有效落实在培住院医师同等条件 同等待遇的实践与思考

唐大龙，朱滨海*，占伊扬，冯湘雨，张培

（1.南京医科大学第一附属医院教育处；2.院长办公室，江苏 南京210029）

待遇保障是住院医师规范化培训（住培）培训对象在培训过程中最为关心的问题之一。中国医师协会在2018年5月发布的《关于2017年住院医师规范化培训工作评估情况的通报》指出：各地住院医师的待遇不断改善，但部分基地还存在一定问题；31.0%的受评基地，社会招收住院医师的收入水平与本单位同等条件住院医师差距明显；32.5%的受评基地存在未缴纳社会保险的问题[1]。有效落实在培住院医师“同等条件，同等待遇”的政策，是培训基地对住院医师同质化管理的重要内容，也是培训质量同质化的重要保障。如何提供适宜的待遇保障，是住培管理工作的难点和关键点，也是住培管理者亟须解决的问题。

南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院在有效落实在培住院医师待遇方面进行了积极有益的探索和实践。2013年9月，医院统一了社会招收住院医师与本单位住院医师待遇标准；2015年10月，医院发布了《住院医师规范化培训“同工同酬”实施方案》文件，以发文的形式将本单位住院医师、社会招收住院医师和单位委派住院医师的待遇进行统一，有效地落实了“同等条件，同等待遇”的政策规定。

1 知构成、重规定

1.1 政策规定 在培住院医师待遇的落实应以国家相关政策文件为依据。2013年12月原国家卫生计生委等7部门联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，文件第十二条“人员管理与待遇”，对此做出了明确规定，具体内容可概括总结为“同等条件，同等待遇”[2]。2019年6月中国医师协会发布了《2019年住院医师规范化培训基地评估方案》，其中培训基地评估指标“5.1.3 住院医师补助（7 分，核心指标）”规定，在培住院医师待遇由培训基地依考核发放；“5.2.4 资助参加社会保障（1分）”规定，培训基地资助社会招收住院医师参加社会保险[3]。

1.2 待遇定义 现代汉语词典对“待遇”做出的解释是：（1）物质报酬、工资福利。（2）权利、社会地位等[4]。按此解释并结合住培工作实际，可理解为：（1）是指在培住院医师从医院获得的可以用货币衡量的外在形式的报酬，即货币性待遇，包括工资和福利两个部分。（2）是指在培住院医师从医院获得的无法用货币衡量的内在形式的报酬，即非货币性待遇，包括良好的培训指导、丰富的临床教学资源、个人成长机会及医院文化等。本文所讨论的待遇，仅指货币性待遇，即工资和福利。

1.3 工资构成 2006年6月，原国家人事部、财政部联合颁布了《关于印发事业单位工作人员收入分配制度改革方案的通知》（国人部发〔2006〕56号），文件明确要求：事业单位实行“岗位绩效工资制度”；岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴4个部分组成[5]。

1.4 福利构成 福利分为两部分：一是社会保险和住房公积金，即“五险一金”，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险和住房公积金。二是其他福利，根据住培相关政策规定和工作实际，包括住宿补贴、紧缺专业补贴、就餐补贴、工会福利、晚夜班费、优秀奖励、竞赛奖励等。

2 明思路、重落实

2.1 工作思路 待遇的有效落实，不仅要明确待遇的政策规定和构成，还要结合多种身份和相应资质。除专业学位硕士研究生外，在培住院医师有3 类：本单位住院医师、社会招收住院医师和单位委派住院医师。与此同时，还有待遇水平、发放主体、经费来源与使用及绩效考核体系等多种因素需要综合考虑。因此，有效落实在培住院医师的待遇是一个“非常复杂的问题”。

本院落实在培住院医师待遇的工作思路为：执行国家“同等条件，同等待遇”政策，将“复杂问题简单化”。具体操作为：将社会招收住院医师和单位委派住院医师的待遇与本单位住院医师的待遇进行统一，即无论何种身份住院医师，只要条件相同，就享有相同的待遇水平。

2.2 工资落实 工资按岗位绩效工资的要求进行发放，共4 个部分。（1）岗位工资：主要体现工作人员所承担岗位的职责和要求，不同等级的岗位对应不同的工资标准[5]。（2）薪级工资：主要体现工作人员的工作表现和资历[5]。薪级工资首先与学历相关，不同学历人员薪级工资起薪标准不一样，学历越高，起薪越高。同时，还与年度考核结果相关，反映职工的工作表现。（3）绩效工资：分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。基础性绩效工资又分为岗位津贴和生活补贴两项。奖励性绩效工资是依据绩效量化考核结果进行二次分配。（4）津贴补贴：主要有卫生津贴等。

本单位住院医师和社会招收住院医师的岗位工资、薪级工资、绩效工资中的基础性绩效工资和津贴补贴由本院按照江苏省岗位绩效工资制度相关规定统一核算并发放，单位委派住院医师的以上待遇由委派单位按规定统一核算并发放。以上3 类在培住院医师的绩效工资中奖励性绩效工资由本院根据在培住院医师的量化考核结果进行发放。

2.3 福利落实

2.3.1 社会保险和住房公积金 养老保险、医疗保险、失业保险，由医院和在培住院医师按规定缴费比例共同交纳，工伤保险和生育保险由医院按规定比例交纳，住房公积金由医院和在培住院医师按规定缴费比例共同交纳。

本单位住院医师和社会招收住院医师的社会保险和住房公积金由本院承担，单位委派住院医师的社会保险和住房公积金由委派单位承担。

在落实社会招收住院医师的社会保险和住房公积金时会遇到相关人事政策问题。本院2007年首次面向社会招收住院医师，遇到了没有“聘用或劳动合同”就不能统一交纳社会保险和住房公积金的问题。为有效解决此问题，本院与社会招收住院医师签订了“培训暨劳动合同”，问题迎刃而解。

2.3.2 其他福利 住宿补贴，本院自2007年起为在培住院医师发放统一标准的专项住宿补贴；紧缺专业补贴，本院为全科、儿科在培住院医师发放统一标准的紧缺专业补贴；就餐补贴、工会福利和晚夜班费，按医院职工标准统一发放；优秀奖励，本院每年进行优秀住院医师评选，奖项设一、二、三等奖，年度量化考核得分排名是获奖的唯一依据，除医院发文表彰外，还有相应的奖金；竞赛奖励，依据《住院医师规范化培训内容和标准（试行）》列出各专业的基本技能操作，在培住院医师第一年内完成所有项目的训练与竞赛，各项目均设一、二、三等奖，每一奖项均设立相应奖金。

本单位住院医师、社会招收住院医师和单位委派住院医师的以上各项福利均由本院承担。

3 强考核、重绩效

3.1 月量化考核与月绩效 奖励性绩效工资中的月绩效即为月奖金。月绩效的额度主要考虑3个因素：执业医师注册、学历和培训年限。首先按是否在本院执业注册分为两类，一类是取得执业医师资格并在本院注册的在培住院医师，另一类是未取得执业医师资格或未在本院注册的在培住院医师。在两个分类中，又按学历，即本科、硕士研究生和博士研究生等不同学历拉开一定差距。在上述分类中再按培训年限逐年递增。

月量化考核结果是月绩效二次分配的唯一依据。月量化考核指标体系分为两部分：一是培训情况（60%），包括在岗考勤（15%）、医院“住培管理系统”数据填报（25%）、“江苏省住培轮转手册登记APP”数据填报（20%）。二是考核情况（40%），包括出科考核（15%）、带教师资评价（15%）、教育处综合评价（10%）。若当月有其他事项再行增减。

依据月量化考核各项指标的实际评分结果对月绩效进行二次分配，客观、公正地拉开月绩效的差距。本院自2013年9月实施至今，没有因月绩效分配问题而受到在培住院医师的投诉，其中“月量化考核体系”和“管理人员认真细致的工作”起到了关键的作用。

3.2 年度量化考核与年度绩效、评先评优 按照医院相关政策发放年度绩效和评选评优，其中年度量化考核结果是年度绩效二次分配和评先评优的唯一依据。年度量化考核体系分为4 个部分：（1）过程考核（100 分），包括培训在岗率（15%）、讲座出勤率（10%）、出科考核（10%）、医院“住培管理系统”数据填报（15%）、“江苏省住培轮转手册登记APP”数据填报（15%）、填报内容真实性（15%）、带教师资评价（10%）、承担公益工作（10%）。2020年2月结合新型冠状病毒肺炎疫情防控工作需要，新增“执行新住院患者及探视者新型冠状病毒体温症状筛查登记情况”，分值为20 分，将过程考核总分增加至120 分。（2）结果考核（100 分），包括专业理论和临床能力考核两部分成绩，各占50%，考虑到不同培训专业之间的差异和考试的难易程度等因素，我们对成绩进行标准化处理，并公布原始分数和标准化分数，考核时按标准化分数统计。（3）加分项，包括发表临床论著、获得各类表彰等。2020年2月结合新型冠状病毒肺炎疫情防控工作需要，新增“至发热门诊、急诊等防疫一线”加分项。（4）扣分项，包括各类违规违纪行为、各类考核不合格等。

年度量化考核初评结果在医院内网进行全院公示，公示期间接受所有在培住院医师对自己和他人分数的质疑，公示结束后发布最终量化评分结果及排名。同样，自2014年8月实施至今，没有因年度绩效分配和评先评优问题而受到在培住院医师的投诉。

4 多来源、重统筹

4.1 待遇的经费来源 在培住院医师待遇是多元投入机制，经费来源主要有4 种：（1）政府投入，包括中央财政、地方财政（省级、市级等）。（2）基地自筹，这是有效落实“同等条件，同等待遇”政策的重要经费来源。（3）委派单位，主要承担单位委派住院医师的除奖励性绩效工资之外的工资部分、社会保险、住房公积金及国家法律法规规定的其他费用。（4）社会支持，部分基地可能会有社会公益资金支持。

4.2 经费的统筹使用 在培住院医师待遇落实过程中，不能片面地理解为将政府投入用于在培住院医师补助的部分足额发放给在培住院医师即可，而是要加强基地自筹经费的预算和决算管理，统筹使用各类经费，有效落实“同等条件，同等待遇”政策。培训基地每年应做好在培住院医师待遇经费相关工作，尤其是基地自筹经费的预算和决算工作，确保在培住院医师待遇及时、足额发放。同时建立健全内部管理机制，加强经费使用的督查，确保经费规范、合理、有效使用。

5 明规律、重认识

5.1 对社会招收住院医师和单位委派住院医师“身份定位”的认识 能否有效落实“同等条件，同等待遇”，归根结底是对社会招收住院医师和单位委派住院医师这两类人员“身份定位”的认识。若将其身份定位为学员，他们在培训基地的主要任务是培训，那么待遇水平自然偏低，且难以与本单位住院医师的待遇一致；若将其身份定位为医师队伍的重要组成部分，是医院工作人员，他们在医院完成培训任务的同时还承担相应的临床诊疗工作，那么待遇水平自然会高，且可以与本单位住院医师的待遇一致。

5.2 对医院“人员经费增加”和“低成本用人”的认识 在政府投入和委派单位投入相对不变情况下，要提高社会招收住院医师和单位委派住院医师的待遇，并与本单位住院医师保持一致，医院的“人员经费”必然会增加。实际工作中，部分基地管理者认为，社会招收住院医师和单位委派住院医师，培训结束后要离开培训基地，只有培养而没有后续使用，过多地使用基地自筹经费给他们发放待遇，对医院而言，这部分经费的远期产出和效益较低。这种认识是有效落实“同等条件，同等待遇”的重要阻力。

建议换个角度思考这个问题。首先，政府和委派单位的投入已经解决了在培住院医师的部分待遇，总体上看，培训基地只需承担本单位住院医师和社会招收住院医师的约2/3待遇、单位委派住院医师的约1/3待遇。其次，在培住院医师是医院医师队伍的重要组成部分，承担着大量一线临床诊疗工作，为培训基地整体医疗工作的稳定有序开展做出了贡献。再次，适宜的待遇保障会吸引更多的社会招收住院医师和单位委派住院医师，基地可拥有相对稳定的住院医师队伍，形成良性循环。最后，为社会培养更多合格的住院医师，会产生积极正面的社会效益，更好地彰显医院的公益性。从以上角度看，在培住院医师在完成培训任务的同时承担着相应的临床诊疗工作，培训基地招收在培住院医师从事临床诊疗工作，实质是低成本用人。

有效落实在培住院医师“同等条件，同等待遇”，认识是关键，在执行过程中把握好统筹与绩效两个核心，实施这一政策将不再是难题。