基于玄府理论指导黄褐斑的综合治疗

袁姣姣 徐国梅 张新荣 梁娜

黄褐斑是一种临床常见的慢性皮肤色素代谢障碍性疾病，属于中医“黧黑斑”“肝斑”“蝴蝶斑”等范畴。本病多表现为两颊及前额部位呈蝶形分布的黄褐色斑状色素沉着，多发生于育龄期女性，激素、日晒、遗传、情绪等因素都可以影响其发生发展，对患者的身心健康及容貌带来了极大影响[1]。黄褐斑目前发病机制尚不明确，暂无统一的特效治疗方法，往往临床上需要采用整体治疗。“玄府理论”从《内经》丰富发展而来，为黄褐斑病因病机、综合治疗提供了指导性的思路。

1 玄府理论溯源

1.1 “玄府”之内涵

“玄府”始于《黄帝内经》：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也。”多认为是狭义的“玄府”。金元大家刘完素在此基础上丰富发展了“玄府”的概念，《素问玄机原病式·火类》中称：“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之、乃气出入升降之道路门户也。”笔者认为其具有以下特点：一是普遍存在性，内至脏腑、外至四肢百骸均存在“玄府”，其遍布人体全身，沟通全身的气血流通运行；二是形态微观性，“玄府”既是客观存在的汗孔，又是众多有形及无形物质出入之通道；三是功能畅通性，《外科启玄》中有载“开通腠理，血脉调和，使无凝滞”，气血津液等物质在体内的输布及代谢运动有赖于玄府畅通[2]。玄府以通为用，贵开忌阖，具备流通气液，灌渗气血，转运神机的作用[3]。

1.2 “玄府”与皮肤的联系

玄府在现代医学中可泛指汗孔、血管、毛细血管、淋巴管、末梢神经等组织，与皮肤的生理结构相似；玄府主司开阖，流通气液，运行气机，渗灌血气，运转神机，与皮肤的屏障、分泌、排泄、吸收、免疫等生理功能相通。从现代医学角度而言，玄府开阖功能的调节实质上也是皮肤屏障功能的调控与修复[2]。《灵枢·本藏》曰“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，卫气通过主导玄府的的开阖功能以实现皮肤的屏障防卫机能[4]。玄府只有在脏腑气血阴阳的协调作用下， 才能够开阖正常，具有沟通内外，疏布津液，平衡机体内稳态的作用；皮肤的屏障、分泌、排泄等功能的正常运作也需要机体神经、体液、免疫的共同调节来维系。玄府郁闭，则气液不得宣通，气血不得畅行，水湿痰瘀等病理产物淤积，而人体内阴阳、脏腑、气血等功能失调而引起的病理改变必然通过玄府表现[2]，则病由内生而象于外；皮肤病病因病机复杂，往往涉及五脏六腑、气血阴阳的失调，同时也是内在病变在外的表现，与玄府理论可谓诸多切合之处。

2 从“玄府理论”认识黄褐斑的病因病机

玄府 “贵开忌阖，容易郁闭”，玄府郁闭、气液不宣、血气失调是导致黄褐斑的重要病因病机。

2.1 玄府失司，卫外不固

玄府主司开阖，是各种外邪侵袭人体的入口。《素问·调经论篇》曰：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越。”若开阖失司，卫外不固，外感风邪、热邪等首先熏蒸肌表，加重玄府功能失调，使气液失宣、津血停滞，久致脉络凝滞、肌肤失养，而生色斑。现代医学认为，皮肤屏障的破坏可使外源性的抗原刺激更容易产生变态反应，导致轻微的炎症反应，发生炎症后色素沉着；较屏障正常者，紫外线照射后酪氨酸酶的活性及黑素相关蛋白激酶更易增加，黑素细胞活性增强，色素颗粒分泌增多[5]。由此也可认为玄府功能失调，更容易导致黄褐斑的发生。

2.2 阳热怫郁，玄府闭塞

玄府调畅气机，是气出入升降之道路门户。《素问玄机原病式》中指出：“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”又云：“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”体表皮肤之腠理、玄府闭塞不通，属于因郁化热，发于头面，则阳热怫郁，充斥脉络，使通行于其中的气血津液流注失于常道，血不循经，溢于肌表，而生黧黑斑。“玄府闭密”致气血津液不能外达肌肤，郁而发热，日久兼见干燥脱屑[6]。大量现代研究证据表明，黄褐斑皮损处的血管数量、血管体积和血管密度都大于周围皮肤，且在体外黑色素细胞中发现了具有功能的血管内皮生长因子受体，黄褐斑血管增生是特征性病理表现之一[7]。因此玄府郁闭、化热溢血导致的面部血脉瘀滞在黄褐斑的发生中发挥重要作用。

2.3 玄府不畅，气血失和

玄府为“气液出行之腠道纹理”，玄府通畅是全身气血津液等物质在体内的输布及代谢运动的保障。玄府不畅，则气液停滞，水津不得正常流通，气血不得正常运行，脏腑经络失和，从而导致疾病的发生。“有诸内者必形诸于外”，人体内阴阳、脏腑、气血等功能失调而引起的病理改变必然通过玄府表现于皮肤。而黄褐斑的发病多责之于肝、脾、肾等脏腑功能失调，而气滞血瘀，气血不足不能上荣于面是其发病的重要病机。如若肝气郁结，久而化热，灼炼精血、津液，致气滞血瘀痰结内生；或脾虚湿蕴，久酿化热成痰，痰热阻碍气血运行；或肾虚无以温阳化气，血瘀滞行，颜面气血不和；或肾精不足，水枯血少，无以上荣肌肤，通过玄府表现在面部，而引起面部黄褐斑。

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“善治者治皮毛。”基于黄褐斑玄府郁闭、气液不宣、血气失调的病因病机，因而以开通玄府、畅达气血为切入点。开通郁闭之玄府，畅达人体阻滞之气、血、津、液，以恢复玄府正常的开阖通利功能，则玄府畅和，卫外有力，外感热毒无从袭表而生黑斑；气血津液得以通利，不致郁遏，无生痰瘀、黑斑。

3 以开通玄府治疗黄褐斑

3.1 清宣开玄，调和气血——中药内调

“玄府以通为用”，玄府郁闭、气血不和为疾病的根本，因此治疗时宜“以辛散结”， “《内经》云辛以润之，盖辛能走气，能化液故”，以辛散开郁之品开通玄府[8]。同时注重调和脏腑气血阴阳，兼顾内外。腠理致密，辨证属寒者，加以“辛温散表”，如麻黄、桂枝、生姜、白芷等，微微发汗而解。若“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”。辨证内热炽盛，加以“辛凉透表”，如桑叶、菊花、牛蒡子、薄荷等，疏散郁热。另外，常以金银花、连翘等花叶类的质轻之品，轻清上行，上达头面；菖蒲、冰片等芳香之品开窍醒神，清宣头目；地龙、蝉蜕等虫类药走窜通络[4]；防风、荆芥穗等风药无孔不入，载药上行，使玄府宣通、气血调和，则黧黑斑渐散。除了直接宣通玄府外，也需要根据患者气血失调的内在病机，通过行气散郁、活血祛瘀、祛湿化痰等方式去除内在病理产物的阻滞，或以疏肝、健脾、益肾等调和脏腑，使气血津液输布、运行畅达，则玄府郁闭随之而解，气血调和，则颜面肌肤充养，色斑自退。如临床常用逍遥散，柴胡疏肝开郁，解肌发表，使肝气调达，玄府通畅，为君药；当归甘辛苦温，白芍酸苦微寒，合以养血柔筋，共为臣药；白术、茯苓、炙甘草健脾去湿，使运化有权，气血有源，壅遏之水湿痰瘀得以消散，共为佐药；用法中加入薄荷少许，清宣上行，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜温胃和中，消散水气，共为使药。在疏肝解郁，养血健脾的基础上宣通肌表，开通玄府治疗黄褐斑行之有效。

3.2 润泽通玄，外养肌腠——中药面膜

《素问·脏气法时论篇》言：“辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”辛味药解表发汗以润泽肌表，除内服而达表外，也可选择中药面膜外用直接作用于玄府。以辛香药为主，开宣毛窍，促进药物吸收，加强药效作用。如薄荷、石菖蒲、冰片等辛开透表，芳香通窍，现代研究显示三者均具有增加皮肤活性表皮流动性的作用，从而利于药物的透皮吸收[9]。《太平圣惠方》中所载有名的“七白膏”用于治疗黄褐斑，由白芷、白蔹、白术、白附子、白茯苓、白及、细辛组成，上药捣罗为末，以鸡子白合为挺子，每挺如小指大，阴干。每夜洗净面后，用浆水于瓷器中磨汁涂之[10]。其中白芷、细辛、白附子辛温达表，祛风通络，引药上行，直达病所；白茯苓、白术燥湿利水；白及性涩收敛，消肿生肌；白蔹苦寒，清热解毒、消痈散结，诸药合用以消斑养颜。现代药理研究表明白芷、白蔹、白术、白附子、白茯苓、白及、细辛等中药提取物对黑素细胞增殖、黑素合成及酪氨酸酶活性均有抑制作用[11-12]。

3.3 直刺开玄，运行气血——针灸、放血

《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其气之津液皆上熏于面。”血行经络，从孙络渗出络脉，与络外的津液化合为津液，上行濡养头面。周学海在《形色外诊简摩》也认为“细络即玄府也”，细络与器官组织的“孔隙”有机联系，形成了可以完成气血津液输布与回流的微观玄府结构。因此针刺经络、体表病位，能够通过玄府通道流通气液，不仅直接调畅局部经络、组织气血运行，对远端气血郁滞之病所也起到调节作用[13]。

面部围刺直接作用于局部皮损处，具有疏通经络、活血化瘀、调畅气机之功效，配合体针治疗有助于加速气血津液运行，调节玄府开阖功能，并促进瘀血从玄府排出，进而使色斑消退。金代医家张从正提出“出血之与发汗，名虽异而实同”，认为放血疗法泻血除热，攻邪最捷[14]。梅花针叩刺、穴位放血疗法，直泄瘀血，驱邪外出，并能与传统针刺协同调整脏腑气血阴阳，通畅经络，使气血畅调，色斑消退。现代药理研究表明梅花针叩刺背俞穴结合局部围刺、放血疗法可调节黄褐斑患者血清血管内皮生长因子、环氧化酶-2、P物质、超氧化物歧化酶、脂质过氧化物水平改善局部微循环，减轻过氧化损伤，抑制黑素小体的合成，减轻黄褐斑[15]。此外，局部围刺还可抑制黑色素细胞的生长分化，增加局部的营养输注和供应，以消除色素沉着[16]。

而现代医疗技术包括微针、光电(调Q、点阵激、强脉冲光等)、果酸焕肤等也可从“玄府”角度认为是直接开通玄府的方法治疗黄褐斑，使瘀血外去，促进气血津液正常输布，面部黑斑消散、胶原再生。

3.4 温阳通玄，温经通络——艾灸

《外科证治》中有言：“腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒随之消矣。” 温阳抑阴，促阳化气，促使玄府恢复开合通利功能[17]。艾灸可温经散寒，助药力上达头面。其通过温热效应，开通玄府，舒经活络，活血化瘀，从而改善面部微循环，促进色斑代谢。临床上多选择在冲、任、督脉、膀胱经上施以灸法，温元阳、通阳气，疏通面部阳经以消斑。同时选择相应的膀胱经背腧穴，调节脏腑功能，起到柔肝养血、健脾和中、温肾暖阳的作用；若胞宫虚寒，可选用任脉经穴中极，温通胞脉，调理冲任；若阳气不足，心神不安，可选用百会振奋全身阳气，温补百脉经气，使气血荣于颜面。对于寒凝血脉、脏腑虚寒的患者，临床伴有月经不调、痛经、腰背空冷酸痛、大便溏稀、手足逆冷的患者尤为适宜。

3.5 通行开玄，活血散瘀——闪罐、刮痧

针罐发汗开玄府借助拔罐负压、强开外门，常于拔罐后见针眼处汗出如珠，以开鬼门、开腠理、开通玄府[18]。面部闪罐、刮痧能够开泄其局部玄府，促进邪气外泄，有效改善患者的微循环，增加血液、淋巴液及体液的流量，使皮肤中的细胞得到充分的营养和氧气，加速细胞的新陈代谢，促进衰老细胞的脱落，使面部血液流量增加，激发人体“潜能”，使大脑信息反馈而重新分配全身能量，起到了排毒养颜、舒缓皱纹、行气消斑、保健养颜的功效。沿面部肌肉纹理走向与骨骼形态，由内向外、由上而下，按面部额头区、眼周区、面颊区、口唇区、鼻区、下颌区的刮痧顺序，手法轻柔和缓，不宜出痧，以患者面部能耐受，皮肤轻微发热或潮红出现“痧气”为度[19]。闪、走罐时选择口径小于40 mm，不宜留罐，以免留痧影响容貌。

4 医案举隅

患者，女，37岁，2018年9月16日初诊，自诉面颊部淡褐色斑片3年余。经美容院多次治疗无效。现症见：双侧面颊部不规则暗褐色蝶形斑片，心烦少汗，纳少腹胀，失眠，大便时干时稀，月经量少，色暗红。舌黯，苔白腻，边有齿痕，脉细数。证属肝郁脾虚，营卫不和，治以疏肝健脾，养血和营，方用逍遥散合桂枝汤加减，处方：当归、白芍、茯苓、白术各15 g，柴胡、桂枝、生甘草各9 g，麻黄、薄荷各6 g，陈皮、炒麦芽、枳壳、川芎、鸡血藤、首乌藤、生熟地各10 g，酸枣仁30 g，14剂，早晚温服。同时予局部围刺三阴交、百会、神门、血海、足三里以养血调神。外敷面部：白茯苓、白蔹、当归、川芎各10 g，白及、白附子、薄荷各5 g，每周2次。

2018年9月30日二诊，色斑稍有变淡，纳眠好转，大便调，效不更方，原方加红花、丹参、白僵蚕各10 g，14剂。

2018年10月14日三诊，面部黄褐斑面积缩小，月经色红无血块，继服上方14剂。

2018年10月28日四诊，斑片消退明显，上方加菟丝子、枸杞子各10 g，14剂。

2018年11月11日五诊，面部斑片消退大半，边界模糊，月经量增多，继服上方14剂。

2018年11月25日六诊，面部斑片淡黄斑驳、碎片状，纳眠可，去麻黄、首乌藤、炒麦芽，继服28剂。后仅以中药面膜巩固疗效，至今随访斑片基本消退，未见复发。

按 患者妊娠期间耗伤气血，肝血不足、脾虚不运，气虚无力推动血行，血行不畅则加重气机郁滞，失眠日久，煎熬阴液，气血津液输布运行障碍，而致玄府郁闭，黑斑生于面，且见汗少、皮肤干燥。治疗以疏肝健脾、养血和营为法，方用逍遥散和桂枝汤加减，方中当归、白芍、地黄、川芎、鸡血藤养血活血以和营，川芎协同引药入经，上达头面，使药物直达病所；柴胡、陈皮、枳壳疏肝行气以助血行；茯苓、白术健脾利湿以助气血生化有源；酸枣仁、首乌藤养血安神；桂枝、甘草调和营卫，麻黄、薄荷辛开解表，加以丹参、红花增强活血之功；菟丝子、枸杞子补益肝肾，以助精血化生，诸药合用以助气血得运，玄府宣通。配合针灸、中药面膜，加速气血运行，促进黑斑消退，综合治疗4月获得满意疗效。

5 总结

黄褐斑病机系由外感邪毒直接侵袭，或脏腑气血失调导致玄府郁闭而出现黑斑，因此临床可用开通玄府来治疗。而黄褐斑具有起病缓慢、病程缠绵、难以速愈的特点，治疗单用一方一法难见良效，需要外治内养共调协调，方能标本兼治，加速显效，以防复发。通过中医药开玄通府的方法，或直接开玄或间接开玄，使脏腑经络气血皆得以调畅，配和中药面膜、闪罐、刮痧、艾灸等传统外治法，必要时亦可结合现代诊疗技术如微针、激光等疗法，综合调理治疗，以期取得最佳疗效。