《灵枢》循经“咽喉”十二经脉辨析*

蔡晓雯，张治楠，姚锃钰，黄 泳

(南方医科大学，广东 广州 510515)

“咽喉”一词最早见于《黄帝内经·素问》,曰：“喉主天气，咽主地气。”明代张景岳《类经》注：“天气，清气也，谓呼吸之气。地气，浊气也，谓饮食之气。清气通于五脏，由喉而先入肺。浊气通于六腑，由嗌而先入胃。嗌，咽也。”咽喉为饮食和呼吸的门户，同时也是经脉汇聚之地，其功能关系着全身上下气血的运行。现根据《内经·灵枢》中的相关条文，对十二经脉与咽喉的联系及其病症进行归纳和总结。

1 咽喉部经脉循行

《黄帝内经·灵枢》卷三的“经脉第十”中，除手厥阴心包经和足太阳膀胱经外，其余10条经脉都直接或间接经过咽喉及颈部，其中循行原文中提到“咽喉”的经脉共有6条，经别或经筋经过“咽喉”的经脉有4条(肺，大肠，三焦，胆)[1]。列举如下。

1.1 原文提及“咽”或“喉”的经脉

足阳明胃经：“其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆”,足太阴脾经：“上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”手少阴心经：“其支者，从心系，上挟咽，系目系。”手太阳小肠经：“络心，循咽，下膈”,足少阴肾经：“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”足厥阴肝经：“布胁肋，循喉咙之后，上入吭嗓”。

1.2 经别或经筋经过“咽喉”的经脉

手太阴肺经，其经别“循喉咙”。手阳明大肠经，其经别“上循喉咙”。手少阳三焦经，其经筋“走颈”。足少阳胆经，其经别“以上挟咽”。

2 咽喉病分类概述

古代文献中并无“咽喉病”这一名词，与之范畴类似的为“喉痹”。“喉痹”一词，最早见于《内经》，如《素问·阴阳别论》曰:“一阴一阳结，谓之喉痹”，是指以咽部红肿疼痛，或干燥、异物感，或咽痒不适，吞咽不利等为主要临床表现的疾病。后世在症状辨别、病症分型等日趋完善，将“喉痹”细分，便有嗌干、嗌肿、嗌痛、喉瘖、喉吤等病症。“经脉所过，主治所及”，《灵枢·经脉》中详细叙述了十二经脉的循行及“是动病”和“所生病”，提示脏腑疾病可通过经脉直接导致咽喉不适,同时咽喉不适又是脏腑疾病的外在表现。现结合经脉及其所主脏腑分类叙述。

2.1 嗌干、嗌痛、嗌肿

东汉许慎所著《说文解字·口部》云：“咽，嗌也”“嗌，咽也。” 嗌干指咽干，嗌痛、嗌肿常伴随出现，指咽喉肿痛。这些症状常见于现代医学中的急慢性咽炎。

嗌干分为虚、实两类。虚证多见于少阴液亏，气失所养。手足少阴之脉循喉咙，液亏则虚火上炎，咽喉失养。《灵枢·经脉》云：“心手太阴之脉，是动则病，嗌干”“肾足少阴之脉，是主肾所生病者，……咽肿，上气，嗌干及痛”。症见咽干至夜尤甚、渴欲饮水而不解，兼腰膝酸软、潮热盗汗等。手太阴肺经连肺系，肺阴亏虚、肺系失于濡养，可致嗌干。实证多由火热之邪灼伤津液，则嗌干而疼。肝火热盛引动经气，可见于《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉，是动则病……，甚则嗌干”。嗌痛和嗌肿多由热邪而起，亦有虚实之分。虚证多由肾阴亏虚、虚火上炎而引起，一如上文肾经所生病。实证多由火热实邪积于脏腑或客于经脉引起。《素问·阴阳应象大论》云：“热盛则肿。”小肠经“络心、挟咽”，三焦经经筋“走颈”，或者肺胃积热循经攻上咽喉，而致嗌痛，如《灵枢·经脉》云：“小肠手太阳之脉，是动则嗌痛、颔肿”“三焦手少阳之脉，是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿，喉痹”“胃足阳明之脉，是主血所生病者，……颈肿，喉痹”。

因此，嗌干、嗌肿、嗌痛与手太阴肺经、足阳明胃经、手少阴心经、手太阳小肠经、足少阴肾经、手少阳三焦经、足厥阴肝经等经脉之气的病变有关。

2.2 喉瘖

喉瘖始见于明代楼英所编的《医学纲目·卷二十七》，多因风邪袭肺、肺气失宣或邪客于咽，致其开合不利而发病，可分为急慢性两类。急喉瘖在《内经》中又称“暴暗”“暴言难”，是以发病较急、声音不扬甚至嘶哑失音、咽喉疼痛为主要临床症状的常见病, 以寒冷的冬春季节发病较多，类似现代医学的急性喉炎。慢喉瘖亦称之为“久喑”“久无音”等，以长期声音嘶哑为特征,类似于现代医学中慢性喉炎、声带小结、声带息肉等疾病引起的声音嘶哑。

无论急慢喉瘖，其发病均与经脉及其联系脏腑关系密切。肺主气，声音的产生与肺气相关，若肺气为外邪所困，宣发不利，则会导致属于肺系的咽喉功能失常，无法正常发声。足阳明胃经和足太阴脾经循行均挟咽，《灵枢·经脉》云：“足阳明之别……其病气逆则喉痹瘁瘖……”明代沈子禄和徐师曾所撰的《经络全书》中提到：“足阳明之络，名丰隆，在外踝上八寸，别走足太阴者也。此经循喉咙入缺盆，胃为脏腑之海，而喉嗌、缺盆，为诸经之孔道，故合之也。”脾为气血生化之源，脾气亏虚，气血不足以充养经脉，可致咽喉失养而失音；胃火循经上攻，灼伤咽喉，亦可致喉瘖。

故手太阴肺经、足太阴脾经和足阳明胃经的经气受损，均可影响咽喉的生理功能，导致失音或瘖哑[1]。

2.3 喉吤、喉塞

喉吤一指喉中吤吤而鸣的一种病症，如《灵枢·邪气脏腑病形》所云：“心脉急甚者为瘛瘲……大甚为喉吤”； 二指咽喉中介碍梗阻为主要临床表现的一种病症，如《素问·咳论》中的“喉中介介如梗状”。喉塞即喉咙堵塞之义，一定程度上与喉吤的第2种意义相通[1]，故本研究以分析喉吤为主。

结合临床，现喉吤多指咽喉部有异物感、吞咽不利的症状，可分为两种情况：一为患者自我感觉，检查未见实物梗阻，呈功能性改变，称之为“梅核气”。此类情况与情志因素密切相关，虽病位在咽喉，实属中医“郁证”范畴。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉，循喉咙之后,上入颃颡”。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“胆病者，……嗌中吤吤然”。肝主疏泄，胆主决断，肝胆之气郁结不舒，可影响咽喉的正常功能，以致吞咽不利。此外，杨上善曾提出:“心脉至气甚，气上冲于喉咽，故喉中吤吤而鸣也”，提示心经脉气太过，上冲咽喉，亦可致喉吤[1]。二为患者吞咽障碍，检查有明显梗阻，或因脑血管疾病导致支配咽喉部肌群运动的神经核受损，呈器质性改变，可见于现代医学中的喉癌或脑卒中引起的真性或假性球麻痹等[2-3]。此类情况与痰瘀郁毒夹杂、阴阳气血亏虚有关，因而所有经脉都可能因为相应脏腑之气的变动而联动引起喉吤。

故喉吤中功能性吞咽不利者与手少阴心经、足少阳胆经、足厥阴肝经等经脉之气的变动有关，而器质性吞咽不利者则与十二经脉的经气不畅均有关系。

3 咽喉病常用诊治穴位

经脉为病的总体治疗原则为：“为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”。腧穴的治疗作用包括三方面：近治、远治及特殊作用。“腧穴所在，主治所在”，咽喉病病位在咽喉，选取邻近的穴位，疗效能直达病所，常选用如人迎、天鼎、扶突等穴位，以增加咽喉气血运行、通利咽喉经络等。另外，有医家根据自身临床经验进行选穴，如咽四穴、利咽穴、咽炎穴等。此类穴位包括经穴和经验穴，多集中在颈项区，符合局部或邻近取穴原则[4-5]。除此以外，循行经过咽喉或颈部的经脉远端的穴位以及一些经脉上的特效穴也对咽喉病有着良好的效果。现分别针对以上几类咽喉疾病，在辨证的前提下，选择相应的经脉及其穴位进行论述。

3.1 嗌干、嗌痛、嗌肿

由上文可知，嗌干、嗌痛和嗌肿与多条经脉有着密切的关系。若邪犯少阴，心气不足或肾阴亏虚，可取手足少阴经穴位，如少冲(点刺出血)、神门、涌泉、然谷、太溪、照海等。少冲为心经井穴，神门为心经原穴和输穴，两者可生发心气，如明代吴昆《针方六集》中的少冲“咽肿如有息肉,胸膈痛”和清代林屋江上外史《针灸内篇》中的神门“治五痫,喉痹,心痛”。涌泉为肾经井穴，可泻热引气下行，如文献记载:“咽中痛,不可内食,涌泉主之。”然谷为肾经荥穴，主“嗌内肿”。太溪为肾经原穴和输穴，照海为八脉交会穴，二者同用可滋阴补肾[6]。

若肺胃热炽，可取手太阴肺经和足阳明胃经穴位，如少商(点刺出血)、鱼际、列缺、尺泽、内庭等。少商、鱼际和尺泽分别为肺经井穴、荥穴和合穴，用之可清宣肺气、清热利咽、通络止痛；列缺为肺经络穴和八脉交会穴，络大肠，通任脉，可宣肺解表、通经活络。内庭为胃经荥穴，可清泻邪热。此外，合谷属大肠而络肺，有润肺通气、利咽开喉之效，是治疗咽痛的有效穴。明代杨继洲的《针灸大成·咽喉门》中曾记载：“咽喉肿痛, 闭塞, 水粒不下:合谷、少商, 兼以三棱针刺手大指背, 头节上甲根下, 排刺三针”，提出放血疗法治疗咽喉肿痛不适[7]，并且现代研究也证明，少商和合谷同用可增强疗效[8]。

若三焦热盛，可选外关、液门、关冲(点刺出血)等。外关是三焦经之络穴, 可调节三焦之气化, 以疏通水道、散布津液, 上达以滋润咽喉。关冲和液门分别为三焦经的井穴和荥穴，有散热生气、降浊升清的功效，如北宋王惟一《铜人腧穴针灸图经》曰:液门主“咽外肿”；金代何若愚撰、阎明广注《子午流注针经》曰:关冲“喉痹针刺取其灵”。列缺与照海均为八脉交会穴，二穴常搭配使用，有较好的滋阴泻火、清肺利咽的功效。

若肝火热盛，可取太冲以降火熄风，如西晋皇甫谧所撰《针灸甲乙经》记载:太冲主“胁下支满,喉痛,嗌干”。

3.2 喉瘖

对于喉瘖，其治疗原则可参照《灵枢·终始》所言：“凡刺之道，气调而止，补阴泻阳，音气益彰。”[1]若肺气失宣，可选列缺、少商等以宣肺通气。若阳明热盛，可选手足阳明经的穴位，如温溜、曲池、丰隆等。温溜和曲池分别为大肠经郄穴和合穴，可清泻阳明、理气通络，如《针灸甲乙经》曰:“喉痹不能言,温溜及曲池主之。”丰隆为胃经络穴，可健脾化痰、和胃降逆，《针灸甲乙经》提出:“喉痹不能言,丰隆主之”。脾经循行虽挟咽，然而其穴位较少单独使用,若脾胃有热，则多泻阳明，如选取手阳明大肠经的合谷穴；若太阴之阴液不足,则多养阴润肺或滋阴益肾，例如选用列缺穴或足少阴肾经的照海穴[9-10]。

3.3 喉吤、喉塞

若为心经火热，脉气过盛，可选少冲、神门等清热降火。若为肝胆气郁，可选阳辅、足临泣、太冲等疏肝解郁。《针灸甲乙经》曰:阳辅主“喉痹”。足临泣为胆经输穴和八脉交会穴，可通经活络、消肿散结。太冲为肝经原穴，刺之可疏肝解郁，以散咽喉郁结之邪[11]。此外，中风病机错杂，本虚标实，可因十二经脉经气不畅而引起，故治疗因中风而导致的吞咽障碍不止局限于某条经脉。临床上医者采用的针刺选穴不一，主穴多以直接刺激与吞咽相关的局部神经肌肉为主，间接刺激迷走、舌咽及舌下神经等，促进咽肌舒缩，提高吞咽功能；配穴可根据患者基础情况佐以滋阴、活血、祛瘀、开窍等[3,12]。在针刺治疗的基础上，还需配合吞咽训练及心理疏导，才能达到一定的效果。

4 小结

综上，咽喉为经脉循行重要的关口之一，多条经脉循行经过此处，不同经脉经气以及脏腑之气的变动则导致咽喉病的病因病机多样化，包括阴液亏虚、热伤经络、气血亏虚等。此外，“经脉所过，主治所及”，除邻近穴位外，临床上配合远端取穴，可达到更好的治疗效果。对于咽喉病的诊治，还应仔细审查病因，结合经脉循行，辨证论治，多管齐下，方能事半功倍。