苓皮12 g，水蛭10 g，三棱10 g，莪术12 g。正如张锡纯《医学衷中参西录》云：“参芪能补气，得三棱、莪术以疏通之，则补而不滞，而元气愈旺，正气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕，此其所以效也。”王老认为单药水蛭消坚破积，破瘀血而不伤新血，专入血分而不损气分。临床上石老在治疗癥瘕痞块时，若久而不消，诸药不效者，常用水蛭每多获殊功。凡属正气亏虚，脉弱无力者，不宜轻率使用，应佐以补益气血为始要。

2.3 末期予以养阴柔肝健脾活血

病程日久，气滞血瘀加重，肝脏质地坚硬，且脾脏进一步肿大。一方面，癥瘕日久，气滞血阻，脾气失健，生化乏源，导致气血亏虚，甚或气阴并亏。肝脾损伤，藏血与统血功能失职，或瘀热灼伤血络导致口鼻、牙龈出血，甚或呕血、吐血。正如《黄帝内经》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”此时切忌攻伐太过，则当以衰其大半而止，转以扶正固本为要。临床上石老认为在肝硬化后期，扶正固本当以养阴柔肝健脾为主，基本方为：党参、茯苓、白术、鸡内金、赤白芍、三七、柴胡、阿胶、枸杞子、鳖甲、龟板、牡蛎之类。方中党参、白术、茯苓健脾益气，祛湿利水，扶正固本；赤芍、白芍、阿胶、枸杞子祛瘀血、养肝血、补肝体，肝体足则自柔。据现代研究表明：党参、白术能扩张毛细血管，增加组织灌流量，改善微循环，促进肝细胞修复，调节蛋白比例，即能较好地升高白蛋白，纠正清蛋白/球蛋白比例倒置，而且有抗凝血和利尿作用, 有利于腹水消退[3]；鳖甲、龟板、牡蛎滋阴退热，软坚散结，尤专于肝脾肿大，癥瘕积聚。

3 病案举例

患者，女，49岁，1992年6月17日初诊。主诉：患肝硬化4年余，腹水反复发作，久治不愈。刻见：面色苍黄，口唇青紫，全身乏力，腹胀不欲饮食，偶有鼻衄或牙龈出血。肝脏触之稍大质硬，肝区压痛，脾脏1度肿大，腹胀，不思饮食，小便黄，大便稀溏。舌质暗红，苔薄稍黄，脉弦细而数。腹部B超检查示：①肝内弥漫性损伤；②肝内胆管结石；③肝硬化。肝功能检查：GLOB 31 g/L。TBA 16.4 μmol/L。GGT检查：58 U/L。ALT 51 U/L。AST 47 U/L。西医诊断：肝硬化。中医诊断：癥积，证属肝郁脾虚，气滞血瘀，络脉痹阻。治宜疏肝健脾，软坚化瘀。给予中药汤剂口服，处方：柴胡10 g，枳壳10 g，白芍30 g，郁金10 g，当归15 g，炒枣仁15 g，川楝子9 g，麦芽12 g，茵陈15 g，鳖甲10 g，甘草片6 g。14剂，水煎服。上方连服3个月余。二诊：肝脏变软，脾脏缩小约1/3，其他症状未见明显改善，面色黧黑，舌质暗，舌底脉络迂曲，脉沉弦而涩。复给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，白芍12 g，山药15 g，三棱10 g，莪术10 g，鳖甲15 g，炒鸡内金15 g，仙鹤草9 g。随证加减治疗2个月。三诊：患者肝区压痛，憋胀感明显减轻，脾脏肿大进一步缩小，进食稍有不甚仍感腹胀、纳差，大便稍稀。改用养阴柔肝健脾、活血通络法，给予中药汤剂口服。处方：白芍60 g，白术50 g，柴胡15 g，炒鸡内金15 g，陈皮12 g，茯苓30 g，党参15 g，阿胶15 g，丹参15 g，三七粉20 g，枸杞子30 g，鳖甲15 g，牡蛎15 g。打粉炼蜜为丸，每丸6 g,1 d 3次，以缓治之。共服6个月，病已痊愈，身体恢复正常。

按 该患者肝病日久，除肝脏质地坚硬且脾脏肿大外，多露正败之象，如四肢倦怠、气短乏力等。久病，肝体亏虚，不宜再施攻伐，当以养血柔肝、扶正培本为宜。所谓柔者，治宜滋荣养血，补其肝体，体足则自柔，此法不违肝木升发之性，较疏肝理气之法胜之远矣。石老常说：“肝硬化后期，除柔肝外，亦用活血之品佐之，而活血之药尤以三七为最佳。”方中重用芍药，酸甘化阴，调和肝脾，且有柔肝止痛之效，根据不同病程配以软坚散结、益气健脾之品。缓解期石老重以柔肝之法加三七粉制为丸剂，长期服之以善其后，临床上确能取得满意疗效。

4 小 结

因肝硬化多为慢性肝炎的进一步进展，始于肝郁气滞，湿痰阻遏，进而气滞血瘀，痰瘀凝聚而成癥瘕痞块，故临床上患者多见面色晦暗，舌质暗或有瘀斑，胁痛或胁下痞硬而痛，触之硬块等症。石老认为：临床上对于肝硬化的治疗，一般虚者宜先补后攻，实者宜先攻后补，虚实夹杂者宜攻补兼施，虚甚者宜补中兼攻，实急者宜攻中兼补，应在活血化瘀的基础上配合软坚散结的药物。根据肝硬化分期的不同，初期以理气为主，中期予以逐瘀兼以扶正，晚期以养阴柔肝健脾为主。此外，由于肝硬化形成的机制还与肝肾阴虚、气血不足有关，故治疗中更应重视滋补肝肾，养阴柔肝。临床中用药应避免或减少伤及肝阴之药，如过于苦寒或辛燥均可伤及肝阴，清肝热不宜过于苦寒，解肝郁、行肝气、和肝血、利水湿等则不宜过于辛燥。如此肝脾不但能较快回缩，而且有利于肝功能的恢复。