陆斌主任运用“益气固元针法”治疗前列腺癌根治术后尿失禁经验浅析*

宋楠楠，林恩德，陆 斌

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

陆斌，主任中医师,师从江苏省名老中医吴旭主任，系“澄江针灸学派”第四代传人。擅于针灸治疗神经、呼吸、消化、生殖系统疾病。从事中医针灸临床、科研、教学等工作20余年，并且在澄江针灸学派及吴旭主任治疗尿失禁的临床经验基础上，逐步形成了一个较为完整的、独特的针灸学术体系，其中益气固元针法治疗前列腺癌术后尿失禁是其重要学术特色之一。

1 前列腺癌根治术后尿失禁概述

前列腺癌根治术(Radical Prostatectomy,RP)后尿失禁是伴随现代医学发展而产生的，属于手术后并发症，尿失禁是指患者在神志清楚的情况下，不能控制其排尿，尿液可不自主流出的病症。根据临床表现,中医学将之归属于“小便不禁”“遗溺”等范畴。本病证最早见于《内经》，但正式提出小便不禁的病名，首见于《诸病源候论·小便不禁候篇》曰：“肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”《灵枢经·九针》篇云：“膀胱不约，为遗溺”,直接论述其病位在膀胱，而膀胱失约、无力固摄尿液而外溢是其病机所在。《灵枢》《诸病源候论》等古代医籍阐明小便不禁还与三焦、肺、肝、肾等脏腑虚衰，功能失调有关。现代中医医家认为RP后尿失禁病机为肾气肾阳不足、膀胱气化失司、心肾不交等[1]。此外，术中损伤肾气，肾气虚而摄纳无权，膀胱失其约束，故发为遗溺[2]。

RP后尿失禁患者中约有66.7%尿道括约肌功能不全，仅是膀胱功能减弱者低于1/10[3-4]。也有临床研究表明RP术后尿失禁的发生也可能与患者盆底支持结构的减弱甚至丧失、膀胱尿道功能的改变以及膀胱颈部切除等相关[5]。目前对RP后尿失禁的治疗主要有行为治疗、盆底肌锻炼、中医药与针灸治疗等。物理治疗可作为早期轻度患者的辅助治疗，但效果有限；药物治疗适用于轻、中度的患者，目前尚缺乏进一步针对其药效及不良反应的研究；手术治疗中人工尿道括约肌植入术目前仍是治疗男性压力性尿失禁的金标准，但价格昂贵，难以普及，且手术术后会存在感染、机械性损伤等并发症的风险[6]。在这种情况下，应用中医药治疗RP后尿失禁显示出了一定的优势，其优点是安全、方便、并发症少、费用低，目前，有关前列腺癌术后尿失禁的中医药治疗报道较少，临床上陆斌主任运用针灸“益气固元针法”治疗前列腺癌术后尿失禁独具特色，疗效显著，现介绍如下。

2 益气固元针法形成背景

近年来陆斌主任深入研究针灸治疗泌尿系统相关疾病，并十分关注RP后尿失禁的治疗，根据其多年临床经验，陆斌主任认为针灸治疗尿失禁临床疗效肯定，并总结出旨在振奋人体正气、调节脏腑功能的“益气固元针法”，此法以中医传统针灸理论为指导，通过针刺膀胱经等相关腧穴，升发机体阳气，调动全身气机的运行，进而通畅气机，激发机体正气，增强脏腑固摄之力,以达到补益元气、培肾固本之功效。

2.1 理论依据

陆斌主任认为随着年龄的增长，人体元气将逐渐减少,而且机体癌毒生成后会直接入里损伤元气，手术中损伤气血，亦会对元气造成一定损伤，在这些因素的共同作用下，患者处于元气虚损状态。而元气来源于先天肾精，为肾气的主体部分。肾藏精，主水，主纳气，司二便，对机体有蒸腾气化、封藏固摄之功，并与膀胱通过经脉互为络属。膀胱司小便开合，主要是肾脏的气化功能为其提供原动力，尿液的排泄虽属膀胱的功能，但也必须依赖肾气的固摄，若肾气不固，膀胱开合失司，即出现小便失禁。所以陆斌主任提出本病的发生应责之于肾虚不固，膀胱失约，应用“益气固元针法”来治疗。

“益气固元针法”中的“益气”指益脾胃之气及调动全身气机两个方面，“固元”指的是固先天元气。陆斌主任认为先天元气由肾中精气所化生，而肾中先天之精禀受于父母的生殖之精，所以先天元气易亏不长，必须得到脾胃化生的水谷之精的滋养补充，方可化生充足。正如《景岳全书》云：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”即先天元气的盛衰并不完全由先天禀赋所决定，与脾胃之气同样联系密切。因此，陆斌主任提出在前列腺根治术后尿失禁的治疗中要注重滋养脾胃之气以固元气，从而激发肾气功能，增强其固摄作用。并且陆斌主任强调气机的升降出入，对于人体的生命活动至关重要。全身之气运行正常，有利于脏腑功能的发挥，则水液运行输布正常，所以通过调动全身气机的运行，可增强脏腑固摄之力，使之开阖有度，水道通畅。

2.2 取穴原则

陆斌主任临床治疗时重视辨证论治及整体观，提出接诊患者要做到“谨守病机，各司其属”。对于RP后尿失禁的诊疗，陆斌主任认为：此类疾病病程较长，对机体损害较重，病机多以肾气虚衰不固为主。《针灸大成》载：“膀胱俞主风劳，脊急强，小便黄赤，遗溺”，膀胱经具有调节膀胱气化的功能，故针刺膀胱经穴，可调畅膀胱气机、振奋机体阳气，从而改善机体水液代谢。且膀胱经和肾经互为表里，联系密切，故取穴常以足太阳膀胱经为主培肾固本、补益元气。主要取穴：肾俞、关元俞、气海俞、次髎、会阳、秩边。其中肾俞位于第2腰椎脊突下，针刺可兴奋交感神经，会阳穴深部有阴部神经主干，可使其兴奋性提高、尿道外括约肌收缩力增加从而改善症状[7]。秩边穴有治疗便秘、小便不利、坐骨神经痛等作用，且秩边穴位下布有臀下神经及股后皮神经，外侧为坐骨神经。次髎穴下骶神经经过，骶神经支配膀胱，刺激骶神经，可缓解尿失禁[8]。

《灵枢·根结》云：“用针之要，在于知调阴与阳”。故陆斌主任提出：“益气固元为要，辅以从阴引阳”，在治疗时常配合选取仰卧位穴位，以“从阴引阳”。仰卧位以任脉及脾胃经为主。任脉可推动气血运行，促进和提高机体修复功能，脾胃经能够补益脾胃之气，以固先天元气。主要取穴：气海、关元、外归来、曲骨、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。气海为“生气之源，聚气之所”，关元是“脐下肾间动气”所在，为治疗溺溲异常之要穴，两穴合用可益气温阳、补益下元之虚衰。外归来位于归来穴外1寸处，在女性一般称为子宫穴，是泌尿生殖系统的常用穴。曲骨穴深部即为膀胱，为肾之元气所聚的部位，可助膀胱气化恢复。阴陵泉是利水湿之要穴，《千金方》载：“阴陵泉、阳陵泉，主失禁遗尿不自知”。且阴陵泉、足三里，分别为脾、胃经合穴，合治内府，健脾养胃，补益后天以助膀胱约束能力。三阴交为足三阴经的交会穴，健脾气、补肾气、疏肝气、通调三经经气，气机通调而通利小便。阴陵泉、足三里、三阴交可通过调补后天之气，激发元气功能，以增强固摄之力。太冲，疏泄通利，利于水道通畅。

陆斌主任临床治疗RP后尿失禁常采用前后交替针刺取穴法，以协调机体的阴阳二气，使气血平衡，经脉畅通，从而调节脏腑的虚实盛衰，实现人体生理功能的正常运转。

2.3 治疗特色

临床治疗时，陆斌主任强调多种治疗手段联合应用，以满足对患者的个体化治疗需要。正如《素问·异法方宜论》曰：“杂合以治，各得其所宜”，指出综合治疗的优越性。具体方法如下。

2.3.1 前后阴阳相配交替取穴 陆斌教授临床治疗RP尿失禁常采用此法，具体实施方案为前后两组穴位，每次针刺一组，每组连续针刺3次后更换另一组。两组穴位交替针刺，不仅可以降低穴位的耐针性，增加其敏感性[9]，而且还可充分调动穴性，以激发机体阳气、协调周身阴阳气血平衡、提高疗效。

2.3.2 强调针刺感传 陆斌主任提出治疗本病时，要根据经络循行以及神经解剖来决定进针方向，并强调务必要根据患者自身体质来调节刺激量。行针手法：均采用平补平泻法；进针深度：秩边穴使用30mm×75 mm针灸针深刺60～70 mm，余穴使用30 mm×40 mm针灸针，进针深度为30～35 mm；针感：秩边穴应向内侧阴部方向进针，至阴部有放射感时；次髎进针应到达第2骶后孔中，针感向会阴部放射为宜；腹部穴位针刺时要求针感放射至前阴部；余穴针感以酸胀为佳、疼痛次之。

2.3.3 结合电针疗法 使用南京小松医疗仪器研究所电针仪，选取连续波，频率控制在1～2 Hz，刺激量保持在患者自觉柔和舒适的强度，治疗30 min。针刺提高肌力和调节神经功能的疗效已得到大量验证，胡琳娜等[10]通过文献分析得出电针可通过多种途径促进周围神经修复，亦适合术后患者神经恢复。而且研究表明电刺激能够改善阴部神经根周围的血液循环,恢复其敏感性，使刺激顺利传入神经中枢，从而支配交感或副交感神经，通过控制其尿道周围的横纹肌和其他盆底肌肉，来提高控尿能力[11]。

2.3.4 关注心理健康 陆斌主任强调临床诊疗时要注重“病的人”，而不是“人的病”，并提出“治病先治人，治人先治心”，在临床诊疗中每诊必对患者进行心理疏导，结合患者的具体情况进行针对性的干预，以改善患者的不良情绪，减轻患者的思想负担，让其在放松、舒适与信任的状态下积极治疗，以提高疗效，从而提高他们的生活质量。

3 验案举隅

患者戴某，男，77岁，2018年03月26日初诊。患者因RP术后小便控制不利3月余前来就诊。4个月前，患者因尿频、尿急、排尿不畅感于我院就诊。查前列腺特异性抗原：49.32 ng/mL,盆腔MRI示:前列腺右叶外周带偏前方异常信号影，倾向考虑癌可能。穿刺病理示:前列腺穿刺标本8、9、10、11前列腺癌，Gleason4+5级。ECT示:全身骨扫描未见异常。排除手术禁忌症后，于2017年12月21日至外院行RP，术后病理示:前列腺癌，Gleason4+5级。予抗感染、止痛等治疗。出院后患者小便控制不利，每天需携带尿袋出行。遂于术后3个月至针灸科门诊就诊。刻下：小便控制不利，每日失禁量约300～400 mL。白天症状重，在站立、行走、咳嗽等状态下小便会不自主流出，因腹压增高或体位变动等而症状加剧，夜间相对较轻，无尿频尿急，无腰酸腹痛，纳差，大便尚可，舌黯红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：RP后尿失禁。中医诊断：小便不禁(肾虚不固、膀胱失约证)。治法：补益元气、培肾固本。针灸处方：①仰卧位：(排空小便后)气海、关元、外归来、曲骨、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。电针：关元-外归来；曲骨-外归来；阴陵泉-三阴交(双)。②俯卧位：肾俞、关元俞、气海俞、次髎、会阳、秩边。电针：肾俞-气海俞(双)；次髎-秩边(双)。针刺频次：共分为2组穴位，每次选用1组，每组连续针刺3次后更换另一组，隔日针治1次，每周治疗3次，12次为1个疗程，连续治疗3个疗程。进针方向：秩边穴向内下方倾斜约15°，余穴均采用直刺法。另外嘱患者每天进行提肛肌训练：即患者主动做收缩运动，屏住呼吸，收缩持续10 s，注意同时收缩肛门。同时嘱患者每天早、中、晚各进行1组训练，100次为一组。

治疗1个疗程，患者自述尿失禁有所改善，每日失禁量约200～300 mL。静态下小便控制可。2个疗程后，自述尿失禁症状明显改善，每日失禁量约100 mL。站立和步行状态下小便控制可，咳嗽或打喷嚏时会有少量小便流出。3个疗程后，患者基本尿控，偶尔剧烈咳嗽状态下有少量小便流出，排尿基本正常。

按语:陆斌主任认为RP后尿失禁病位在膀胱，与肺、脾、心、肝、肾等脏腑关系密切，病性主要是气的不足与失调，而前列腺癌术后患者因存在手术中尿道括约肌的损伤、麻醉、术后感染等情况，故可能会结合湿、热、瘀等病理因素。陆主任认为肾虚不固、膀胱气化失司是小便失禁的病机关键，治疗上应以益气补肾、固摄下元为核心，提倡运用以“益气固元针法”治疗为主并配合提肛肌训练。首先，该法通过调补后天脾胃之气，激发和滋养先天元气，调畅全身气机，激发人体正气，以增强肾、膀胱等脏腑功能，从而达到补益元气、培肾固本之功效。其次，通过针刺膀胱经等诸穴，能够振奋机体阳气，促进全身气血运行，从整体角度活跃机体状态，扶助人体阳气，进而再借助整体功能的好转影响局部，促使机体康复。陆主任认为提肛肌训练虽是功能性训练，但亦是培补元气之训练法。提肛肌训练可起到增强盆底肌功能，促进远端括约肌收缩，加强远端尿道括约肌对排尿的控制能力，从而改善尿失禁症状[12]。

4 小结

随着生活方式的改变以医疗检测水平的不断提高，前列腺癌发病率呈现出明显上升的迹象[13]，RP是未转移患者的有效治疗方法[14]。但其主要并发症尿失禁却严重影响患者的身心健康,甚至被称为“不致命的社交癌”[4]。因此，对于RP后尿失禁的治疗显得尤为重要，中医药治疗尿失禁有悠久的历史，且有较好的临床疗效与群众基础，对治疗RP后尿失禁有着良好的前景。“益气固元针法”治疗RP后尿失禁安全可靠、疗效显著、可重复性高，并且根据患者反馈治疗后患者腰部酸痛、神疲乏力等症状以及性功能方面均有所改善，故可把该法应用领域拓展到泌尿系统疾病范畴。但是在治疗过程中发现疗效的凸显需要一定刺激量的积累，一般需要针刺2个疗程，患者尿失禁症状会得到明显改善。但其局限性在于部分患者依从性较差无法坚持到最后，因此在今后的研究中，应当注重与患者的沟通，增强患者治疗的信心，并结合一些客观性指标如膀胱B超、残余尿量、尿动力学检查等进一步完善临床疗效评价，探索“益气固元针法”治疗此类疾病的起效机制，为临床工作者提供更好的借鉴作用。