针刺角度、方向、深度与针效关系探讨*

宋 越，马良宵，王俊翔，甘莹莹，母杰丹

(北京中医药大学，北京 100029)

针刺刺激是一种复杂的体表刺激方式，其疗效受到多种因素的影响，如进针方式、针感强弱、心理因素、穴位特异性、针刺手法以及留针时间等。针刺的角度、方向、深度是针刺疗法、针刺操作中最基本、最核心内容之一。临床上使用针刺治疗疾病时，选择与病证相适应的毫针刺法是取得良好疗效的关键因素之一。临床上同一腧穴，由于针刺的角度、方向、深度不同，所产生针感的强弱、感传的方向及治疗效果常有明显的差异。为提高临床疗效，针灸医生往往结合腧穴的部位和治疗目的而选取不同的针刺角度、方向、深度以治疗疾病[1-2]。

1 针刺角度、方向与针效

《难经·七十一难》云：“针阳者,卧针而刺之”；《针灸大成》亦云:“针阳经者,必斜卧其针……刺阴分者,必正立其针”；均说明针刺不同的经脉所采取的针刺角度应不同。窦汉卿在《标幽赋》中亦指出：“定刺象木，或斜或正”，即针刺有不同的角度，或直刺或斜刺,如同树木的枝干有斜有正一样。针刺方向与针刺角度密切相关。改变针刺角度与方向的目的，主要是为了加快“气至病所”或利于针尖直达病所以提高疗效，以及保证施术的安全。

1.1 体针腧穴的针刺角度、方向与针效

不同角度针刺同一穴位时，可产生不同的针感，从而治疗不同的病症。秩边穴直刺进针3寸至患者脚跟或脚趾有放电感或酸胀感对坐骨神经痛疗效较好；而当针体与皮肤成70°进针3寸左右至病人阴部有酸胀感或沉重感时，治疗尿潴留疗效较好[3]。翳风穴直刺0.5～1.0寸至耳后出现酸胀感或针感扩散至舌及半侧面部时，治疗面瘫、腮腺炎效果较好；翳风穴向内前下方斜刺1.5～2.0寸至局部酸胀，针感可向咽部扩散，使咽部有发热、发紧感，此针刺角度治疗聋哑疗效更佳[4]。

续龙等[5]在比较针刺不同角度对中风痉挛性瘫痪的疗效影响中发现，阳经平刺、斜刺可明显降低肌张力，可改善中风偏瘫痉挛状态，提高肢体运动功能，其疗效优于常规直刺法。傅俊钦等[6]在选择以痛为腧治疗肌筋膜疼痛综合征时，将背部肌筋膜疼痛综合症的患者随机分为平刺、斜刺与直刺3组，发现平刺组较斜刺组与直刺组更能有效缓解肌筋膜疼痛。有研究者采用直刺、斜刺、平刺3种不同的针刺角度对大鼠颈部韧带慢性劳损进行针刺干预，发现平刺疗效最优，可能与平刺作用于韧带的范围和面积相对较大有关[7]。

在针刺某些腧穴时，可通过改变针刺方向来更好地发挥其治疗作用[8]。在针刺风池穴治疗后循环缺血中,针尖朝向对侧外眼角较朝向喉结的针刺方向能更好地调节患者尿液中的管型成分、尿酸等代谢物质含量[9]，改善患者的血液流变学指标[10]，从而获得更好的疗效。针刺颈夹脊穴治疗颈椎病时，针尖向脊柱方向稍斜刺较平刺疗效更好[11]。治疗膝关节骨性关节炎时，研究者发现斜刺进针使针尖朝向病变关节腔内针刺方法的疗效优于常规直刺进针法[12]。

1.2 耳穴的针刺角度、方向与针效

耳穴沿皮透穴刺法，是将毫针从某一穴点刺入，沿着皮下与皮下软骨之间通达另一穴点，或从某一穴区的一端刺入，沿着皮下与皮下软骨之间通贯该穴区全程的毫针刺法[13]。与耳穴直刺法相比，沿皮透刺耳穴具有降低进针皮下与皮下软骨时的疼痛、更有利于贯穿整个穴区以扩大刺激面以及有利于固定针柄以延长留针时间等优势。贾春生团队比较了耳针沿皮透穴刺法与直刺法治疗颈椎病[14]、肩周炎[15]与腰椎间盘突出症[16]等病症, 研究结果均显示耳针沿皮透穴刺法的快速镇痛效应优于耳针直刺法。另外一些临床研究也表明，耳穴沿皮透刺法配合体针或运动患部在治疗肢体、躯干疼痛或功能障碍等疾病方面，如颈椎病[17]、肩周炎[18-19]、中风或脑外伤导致的肢体功能障碍[20]等，有着即时效应快、治疗次数少、疗效巩固的特点。

由此可见，在保证针刺安全的前提下，采用有助于“气至病所”的针刺角度与方向一般能获得更好的疗效。此外，对于病变部位比较表浅的病证或耳穴等皮下组织较薄的刺激部位，可选择平刺，以使针体与病变组织的接触范围更大、刺激面积更大，进而提高疗效。

2 针刺深度与针效

针刺深度是指针身刺入人体内的深度，针灸临床一般根据患者的年龄、体质、病情、部位、季节等来决定针刺深浅。《素问·刺要论》指出“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”的原则。关于针刺深度的研究，目前主要集中在比较不同针刺深度的临床疗效及通过脑成像来讨论不同针刺深度疗效差异的机理。

2.1 不同针刺深度对针效的影响

Ceccherelli等[21]在针刺治疗腰肌筋膜痛的研究中发现,深刺比浅刺具有更好的镇痛效果。该研究组还比较了浅、深刺治疗肩肌筋膜痛[22]，发现浅、深刺均能有效控制疼痛，但深刺效果更好。Baldry[23]在治疗肌筋膜疼痛综合征时发现，深刺对于伴有神经根压迫痛的患者疗效较好，而对多数未伴有神经根压迫痛的患者，采用浅刺法即可收到较好的疗效，且浅刺法痛苦小、患者更容易接受。

Haker等[24]在治疗上髁痛的研究中发现传统深刺对外侧上髁痛的即刻镇痛效应优于沿皮平刺，但在3个月与12个月的随访中效果不明显，其原因有待进一步研究。有研究显示[25-26]，针刺风池穴治疗偏头痛时，深刺风池穴较常规针刺深度更显著缩短头痛时间并延迟头痛复发时间。张昕等[27]发现深刺治疗膝骨关节炎较常规进针深度疗效显著。许军峰等[28]亦发现深刺对前列腺增生症(BPH)大鼠的疗效优于浅刺。

2.2 不同针刺深度对脑成像的影响

有研究显示[29]，深刺、浅刺同一穴位对脑成像的影响差异无统计学意义。Chen等[30]观察了不同深度针刺曲池穴对轻度认知障碍患者脑部fMRI的影响，发现深刺较浅刺针感更强烈、针刺效果更明显，深刺可以更强更广泛地刺激大脑区域来改善患者的认知状态。在探讨针刺深度以及针刺得气对轻度认知障碍重组的影响中，Bai等[31]发现深刺能诱发更强烈、范围更广的得气感，深刺主要增强轻度认知障碍患者脑部海马区、中枢后皮质区以及扣带前皮质的认知功能，而浅刺则未能诱发相应的脑区功能变化。

综上，目前关于针刺深度对针效影响的临床研究多见于各类肌肉骨骼痛症，多数研究发现深入到局部病变组织内的深刺法疗效更好，其机理有待于进一步探讨。而脑功能成像可作为探讨针刺深度对针效影响的可能机制的方法之一。

3 针刺角度、方向、深度综合因素与针效

在针灸临床治疗时，某些刺法或穴位往往需要综合考虑针刺的方向、角度与深度，从而取得更好的针刺疗效。如透穴刺法，因透刺穴位的相对位置及解剖结构不同，需采用不同的针刺方向、角度和深度进行透刺。研究发现[32]，针刺治疗中风后足内翻时，足部穴位透刺法如丘墟透照海、阳陵泉透阴陵泉等较下肢穴位常规针刺法疗效更佳，可能与透刺法刺激强度更大、引发更强烈针感有关。风池穴是体现不同针刺角度、方向、深度对针效及针刺安全性影响不同的典型穴位之一。针刺风池穴治疗偏头痛时，脑空透风池的镇痛效应显著优于风池直刺及完骨透风池[33]。多位研究者进行了太阳穴治疗偏头痛的临床研究，发现该穴的进针深度、方向、颜面部的胀痛感等与针刺疗效关系密切，临床上可根据偏头痛的部位选择合适的进针方向和进针深度，如可进行太阳穴平刺、透刺头维[34]，或由太阳穴斜透向率谷方向约0.5寸，使同侧颞部出现胀痛感[35]，或直刺太阳穴，进针1寸左右，捻转得气后，退针至皮下，再沿皮透刺率谷穴1.5～2寸，使针感扩散至同侧颜面部[36]。和岚等[37]在下关穴选择不同的针刺深度(进针6 cm、进针3 cm)、不同针刺方向(斜刺45°、直刺)治疗肝阳上亢型三叉神经痛中，发现深刺、斜刺组治疗效果更好。

4 讨论

针刺的角度、方向、深度之所以被称为毫针刺法的三要素，是因为此三者均是影响针刺疗效及保证针刺安全的关键因素。

不同的针刺角度使针体与被刺激组织接触面积不同，对于一些外筋病变，如肌筋膜疼痛、韧带损伤、肌肉痉挛等，平刺时针体与病变组织的接触范围更广、刺激面积更大，因此疗效较斜刺或直刺更佳。耳穴在耳郭上不仅是一个点，而是有一定范围的穴区，同时耳穴皮下组织薄，不适合深刺。因此，沿皮透刺耳穴可以对整个穴区进行刺激，与直刺法的点状刺激相比较，其刺激范围更广、强度更大，从而疗效更佳。

同时笔者发现，多数关于针刺深度与针效关系的临床研究均显示，垂直刺入的深刺，其疗效优于直刺浅刺，可能与深刺通常比浅刺能刺激位于不同层次的多种感受器有关。针刺深度对脑成像影响的研究亦证实，深刺较浅刺能诱发出更强烈、范围更广的得气感，从而激活更多脑区功能变化来达到更好的疗效。临床实际中，针刺角度与深度密切相关，只有垂直刺入或较大角度斜刺时，针刺的深度才与针体进入体内的长度基本相当。而沿皮平刺时，无论针体刺入体内多长，针刺深度均未增加。因此，若既想保留浅刺针感弱、易被患者接受的优点，同时又提高浅刺的疗效，可通过改变针刺角度、增加针体刺入体内的长度而不增加针刺深度来实现，即通过增加对穴位或病变组织的刺激面积来提高疗效。这提示在针灸临床治疗中，应充分考虑对腧穴这个“面”的刺激，根据病变部位、病证特点及所刺穴位的解剖特点选择适宜的针刺角度与深度。

综上所述，针刺疗效与针刺的角度、方向、深度密切相关。现有的临床研究已初步证实了不同的针刺角度、方向、深度可以达到不同的治疗目的，选择与病证相适应的毫针刺法是提高针刺疗效的关键因素之一。但通过回顾性分析发现，针刺角度、方向、深度与针效关系的相关研究中尚有一些不足之处，主要表现在：①多数临床研究试验方案设计不够严谨，未按照循证医学对针刺临床研究的要求进行，如随机方案不明确、疗效评价指标多局限于主观指标等；②针刺角度、方向、深度与针效关系的机制研究尚不足，尤其缺乏与临床研究相匹配的机制研究，因此未能形成具有一定说服力的系统性研究。

在今后的研究中，应结合前人的研究经验及成果，针对不同病证，开展在有效穴位进行不同角度、方向、深度的刺法与针效关系的临床及机理研究，将有助于丰富刺法理论，优化临床针刺方案。