基于筋滞骨错理论探讨寰枢关节半脱位的诊疗*

2020-01-11范华雨张向东赵明宇

中医研究 2020年1期

张荣，范华雨，张向东，赵明宇

[1.河南中医药大学，河南郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南郑州 450000]

寰枢关节半脱位是骨科的常见病与多发病，主要以头晕、头痛、颈项部旋转功能受限等为临床表现[1]。随着人们生活压力的增加及信息化时代的到来，人们的生活方式和工作方式发生了重大改变，长期伏案工作、异常姿势观看手机电脑、缺乏适当的功能锻炼等因素致使颈椎损害的患者越来越多，故而寰枢关节半脱位在临床中发病率逐年升高，并且在学生、白领等人群中越来越多见，严重影响着人们的工作与生活[2-3]。不论中医学还是西医学对其研究均取得了一定进展，但目前仍未能完全明确其发病机制。筋滞骨错理论体系源自于赵明宇主任医师长期临床经验及继承中医学对于筋病的认识，并糅合解剖学、现代生物力学、康复医学等众多理论所形成的特色筋伤理论体系，该理论以整体观和平衡观为基础，以筋滞骨错以筋为先，以衡为用为治疗原则[4]，其对于寰枢关节半脱位的病因病机、诊查、治疗方面均有着独特的见解，该理论指导下的治疗方案对该病有较好地治疗效果。笔者现对其进行具体的阐述，为临床各位同道提供借鉴经验。

1 寰枢关节半脱位病因病机的认识

筋滞骨错理论认为：筋滞(包括筋伤、筋痹、筋痿、筋挛、筋急、筋纵、经筋病等)与骨错(包括骨缝开错、骨缝裂开、骨缝间微有错落、骨缝参差等)是脊柱退行性病变的基本病机，其中主要包括筋与骨的“空间结构位置异常”和“生理功能状态异常”两个方面的内容[5]。筋滞骨错理论与传统的“骨错缝、筋出槽”理论既有相似点，又有其鲜明的特点[6]，主要体现在筋滞骨错理论强调筋滞在疾病的发生、发展、治疗和转归中具有重要作用，是脊柱退行性病变发生和存在的主要矛盾。具体而言，寰枢关节半脱位看似骨病，但依据筋滞骨错理论的整体观而言其属于筋骨同病，并且以筋的异常(即筋滞)为先。筋滞影响了骨的空间位置和生理功能即出现了骨错，而骨错反过来又加重筋滞的病理状态。因外伤、劳损、炎症、退行性变、先天发育畸形等因素造成寰枢关节周围韧带等“筋”的异常，致使其对于枢椎齿突的过度牵拉或维持其正常位置的力量减小，出现骨的空间位置异常(如影像上所表现出的齿突与两侧块间距不等)。骨空间位置的异常又进一步造成局部血管神经这一特殊的“筋”受压，出现头晕、头痛等临床症状，而局部筋的僵硬等又导致了筋失“利关节”作用，产生了颈部旋转活动受限的临床症状，即是其生理功能状态异常(颈椎50%的旋转功能均是由寰枢椎所提供的，其功能的异常必然造成颈椎旋转、屈伸等活动受限)。从筋滞骨错理论的整体观出发[7]，上位颈椎异常，应力的传导也必然影响下颈椎、胸腰椎，造成下颈椎、胸腰椎错缝等异常状态，以及肩关节的微错缝状态，颈部这一局部的异常必然导致其下接的下颈椎、胸腰椎及肩关节等所组成的整体的异常。从筋滞骨错理论的平衡观[8]出发，寰枢关节半脱位异常必然导致其所辅助或维持的韧带等生物力学平衡被打破，其颈部异常姿势等亦会对其下接的结构产生异常应力，平衡的打破也会导致并加重其临床症状。

2 寰枢关节半脱位的诊查

在寰枢关节半脱位的病程进展中，筋滞骨错理论强调筋滞骨错以筋为先，在该病诊断的过程中亦要求筋骨同查、动静结合等以便全面了解病情，其所要求的查体不仅要求在静态下对局部肌肉僵硬程度、寰枢椎等进行初步触诊，还要求在动态下触诊颈部条索情况和颈椎活动度缺失等具体情况。筋滞骨错理论强调平衡的多样性，并且认为不平衡是绝对的[9]。就寰枢关节半脱位而言，筋与骨之间的不平衡是绝对的，而上位颈椎这一局部与头颅、下位颈椎、胸腰椎、肩部组成的整体而言其也是不平衡的，故体格检查时不能局限于上位颈椎的筋与骨，还要关注头颅、颈椎、胸椎、肩部这一整体是否存在异常(如是否存在颈椎生理曲度消失、变直、反弓以及颈胸椎棘突的偏斜等)；在影像学辅助检查方面有些医师仅依靠颈椎张口位(亦称开口位片)齿突与两侧块间距不等即做出诊断，殊不知有部分人群存在生理性的间距不对称等情况[10]，仅依靠影像结果而不结合患者体征的诊断思维过于片面，不能够做出正确诊断。笔者从整体观与平衡观的角度出发，认为不仅需要静态体位下张口位、侧位、双斜位的影像学检查结果，还需要根据患者具体情况拍摄动态下的颈椎动力位或左右旋45°张口位，并结合患者的临床症状体征以了解患者动态下的失衡，以便于全面诊查病情变化，从而制订更加优越地治疗方案。

3 寰枢关节半脱位的治疗

筋滞骨错理论针对脊柱等退行性病变的治疗原则是筋滞骨错以筋为先、以衡为用，针对寰枢关节半脱位这一疾病而言，其强调在治疗的过程中不仅要对筋与骨均进行调整，还要求调整失衡的异常状态，故而恢复筋与骨、整体与局部等的平衡成为治疗该病的关键。因平衡是多样式、多方面的，所以恢复平衡不单单包含筋与骨之间的平衡，还包括了上与下之间的平衡(如上位椎体与下位椎体、颈椎与胸腰椎等之间的平衡)、左与右之间的平衡(齿状突距离两侧块之间的差异)、整体与局部之间的平衡(上位颈椎这一局部与颈胸腰椎这一整体之间的平衡)。具体而言，其治疗方案由理筋滞、纠骨错、束骨3个方面所组成，而筋滞骨错以筋为先、以衡为用贯穿其中，指导着治疗方案的走向，此处的“先”不仅强调筋滞在发病中的重要地位，更强调了在治疗过程中首先对于筋滞调整的重要性。对上位颈椎筋与骨进行处理的同时，还对“颈椎、胸椎、肩关节”等进行了处理，如其理筋滞时不仅放松与梳理上位颈椎的软组织和筋结等筋滞的状态，还对下位颈椎、胸椎、肩关节的“筋滞”均进行了处理；在纠正骨错的过程中不仅对于骨错较为明显的寰枢关节进行了处理，还对其下位颈椎、胸腰椎的骨错(如颈椎生理曲度、棘突偏斜)均进行了处理，充分体现了“筋滞骨错，以筋为先”的思想，重视了整体与局部的统筹。在调整其异常结构的同时注重对于颈椎旋转等功能的恢复，又体现了筋滞骨错理论中的功能与结构统筹的思想[11]。在束骨时要求患者卧床休息制动24 h，并进行颈椎的牵引，以更好地给予颈椎相对稳定的“静”的修复环境，然后即开始嘱患者在颈托的保护下适度进行颈、胸腰、肩“动”的功能锻炼，从而达到动中有静、静中有动的动静有机结合，更好地恢复平衡的状态[12]。