赵昌林主任医师从肝论治晚期乳腺癌经验*

2020-01-11朱文俊史玉聪

中医研究 2020年1期

朱文俊，史玉聪

(暨南大学中医学院，广东广州 510632)

2018年，世界范围内大约有210万名新诊断的乳腺癌患者，约占女性癌症患者的1/4。在大多数国家中乳腺癌是最常见的恶性肿瘤，并且在癌症死亡率中占据重要位置[1]。在晚期乳腺癌的治疗过程中，中医药具有重要作用，可改善症状，延长生存时间，对乳腺癌放疗、化疗及内分泌治疗所产生的各种毒副作用均有治疗作用。赵昌林是广东药科大学主任中医师、医学博士，长期从事中医药预防癌症的基础研究和临床工作，提出毒是肝癌发病的中心环节、肝主疏泄是调控人体免疫功能的核心等理论，具有丰富的临床经验。赵昌林主任医师认为中医药治疗晚期乳腺癌，从肝论治是获得较好疗效的关键。笔者跟师学习，将赵昌林主任医师从肝论治晚期乳腺癌的临床经验总结如下。

1 肝的升降出入运动失常导致乳腺癌病情进展

在中国，女性乳腺癌的发病率由2000年的31.90/10万上升至2014年的63.30/10万，发病率呈上升趋势；发病年龄由2000年的54.4岁增长至2014年的57.0岁[2]。目前，上海市乳腺癌患者诊断时分期为Ⅰ期者约35%，Ⅱ期者约50%，Ⅲ和Ⅳ期约15%。Luminal A型占50%～55%，Luminal B型占10%～15%，三阴型乳腺癌占15%～20%[3]。因内分泌药物治疗、靶向药物治疗等的快速发展，乳腺癌患者的生存期也显著延长。晚期乳腺癌患者常出现多脏器转移，严重影响着患者的生存质量和生存时间。

元代医家朱震亨提出“肝主疏泄”，《格致余论·阳有余阴不足论》提到“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，指肝具有疏通、畅达全身气机，进而调畅精血津液的运行输布、脾胃之气的升降和情志活动等作用，肝主疏泄的中心环节是调畅气机。肝经循行经过人体的乳房等部位。肝气疏通、畅达全身气机，使脏腑经络之气运行畅通无阻，升降出入运动协调平衡，从而维持全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动的有序进行，也维持乳腺的正常功能。若肝之疏泄功能异常，气的升降出入失衡，则会影响脾气升清、胃气降浊。《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”脾胃之气运行不畅则导致痰饮水湿积聚于人体，久则导致气血瘀滞，也会引发乳腺癌。

气能行津，气行则津布。肝气疏泄，气机条达，气正常运行，则津液得以输布全身。《济生方·痰饮论治》曰：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”若肝气郁结，气的升降出入异常，疏泄失职，气滞则津停，痰饮水湿等病理产物停聚在体内，久而成积，从而引起乳腺癌。

肝主气之升降出入，而气机调畅、气血调和是情志活动正常的重要条件。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃局。”肝气疏泄，调畅气机，能和调气血，也能够调节人的情志活动。肝气疏泄正常，气的升降出入有序，气机调畅，气血调和，则人心情开朗，心境平和。若肝气郁结或者亢逆，疏泄失职或太过，则情志活动异常，可见患者闷闷不乐、情志抑郁或性情急躁、亢奋易怒。情志活动异常，气血运行受阻，导致人体气滞血瘀，容易诱发乳腺癌。乳腺癌患者在知晓自身病情的情况下会产生恐惧、焦虑等情绪，不良情志刺激将进一步加重肝郁的程度，促使乳腺癌进一步恶化[4]。

赵昌林主任医师认为：肝气郁结，疏泄失职，可导致血行不畅，停滞为瘀，阻滞于乳腺。气能行津，气行则津布。若肝气郁结，气的升降出入异常，疏泄失职，气滞则津停，痰饮水湿等病理产物停聚在乳腺。气滞、血瘀和痰湿三者聚集于乳腺，从而导致乳腺癌的进展，病情加重。

2 肝郁脾虚是乳腺癌进展的重要机制

研究认为：肝气郁结日久，肝郁乘脾，脾气亏虚，运化无力而脾虚湿困，无形之气郁与有形之痰湿相结则形成痰核，发为乳腺癌[5]。肝与脾在疏泄和运化方面相互为用，藏血和统血相互协调。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，并能够疏利胆汁排于肠道中，从而促进脾胃运化的生理功能。脾胃健运，饮食物中的水谷精微充足，气血生化有源，肝得以濡养而肝气条达，维持正常的疏泄功能。肝失疏泄，气机郁滞，肝失条达，横乘脾土，导致脾失健运。肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，从而加重晚期乳腺癌病情。

朱丹溪云：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属。”乳头属足厥阴肝经，肝脉络胸胁，宜疏泄条达；乳房属足阳明胃经，脾胃互为表里[6]。《外科正宗·乳痈论》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，经络痞涩，聚结成核……名曰乳岩。”肝郁气滞，克制脾脏的运化功能，影响脾胃升清降浊，水湿不化，聚而成痰，气滞痰浊胶结于乳房，经络痞涩，逐渐导致乳腺癌的形成[7]。气郁日久，久而化火，脾失健运痰浊内生，痰热搏结经络，形成痰热火毒，以致火毒血块，停于乳中，故晚期乳腺癌可见乳腺红肿热痛，甚至流脓出血。鉴于此，赵昌林主任医师认为肝郁脾虚是晚期乳腺癌的重要发病机制。

3 疏肝行气健脾在晚期乳腺癌治疗中具有重要作用

在晚期乳腺癌治疗过程中，化疗药物会出现严重毒副作用，影响患者的生活质量[8]。对于雌激素和孕激素受体阳性的晚期患者，芳香化酶抑制剂需要长期口服以控制病情进展，在治疗过程中，患者会出现骨质疏松、乏力、面部潮红等症状。在乳腺癌的综合治疗中，内分泌治疗因原发耐药与继发耐药而使其有效性受到限制[9]。

花宝金认为乳腺癌的发生关键为虚、郁、痰、毒、瘀，气机失调是乳腺癌的重要病机，因而以条达肝气和解肝气之郁结等治疗为主[10]。西医学治疗晚期乳腺癌会出现各种毒副作用，如内分泌治疗会出现心烦易怒、夜寐不宁、眩晕耳鸣、脉弦数等肝郁症状[11]。陆明认为中西医结合的综合性治疗模式可以运用于晚期乳腺癌的整个治疗过程，辨证论治可有效提高晚期乳腺癌患者的存活率，减轻放、化疗等带来的毒副反应[12]。孙红等[13]运用疏肝凉血法治疗三苯氧胺所致潮热症状，结果显示能显著改善症状，且有助睡眠。赵昌林主任医师认为：晚期乳腺癌是由虚致实、因实更虚、虚实夹杂的复杂过程，疏肝行气健脾可贯穿整个治疗过程。通过治疗可改善患者生存质量、延长生存时间。其性质为本虚标实，正气亏虚为本，气郁、血瘀、痰凝、邪毒内蕴为标。

4 逍遥散可作为治疗晚期乳腺癌的基本方剂

逍遥散源于《太平惠民和剂局方》，“治血虚劳倦，五心烦热……，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和……”[14]该方为肝郁血虚、脾失健运之证而设。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，三药配合，补肝体而助肝用为主；配伍入脾之茯苓、白术为辅，以达补中理脾之用；加入少许薄荷、生姜为佐，助疏散条达；炙甘草为使，助健脾并调和诸药。逍遥散气血兼顾，肝脾并治，立法全面。闫昱江等[15]用逍遥散加味治疗乳腺癌术后伴抑郁症，疗效显著，能明显改善HAMD评分，缓解化疗后的骨髓抑制。徐咏梅等[16]观察表明，丹栀逍遥散加减可改善乳腺癌患者因内分泌治疗所导致的副作用。邓丽玲等[17]研究认为，丹栀逍遥散可降低多囊卵巢高雄激素血症大鼠血清瘦素和雄激素水平值。逍遥散在抗抑郁、调节内分泌和激素水平等方面具有作用，可缓解乳腺癌内分泌治疗后的毒副作用[18]。

赵昌林主任医师运用逍遥散作为治疗晚期乳腺癌的基本方剂，取得了较好疗效。逍遥散由四逆散合当归芍药散而成，具有疏肝解郁、健脾和营的作用，脾胃不和、肝郁脾虚均可化裁应用，在妇科、内科等疾病的治疗中运用广泛。赵昌林主任医师临床使用逍遥散常配伍红豆杉、半枝莲、石上柏、白花蛇舌草等抗肿瘤；配伍桃仁、壁虎等增强疏肝理气作用；配伍女贞子、旱莲草等治疗合并肝阴虚证；配伍山药、白扁豆等治疗气虚证。

5 病案举例

患者，女，51岁，2016年10月12日就诊。主诉：乳腺癌3年余，化疗18个疗程，骨肝肺转移6个月。症见：患者精神差，面色苍白，全身疼痛，乏力，舌质淡白，无苔，脉细涩。实验室检查结果示：白细胞 3.5×109/L，血红蛋白 85 g/L，血小板15×109/L。患者已经进行18个周期的一线、二线和三线方案化疗，乳腺癌持续进展，出现骨髓浸润，目前已经是疾病的终末期。诊断：乳腺浸润性导管癌，骨肝肺转移IV期。中医诊断：乳岩，证属肝郁脾虚，乳络瘀阻。赵昌林主任医师认为该患者是由虚致实，因实更虚，虚实夹杂的病理过程。正气亏虚为本，症见面色苍白，乏力；气郁、血瘀、邪毒内蕴为标，症见疼痛，脉细涩。方选逍遥散加减。处方：茯苓15 g，柴胡30 g，当归30 g，白芍30 g，白术20 g，薄荷10 g，桂枝10 g，半边莲30 g，红豆杉3 g，半枝莲30 g，石上柏20 g，白花蛇舌草60 g，桃仁10 g，壁虎10 g，炙甘草10 g。15剂，1 d 1剂，水煎服。早、晚饭后服用，每次200 mL。方中逍遥散疏肝健脾，半边莲、红豆杉、半枝莲、石上柏、白花蛇舌草抗癌，桃仁、壁虎行气。2016年11月10日二诊：精神好，面色红润，疼痛基本缓解，乏力减轻，舌质淡白，少苔，脉细涩。实验室检查结果示：白细胞 5.5×109/L，血红蛋白 98 g/L，血小板65×109/L。症状有所改善，血小板上升，继续给以逍遥散加减。处方：炙甘草12 g，白扁豆30 g，茯苓15 g，柴胡30 g，半边莲30 g，当归30 g，桂枝10 g，白芍30 g，桃仁10 g，红豆杉3 g，壁虎10 g，白术20 g，白花蛇舌草60 g，半边莲30 g，石上柏20 g，薄荷10 g。15剂，1 d 1剂，水煎服。早、晚饭后服用，每次200 mL。前方中加入白扁豆以健脾益气。经过中药治疗，患者疼痛缓解，血小板和血红蛋白恢复至正常。目前患者生存时间已经超过7年，仍间断服用逍遥散加减方。

按本例晚期乳腺癌患者，肝肺骨多发转移，已经是癌症的终末期，并且已经进行了18个周期的化疗，西医学以姑息治疗为主，主要是控制疼痛。中医学认为，患者目前的核心病机为肝郁脾虚，肝郁则见疼痛，脉涩；脾虚则精神差，面色苍白，乏力，舌脉也符合肝郁脾虚的表现。治疗时选用逍遥散以疏肝健脾。患者方证符合，故取得显著疗效，疼痛很快缓解，血小板和血红蛋白恢复至正常。患者长时间生存，目前仍在随访中。