魏子孝教授“抓主症”辨治糖尿病胃肠病经验

谢侑玲 张广德

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，可累及多个系统，引起诸多并发症。糖尿病胃肠病是糖尿病常见的自主神经并发症之一[1]，包括食管综合征、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病合并腹泻或大便失禁、糖尿病性便秘等[2]。目前研究表明，其发病机制主要包括自主神经病变、胃肠神经元病变、胃平滑肌细胞病变、Cajal间质细胞病变、胃肠激素分泌异常、自身血糖调节异常、幽门螺旋杆菌感染等[3-4]。目前本病的西医治疗主要是在控制血糖、调节饮食的基础上对症治疗，包括促进胃肠动力、止吐、胃肠起搏等，但长期疗效欠佳，加之某些西药的不良反应，使得中医治疗糖尿病胃肠病有一定的发挥空间。

中医学中无糖尿病胃肠病对应的病名，根据临床表现，属于中医“痞满”“呕吐”“便秘”“泄泻”等范畴[2]。当代医家对该病病机的认识大抵以气机升降失调为主[5-7]。治疗方面，有谨守辛开苦降、调畅气机之大法治疗者，有分期辨证者，有分部位辨证者，有依据患者主诉辨证者，皆可取效[6-9]。现将魏子孝教授“抓主症”辨治糖尿病胃肠病的经验总结如下。

1 “抓主症”辨治糖尿病及糖尿病胃肠病

魏子孝教授是第四批全国名老中医药专家学术经验传承导师，第三届首都国医名师，从事中医临床、科研、教学工作40余年，临证推崇“六步辨证法”，即“病名诊断—抓主症—确定标本先后—辨证—确定基础方—药味加减”[10]。在辨清西医病名的基础上，依据标本先后原则，紧抓主要矛盾，围绕“主症”辨证选方，再结合病情对基础方进行药味加减。

魏教授认为，糖尿病总属中医“消渴病”范畴，中医药治疗糖尿病可参照“消渴”，“抓主症”是其重要原则和手段[11]。“主症”是反映疾病内在本质的一个或多个症状或体征，当患者表现为典型的“三多一少”症状时，则先以“三多”症为提纲，参照“消渴”辨治，主张三消同治、整体调节；当患者无任何不适或变现为其他症状，特别是合并感染、胃肠功能紊乱等疾病时，需辨明标本，紧抓“主症”辨治。“主症”的选择可将临床上散漫的症状聚焦至病患的特性上，局限了辨证范围的同时更具有针对性；同时“主症”的缓解可给予患者信心，并可作为衡量疗效的依据。

在糖尿病胃肠病中，糖尿病为本病，胃肠功能紊乱为标病，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，当并发症的表现严重影响患者生活质量，或已成为加重糖尿病病情的因素，甚至危及患者生命时，主症的选择当从标病中选取。顽固性便秘、腹胀或腹胀痛，需依赖泻药或胃动力药，然而时效时不效，患者深以为苦；恶心、呕吐严重，影响食物、药物吸收，成为干扰血糖稳定的不利因素；泄泻严重者一日常达十数次，应以固护正气为要。故魏教授主张将“脘腹胀满”“便秘”“泄泻”“恶心呕吐”作为糖尿病胃肠病的主症。

2 以“脘腹胀满”“便秘”“泄泻”“恶心呕吐”为主症辨治

2.1 脘腹胀满以寒热分证

伴有热象，常属邪郁化热之实热证，治以清热化痰、行气导滞为法，选用小陷胸汤加味为基础方，药物组成：黄连6 g、半夏12 g、瓜蒌皮30 g、莪术12 g、苏木12 g、厚朴15 g、木香12 g。六腑以通为顺，大便通畅是脾胃气机恢复的前提，故使用大量瓜蒌皮，与厚朴、木香配伍功专行气除胀的同时，兼以通便导滞，质润而不必过虑伤正。湿热交结难解，以小陷胸汤合二陈汤清热化痰，和胃除胀。若食饮积滞为著，选用保和丸，功专消食导滞。

伴见寒象，辨证多属脾胃虚寒夹实证，以健脾理气、散寒除胀为大法，选取《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤加减为基础方，药物组成：厚朴15 g、半夏12 g、党参9 g、苍术9 g、白术9 g、生姜9 g、莪术12 g、木香12 g。新病体实，寒湿阻滞者，以平胃散燥湿运脾和胃；久病正亏，脾胃虚弱者，以理中汤温中健脾益气。

腹胀、矢气不通者，魏教授常用“乌附汤”，即《韩氏医通》青囊丸：香附子(略炒，不拘多少，为主)，乌药(略泡，减附三分之一)，上为细末，水醋煮和为丸梧子大。《本草纲目》谓香附主治“一切气病”，乌药在《日华子本草》中有“治一切气，除一切冷”之描述，两药相合，功专行气，滞气皆除。

2.2 便秘以燥结、黏滞、无力三症分治

大便困难不仅有程度之别，又有形式之分，不可一概而论。魏教授主张糖尿病胃肠病所致的便秘以燥结、黏滞、无力三症分治为宜。

2.2.1 大便燥结 《医宗金鉴·杂病心法要诀》中论述大便燥结有热燥(阳结)、寒燥(阴结)、实燥、气燥、血燥、风燥之分，魏教授认为糖尿病胃肠病之大便燥结者，多病程长而病情顽固，主要抓住阳结、阴结两端。《景岳全书·秘结》云“有火便者是阳结，无火者便是阴结”，魏教授认为“有火”“无火”同时也反映阴血虚、阳血虚之别。治疗当功补兼施。

阳结多为积热伤阴，以新加黄龙汤加减为基础方，药物组成：生地黄15～20 g、麦冬12 g、玄参12 g、当归15 g、太子参15 g、芒硝12～15 g、皂荚9～12 g、生大黄6～12 g。方中皂荚出自《神农本草经》，其味辛咸温，可利九窍，《本草纲目》中有“通肺及大肠气”之说，单味可治大肠虚秘，魏教授常用于顽固性便秘的治疗。年高体弱者阴亏为本，燥结为标，亦仿新加黄龙汤方义，合养阴润燥通便之品为基础方，药物组成：生黄芪12 g、当归15 g、黑芝麻15 g、生地黄15 g、制首乌15 g、槟榔15 g、生大黄9 g。

阴结多属阳虚积滞未尽，选用千金温脾汤加减为基础方，药物组成：党参12～15 g、附子9～12 g、炙甘草6 g、肉苁蓉12～15 g、当归15 g、生大黄6～12 g。年老阳虚体弱者以益气温阳通便为法，选保元汤加减为基础方，药物组成：生黄芪20～30 g、党参12～15 g、肉桂6 g、槟榔15 g、生大黄12 g。

2.2.2 大便黏滞 大便黏滞既有湿滞之形，又有气滞之象，故以行气导滞化湿为法，选《太平惠民和剂局方》木香槟榔丸加减为基础方，药物组成：木香12 g、槟榔15 g、枳实9～12 g、厚朴12～15 g、莪术9 g、桃仁泥9 g、杏仁泥9 g。方中以桃仁易郁李仁，取桃仁润肠之功，而无郁李仁下气行水伤正之弊。

2.2.3 排便无力 排便无力多因气虚推动无力，以补中益气汤加减为基础方，药物组成：生黄芪30 g、陈皮9 g、党参12 g、升麻9～12 g、柴胡9 g、当归12～15 g、枳实12～15 g、槟榔15 g。“得行则止”，若大便已通畅，以补中益气汤原方善后。

2.3 泄泻分轻重施治

《素问·标本病传论篇》言：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”泄泻一日数十行，体虚不耐者，标而本之，顾护正气为要，以健脾温阳、固涩止泻为法，选参苓白术散合四神丸加减为基础方，药物组成：党参12～15 g、茯苓12 g、白术12 g、莲子肉12 g、补骨脂12 g，水泄不止者更可加罂粟壳12 g、诃子肉9 g、五味子9 g，以收涩止泻。泄泻与腹痛密切相关，以肝气乘脾表现为主者，治以泻肝补脾为要，选痛泻要方合四逆散方义加减为基础方，药物组成：柴胡12 g、白芍20 g、枳壳10 g、炙甘草6 g、陈皮10 g、苍术12 g、白术12 g、白芍15～20 g、防风12 g。泄泻症状不显著时，先本后标，以补脾升清为法，取补中益气汤方义为基础方，药物组成：生黄芪30 g、陈皮9 g、党参12 g、葛根15 g、柴胡12 g、炙甘草6 g。

2.4 恶心、呕吐以虚实为辨

魏教授认为糖尿病胃肠病的恶心、呕吐，皆如《圣济总录》所言“胃气上逆而不下也”，临床以虚实两端多见。实者不外实邪阻滞气机，胃失和降而上逆；虚者多由脾失健运，胃气失和上逆所致。《景岳全书·杂证谟》论呕吐云：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。”

实证呕吐多因痰湿水饮等实邪阻滞所致，正如《素问·至真要大论篇》曰“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化，阴气上厥”，以化痰和胃，理气降逆为法，选用温胆汤加减为基础方，药物组成：竹茹10 g、枳实9 g、姜半夏12 g、茯苓12 g、陈皮9 g、生姜9 g、枇杷叶12 g。

虚者以脾胃虚弱为主，以理气和胃为治疗大法，选用香砂六君子汤加减作为基础方，药物组成：党参9～12 g、苍术9～12 g、白术9～12 g、茯苓12 g、姜半夏12 g、陈皮9 g、木香9 g、砂仁3 g、生姜6 g。

其余湿热、食积、气郁、胃阴不足等情况皆可在上述两方基础上加减调整，如湿热内阻合苏叶黄连汤(黄连3 g、苏叶9 g)，肝气横逆者可合入四逆散，胃阴不足者合入益胃汤等。

3 重视配合活血化瘀药物

3.1 瘀血不可忽视

在糖尿病、高血压、高脂血症等慢性疾病的不同阶段，均存在不同程度的血瘀证[12]。魏教授认为导致糖尿病慢性并发症的直接原因是气血运行受阻，不能荣养脏腑经络及相应器官，从而致使其功能衰减甚至丧失。瘀血和痰浊作为主要的内生有形之邪，在糖尿病并发症的发展过程中不可忽视。痰浊阻滞，气血运行受阻，又易变生瘀血，故而魏教授治疗此类疾病时重视对瘀血的辨治。糖尿病自主神经病变一般发生于糖尿病病程较长的患者，正所谓“久病入络”，此类病证病情顽固且痛苦，治疗难度较大，治疗当不局限于寻常药物剂量，更需配伍活血、通阳、行气药物方能取效[10]。因此，魏教授主张在糖尿病胃肠病的辨治中，必配伍活血药。

3.2 魏子孝教授运用活血药物特色

魏教授习惯应用的活血药有丹参、赤芍、桃仁、红花、莪术、姜黄、水蛭、土鳖虫等。现代药理学研究表明，活血化瘀药物可通过多层次、多途径、多靶点综合作用，降血糖、调血脂、改善微循环及血液流变学，起到对糖尿病的防治作用[10]。魏教授临证处方时，在不碍原方治法的前提下，选择药物更重视中药的相兼功效以及现代药理研究成果，处方更具有针对性，常能取得明显的疗效。莪术、苏木是魏教授治疗糖尿病胃肠病最常用的活血药。莪术始载于《开宝本草》：“主心腹痛，……，吐酸水，解毒，食饮不消。”《本草备要》谓其能“破气中之血，消瘀通经，开胃化食”，最适用于消化道气滞血瘀诸证，现代医学研究亦证实莪术除了具有抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、保护血管内皮等作用[13-14]外，还有促进胃肠动力之功效[15]。苏木功专行血破瘀，同时具有舒张血管、免疫抑制、保护神经系统、降糖、抗氧化等多方面的药理作用[16-17]，多用于伤科及妇人血瘀诸证。《本草经疏》言苏木：“辛咸消散，亦兼有软坚润下之功，故能祛一切凝滞留结之血，妇人产后尤为所须耳。”故可知苏木虽为破血之品，但有故无殒，不必过虑伤正，且对胃肠积滞有一定作用。

4 典型医案

患者，男，48岁，2018年5月26日初诊。主诉：发现血糖升高2年余，腹部胀痛2周。患者2年余前诊断为“2型糖尿病”，先后使用胰岛素及多种口服降糖西药治疗，血糖控制不佳，近2周腹部持续胀满，隐痛不适，口干、多饮，视物模糊，胸中烦躁，大便1日3～4次、排出不畅，便后腹部胀痛加重，纳可，眠差易醒(3～4小时/晚)。舌体胖大，边有齿痕，舌质略红，苔薄白微腻，脉滑。西医诊断：糖尿病胃肠病。中医诊断：痞满，肝郁脾虚证；治以疏肝健脾、理气燥湿。处方：柴胡12 g、白芍20 g、枳壳20 g、炙甘草6 g、陈皮10 g、法半夏9 g、苍术12 g、厚朴15 g、黄连3 g、肉桂3 g、郁金12 g、生薏苡仁30 g。7剂，嘱每日1剂，水煎温服。

2018年6月1日二诊：患者诉腹胀较前好转，大便1日2次、量少，仍便后腹痛，自觉排便后乏力，眠浅，睡眠时间较前延长。舌体胖，边有齿痕，舌质略黯红，苔薄黄，脉沉细。仍以疏肝健脾为法，调整处方：上方去炙甘草，加防风12 g、生白术12 g、败酱草30 g，继服7剂。

2018年6月7日三诊：患者诉食后腹胀明显好转，大便1日1～2次，成形便，便后腹痛、乏力较前好转，无胸中烦躁，夜眠可。继进上方14剂。

按 患者就诊苦于腹部持续胀满疼痛，且大便次数多，便后腹痛加重，故选为主症。考虑患者形体偏胖，舌体胖大，边有齿痕，提示素体脾虚湿盛，平素性情急躁，又见胸中烦躁，提示肝气郁滞，并有化热之象，故辨证属肝失疏泄，横逆犯脾，选用四逆散合平胃散为基础方，并合痛泻要方、交泰丸。四逆散为疏肝理脾祖方，与痛泻要方相合，共奏燮理肝脾之效；平胃散燥湿运脾；交泰丸交通心肾，其中黄连亦有坚阴止痢之功；郁金与莪术同源，同具活血化瘀之功，郁金偏寒，入心治血，魏教授常用于疏解郁热。二诊时前证皆有好转，效不易法，于上方加防风、白术以全痛泻方义，白术与枳实合用，仿枳术丸意，常用于胃肠蠕动缓慢所致的胀满、积滞；败酱草清热解毒，祛瘀止痛。药证结合，疗效明显。