四逆散临床运用经验介绍及理论探析

张胜男 朱立 苏汝旺 陈玉民 齐文升

四逆散原出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”该方由炙甘草、枳实、柴胡、白芍四味药组成，病机为肝气郁结、气机不畅、阳郁于内而厥。条文中所述各症状均为肝郁致气血不畅而致。因此，被称为疏肝法的鼻祖之方。

1 四逆散本义，重调和气血

四逆散出自《伤寒论》少阴病篇，条文又冠以“少阴病”三字，故历来备受争议。有学者认为，“少阴”乃“少阳”之误，以其与传统意义上的少阴病四逆汤有天渊之别，而与少阳病小柴胡汤证倒有颇多类似之处。此说有理，然云“阴”“阳”之误却未必。从《伤寒论》诸多条文来看，冠以某经病，用某方治，却与该经病提纲证不符者颇多，如黄连阿胶汤证亦冠以“少阴病”，其有“脉微细，但欲寐”之症乎？四逆散与四逆汤，皆冠以少阴病，正欲鉴别耳。

在《伤寒论》诸多“厥证”之中，四逆散所治乃“气厥”，即阳气郁于内不能达于四末而导致的四肢厥冷。然气为血之帅，未有气不行而血独能行者。故名虽如此，四逆散实为气血并调之剂，并非专为理气而设。试看其配伍：(1)柴胡配芍药，柴胡为动可以行气，芍药为静功为和营。太阳中风汗出，是卫气不共营气谐和，故用桂枝配芍药以使荣卫和谐而止汗。此处四逆而气厥，是肝脏气血不畅以致阳气阴血郁于内不达四末，故用柴胡配芍药以使气血达于四末而愈厥。(2)芍药配枳实，见于《金匮要略》枳实芍药散，治产后腹痛。产后多瘀，该条文亦云，枳实芍药散若无效，是腹中有干血着脐下，要用下瘀血汤。由此推测枳实芍药散所治之证乃是瘀血之轻证，即瘀血形成之前的状态。枳实和芍药相伍，枳实利气，芍药和血，二者可以说是理气活血的祖方。然柴胡配芍药，是调和表里之气血；而枳实配芍药，则是调和纯为在里之气血。是为不同。(3)柴胡配甘草，是少阳病柴胡证的基本方，并可将本方主治的脏腑定位在肝胆。小柴胡汤七味药，其中五味在原文皆有加减法，唯柴胡、甘草不能加减，换言之，只要有柴胡、甘草在，即可看作小柴胡汤的加减方。故有人将四逆散看成少阳之方，是有充分依据的。然而四逆散和小柴胡汤区别依然明显。四逆散用散，每次服用量极小，只有方寸匕，意在调和拨动而已，其证热象不著、无外邪，素体亦不甚虚。小柴胡用汤，柴胡用量达八两，意在通过运调枢机来祛除外邪，意在疏散，其证有热象、有外邪、素体中气已虚。

故本方药仅四味，两两相配，已然皆有深意，若四味同用，有神鬼莫测之效，慎勿以药简量小而忽之。后世疏肝理气和血之剂，莫不以此为宗。若是气滞较重，可用四逆散加香附、川芎等，名柴胡疏肝散。若血瘀较重，可用四逆散加桃红四物等，名血府逐瘀汤；血府逐瘀汤如无四逆散，效必大减；肝藏血，欲理血而不理肝，非其治也。若挟虚，可加当归、白术等，名逍遥散。若肝之阴阳气血不和，以致本脏自病或冲心、犯肺、克脾、耗水、化风、化火等，皆能用四逆散加减，因其为疏肝理气和血之祖方。肝乃五脏之贼，肝得治，则诸脏皆得治也。

2 四逆散主治，重调节肝脏

中医学善于运用“取类比象”法认识人体生理规律，把五行之木行以及相关的事物高度抽象概括为“木曰曲直”。而“木曰曲直”之意象最初源于人们对树木之枝干伸直而向上生长和树木之枝曲柔而向上发散的特性的总结，而此种特性逐渐被推理演化为肝脏刚柔相济、体阴用阳的生理功能[1]。“木曰曲直”，其“直”为刚、为阳，对应着气机疏泄；“曲”为柔、为阴，对应着藏血调节。肝以气为用属阳，肝以血为体属阴。这是肝根本性质的归纳总结。《素问·六节藏象论篇》云：“肝者，罢极之本……其华在爪，其充在筋，以生血气。”《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”朱丹溪言：“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝。”若肝用太过或肝用不及或肝阴血不足、阴阳失衡，则会出现一些列病理变化。

基于对肝脏生理、病理特点的充分认识，临床中喜用四逆散调肝。《素问·脏气法时论篇》云“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，《内经》的这一理论被后世叶天士总结为“辛以理用，酸以治体，甘以缓急”的治肝三要法[2]。尤在泾在《金匮翼》中也提到：“肝体阴而用阳，此以甘酸补肝体，以辛味补肝用。”四逆散一方，柴胡辛苦，其性轻升散、透邪升阳；枳实苦辛，其性降浊、行气降逆，二者配伍，一升一降，调畅气机，扶助肝木枝干调达；芍药性微寒、味酸，敛阴泻热、补血养肝；甘草性平味甘，调养新血，二者配伍，酸甘化阴，柔和肝木细枝，补充肝脏阴血。正如《临证指南医案》按语中提到：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。……则刚劲之质，得柔和之体，遂其调达畅冒之性，何病之有？”[3]四逆散制方原理符合肝脏的“体阴用阳”的生理特点，该方有助于调达肝木“曲直”的特性。

3 四逆散方药，重切合临床

3.1 枳壳易枳实

《本草纲目》中记载：“实、壳上世未分，至魏晋开始分用，乃一物也，小如指顶而实者为实，长成而空者为壳”。[4]《本草衍义》提到：“枳实、枳壳，一物也。小则其性酷而速，大则其性详而缓。”清代《本经逢原》载：“枳实性沉兼能入肝脾血分，而消食积痰气瘀血，有冲墙倒壁之喻。枳壳性浮兼通肺胃气分，而治喘咳，霍乱水肿，有乘风破浪之势。”[5]基于临床经验，临床上将枳实易枳壳来调肝，因郁证妇女多发，而枳实小而实，质重性猛，破气下行，不宜久服。相较之下，枳壳大而薄，质轻性缓，可用于体弱之人。

3.2 赤芍、白芍同用

《神农本草经》最初记载：“芍药，味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”[6]并未区分赤芍和白芍，而至明清以后，临床上赤芍与白芍的区分逐渐明朗。明代李时珍《本草纲目》载“白芍药益脾，能于土中泻木，赤芍药散邪，能行血中之滞”[7]，区分了白芍能补，赤芍能散的功用。张锡纯《医学衷中参西录》载“芍药原有白、赤二种……至于化瘀血，赤者较优，故治疮疡者多用之，为其能化毒热之瘀血不使溃脓也。白芍……为其色红白相兼，故调和气血之力独优”[8]，指出赤芍活血化瘀，白芍调和气血之分。用药当不拘泥于古法，临床多以赤白芍同用，赤芍微苦寒、凉血活血，白芍酸苦微寒、敛阴柔肝，与甘草配伍，既可酸甘化阴，又可滋阴清热，亦寓芍药甘草汤之意，增强“体阴”药效。

3.3 药味用量

基于肝脏“体阴用阳”的生理特性，肝的体用相互影响。肝用太过或肝用被郁则表现为情绪的兴奋、亢盛，脉以弦为主；肝阴不足则表现为组织器官的失养、失润，脉弦必兼细。林珮琴在《类证治裁》中指出：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”若患者长期精神抑郁、胸闷善太息、或少腹胀满不舒，则重用柴胡疏肝助“肝用”，一般剂量为15 g。清代医家汪昂在《本草备要》中曾记载，白芍能“补血，泻肝”；若患者急躁易怒、面红目赤、头晕眼花，则重用赤白芍补血养“肝阴”，一般剂量为30 g。

4 四逆散运用，重灵活化裁

4.1 年轻患者高血压

患者，男，28岁，2018月06月25日初诊。自诉患高血压2年，血压160/105 mmHg，未服药控制。近半年工作紧张，头晕颈僵加重，白发增多，睡眠不实，急躁不安，目干涩，无腹胀，无腰酸。诊见形体肥胖，口唇红，手心热，大便黏滞，小便黄，脉沉细弦滑，舌黯红、苔白。中医辨证为肝郁化火，下焦湿热；治以四逆散合葛根芩连汤、蒲灰散；处方：柴胡15 g、枳壳15 g、赤白芍30 g、生甘草15 g、黄芩15 g、黄连15 g、葛根15 g、蒲黄30 g、滑石30 g、牡丹皮15 g、炒栀子10 g。该方服用半月余，患者自述睡眠好转，血压平稳，未见明显不适。

按 临床中病人刚入座，便随口喝出患者面色神态，诊脉为弦，必追问情志，每每应验。现代社会生活节奏快，各行各业压力大，情志不舒，肝气郁结，日久体内脏腑功能失调，机体就会呈现病态。肝用太过，则临床表现为头晕颈僵、睡眠不实；肝阴血不足则无以濡养则表现为目干涩、急躁。笔者认为年轻高血压患者，由于工作压力大、精神紧张等社会因素，使肝“用阳”被郁，疏泄不及，气机不调，周围血管痉挛；病情日久易郁而化火致血热冲于上，故血压升高。治法一方面疏肝调气机，另一方面凉血清热降血压。重用赤白芍量各30 g，赤芍以凉血、白芍以柔肝，可以治疗高血压。有现代药理研究证实，四逆散能改善脑组织微循环、提高脑血流量、降低胆固醇、抗血小板聚集和抑制体外血栓形成[9]。芍药苷作为芍药的主要有效成分，具有解痉镇痛、抗惊厥、降压、扩张血管等多种药理作用[10]。四逆散有助于改善全身小动脉痉挛，由此而辅助降压。

4.2 小儿抽动症

患者，男，4岁，2017年11月22日初诊。自诉诊断为小儿抽动症近半年。诊见面黄消瘦，口唇干红，头发发黄，颌下淋巴结，手心潮热潮湿，眼干痒、喜眨眼，睡眠翻转，大便不干，晨起尿黄，脉弦滑，舌胖黯、红苔薄白。询问其父母，平素急躁易怒。中医辨证为肝郁化火，上扰心神；治以四逆散合越鞠丸加减佐以平肝熄风之药；处方：柴胡6 g、枳壳6 g、白芍6 g、甘草3 g、木瓜6 g、香附5 g、炒栀子5 g、生白术8 g、黄芩6 g、焦山楂5 g、焦神曲5 g、川芎4 g、钩藤6 g、薄荷4 g。另嘱父母加强心理疏导。一周后复诊，自述眼干眼痒消失，眨眼减轻，睡眠好转。治法同前，半月后，病情稳定。

按 小儿多发性抽动症属于中医“慢惊风”“抽搐”“肝风证”等病范畴。社会大环境下，长辈对于孩子的过分宠爱或者压制，多导致孩子心理负担增重而致情志不畅，临床“气郁质”的患儿并不乏见[11]。小儿有“纯阳之体”“肝常有余”的生理特性，肝为风木之脏，主升主动，肝气郁滞，不能调达，日久化火，扰动清窍，临床表现为眨眼、烦躁、易怒、睡眠不实等诸多火旺征象，此为肝用太过伤及肝阴，肝阴不足不能制约肝用。故该方以四逆散配木瓜重在柔肝养血。另予越鞠丸加减行气解郁，钩藤平肝息风。方证相符，7剂后症状明显缓解。

4.3 手足逆冷

患者，女，26岁，2017年10月15日初诊。自诉手足逆冷1年余。诊见面黄有褐斑，间歇性耳鸣，劳累紧张时症状加重，睡眠不实、易醒，疲乏，腰酸痛，月经延期，量少色暗，有血块，大便干燥，小便调，平素心烦急躁，脉浮细弦滑，舌淡红、苔薄白。中医辨证为肝郁气滞，火热伤阴；方用四逆散、黄连阿胶汤合二至丸加减；处方：柴胡15 g、枳壳15 g、生甘草10 g、赤芍15 g、白芍15 g、黄芩15 g、黄连15 g、生地黄30 g、桔梗10 g、冬瓜皮30 g、珍珠母30 g、益母草30 g、女贞子15 g、墨旱莲10 g，14剂，半月后复诊，上述症状减轻。

按 《伤寒论》第337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”“厥”表现为手足逆冷，重则手冷过肘、足冷过膝，它是出现在多种疾病过程中的一种症候表现，而非独立的疾病。笔者团队对于气郁致厥的诊断有独到见解，认为临床上年轻女子以手足逆冷就诊，平素心烦焦虑，察舌淡红苔薄白，诊脉以弦为主，多辨证为气厥。究其因为肝气郁滞，肝用不及，气血不达四末，不能温养四肢致阳气郁滞不相顺接，而表现为手足逆冷。四逆散中柴胡能升发少阳之气，从阳引阴，调畅气机，转阳外出从而治厥。从病案的症状分析，考虑该患者肝郁气滞日久化火，火热伤阴，另予黄连阿胶汤合二至丸扶阴散热，佐珍珠母镇静安神、益母草活血调经，14剂后，症状缓解。

4.4 肝硬化

患者，男，58岁，2018年8月15日初诊。查超声示：肝硬化伴脾大、腹水，病程2年余。刻下症见：面色尚好，口干红，无疲乏，手掌湿疹，干燥，手心热，无腹胀，眠差，偶有肝区疼痛，脉沉细滑，舌黯红、苔薄白。中医辨证为肝郁气滞，肾虚血瘀；方予四逆散、芪贞散、疏肝饮合三甲复脉汤加减；处方：柴胡12 g、枳壳15 g、赤白芍30 g、生甘草15g生黄芪30 g、女贞子30 g、薄荷6 g、姜黄10 g、郁金10 g、鳖甲30 g、生牡蛎30 g、升麻15 g、龟板15 g、生地黄30 g、酸枣仁30 g、麦冬15 g，14剂后，诸症好转。

按 肝硬化属于中医“胁痛”“癥积”“鼓胀”范畴。肝为刚脏，肝硬化的病理演变和发展过程是中医肝体长期失柔的结果。肝以阴血为体，以血液濡之则可缓质之刚劲，最忌峻猛功伐耗伤肝阴。笔者团队认为遏制肝硬化的发展，重在柔润肝体，兼以调畅气机，必以赤白芍合用配以生甘草，且加重两药剂量，养血柔肝，从而达到以柔克刚的临床效果。此病案中，该患者的临床症状较轻，肝区稍有疼痛予疏肝饮活血化瘀，另遵循“鼓胀”常用治法，予芪贞散扶助正气，三甲滋养肾阴、滋水涵木、改善肝功能。14剂后，诸症好转。

5 小结

肝“体阴用阳”的生理特性是根据“木曰曲直”的五行规律归纳概括而来，抓住疾病本质而立法施治，以达“木曰曲直”的目的，是指导治疗一切肝脏病变的基础。无论肝木本脏自病以致气血不和，化风化火，或影响它脏引起冲心、犯肺、克脾、耗水等多脏同病之复杂局面，皆能用四逆散加减。因其为疏肝理气和血之祖方。肝乃五脏之贼，肝得治，则诸脏皆得治也。