紧张症治疗研究进展☆

刘兴兰 苏雯靓

紧张症是一组伴随多种躯体及精神疾病的严重精神运动障碍综合征，主要表现为认知、情感、行为、警觉性改变及自主神经紊乱[1-2]，发病率达8.92%[3]，病程越长治疗效果越差[4]，因此早期快速有效的治疗至关重要。目前已有较多关于紧张症治疗的病例系列研究和开放性前瞻性试验，但缺乏对紧张症治疗的系统性阐述，故本文将对紧张症治疗的研究现状进行综述。

1 紧张症的药物治疗

1.1 异戊巴比妥 是最早治疗紧张症的药物。一项随机双盲安慰剂对照试验对20例缄默患者进行治疗，比较静脉注射异戊巴比妥与生理盐水的治疗效果。10例患者注射异戊巴比妥，其中6例有反应，4例无反应，对4例无反应的患者注射生理盐水仍无反应；10例患者注射生理盐水，均无反应，随后注射异戊巴比妥，其中4例患者有反应[5]。异戊巴比妥治疗紧张症有效，但因为其具有神经毒性、药物依赖性、过量致死等局限性，而逐渐被苯二氮艹卓类药物所替代。

BZDs对紧张症的疗效与剂量相关。有研究[14-19]建议劳拉西泮起始剂量为1～2 mg，可舌下含服，对于拒绝服药和进食的患者，也可以肌肉注射，若起始剂量无效，可在3 h后重复给药，若仍无效，可3 h后再重复，通常情况下可在3～7 d内见效，最大耐受剂量为16 mg/d。若BZDs治疗有效，且无过度镇静或其他副反应，则应继续使用相同剂量的BZDs，直到紧张症症状消退。如果在此之前停止使用BZDs，可能会导致紧张症症状复燃。有少数患者一旦停用就会复燃，他们则可能需要长期服用BZDs[20]。

但也有研究得出的结论与上述研究结果不一致。一项长达5年的随访研究[21]、一项随机双盲安慰剂对照试验[22]和印度一项针对107例紧张症患者的前瞻性开放性试验[23]均发现，BZDs对精神分裂症患者中的紧张症治疗无效。这可能与治疗不及时、伴有其他精神疾病种类不同有关。

1.3 抗精神病药物 在过去很长一段时间内，紧张症被归类于精神分裂症的亚型，故也使用抗精神病药物治疗，且治疗有效，这是因为抗精神病药物具有GABA激动作用和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）2 受体拮抗作用，可刺激前额叶皮质多巴胺释放，从而减轻运动性及非特异性的紧张症症状和体征[24]。对于病情较轻且能够口服药物的患者，可以口服抗精神病药物作为起始治疗，有效后再次评估以明确下一步的治疗方案，若无法口服可静脉滴注舒必利，起始剂量为50～100 mg/d，3～5 d内逐渐增加至目标剂量200～600 mg/d，可以持续治疗1～2周[25]。但关于抗精神病药物治疗紧张症的研究中，研究对象多为存在精神病性症状的紧张症患者[26-29]，可能与非精神病性症状相关的紧张症对于BZDs治疗有效率较高有关。一项纳入82例紧张症患者进行抗精神病药物治疗的前瞻性研究发现，有3例患者治疗后出现恶性综合征，发生率达3.6%[30]，明显高于非紧张症患者使用抗精神病药物导致恶性综合症的发生率（0.12%～0.2%）[25]。这可能与抗精神病药物阻断多巴胺D2受体，引起锥体外系副反应有关[31]。故而抗精神病药物可能引起紧张症症状持续甚至恶化，并增加恶性综合症的风险[31]。

1.4 唑吡坦 唑吡坦与BZDs具有相同的GABA激动作用，同样可用于缓解紧张症症状。法国病例报告显示1例56岁的女性因卒中而出现紧张症表现，予以BZDs和电抽搐治疗（electroconvulsive therapy，ECT）均无效，但使用唑吡坦后，紧张症得到显著的改善[32]。随后一项前瞻性开放性研究发现7例紧张症患者中，有5例在服用唑吡坦后30 min内症状得到明显缓解，症状缓解时间持续2～5 h[33]。法国研究发现紧张症患者单次口服10 mg唑吡坦后30 min内，血药浓度在80～150 ng/L，患者Bush-Fancis紧张症测验量表（Bush-Francis catatonia rating scale，BFCRS） 减分 率 超 过50%[33-34]。这些结果均表明，在缺乏BZDs或是 BZDs无效的情况下，可以使用唑吡坦治疗紧张症症状，且唑吡坦半衰期较短，不失为一种安全有效的治疗方法。

1.5 谷氨酸受体拮抗剂 主要包括美金刚和金刚烷胺，可调节GABA能活性，增强BZDs对紧张症的治疗效果，起到增效作用。同时对于耐BZDs的紧张症患者，可通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸 （N-Methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体，减弱谷氨酰胺的兴奋性，从而改善紧张症症状[38]。CARROLL等[35]对25例紧张症患者使用美金刚或金刚烷胺治疗的个案进行回顾发现，有16例患者在治疗1～7 d后紧张症症状得到明显缓解。随后又有研究报道金刚烷胺或美金刚治疗紧张症有效[36-42]。有学者建议美金刚初始剂量为5～10 mg/d，根据患者躯体情况和心电图QT间期调整剂量；金刚烷胺初始剂量为100～200 mg/d[43]，但应慎用于肾功能损害及存在癫痫发作风险的患者[40]。但也有报道指出使用金刚烷胺治疗紧张症无效[44]。导致疗效差异的原因可能与基础疾病不同、个体差异和无效病例未发表等原因有关。在紧张症治疗手段有限的情况下，谷氨酸受体拮抗剂作为一种可能有效的药物可用于治疗紧张症，但需要进行更加深入的研究。

2 紧张症的物理治疗

2.1 改良电抽搐治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）meta分析发现，MECT是对所有形式紧张症都非常有效的治疗方法，应答率可达80%～100%，即使对药物治疗无效的患者MECT治疗也有效果[45]。加拿大心境障碍与焦虑障碍治疗协作组 （Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）双相障碍学会指南也将MECT治疗作为紧张症的一线治疗方案[12]，但对于 MECT治疗的电极放置、刺激剂量、阶段频率等参数并未标准化。普遍认为双侧颞部放置电极优于单侧放置[46-47]，但若双侧治疗出现严重认知功能障碍时，可考虑改为单侧MECT[48]。虽然MECT对于紧张症的疗效得到大多数学者肯定，但由于其对认知功能的影响以及其他副反应，有学者建议应在使用BZDs无效后再进行MECT治疗[14]。但对于致死性紧张症（又称恶性紧张症，即急性起病的严重精神运动性兴奋，伴有不同程度意识障碍及强烈的暴力和自伤行为，随后则出现极度肌紧张和痉挛姿势的紧张状态[49]），因其死亡率较高，应尽快进行MECT治疗[50]。MECT的治疗频率取决于患者紧张症症状严重程度，严重者可能需要每日1次，直到危及生命的自主神经症状消失后，可减少使用频率，通常每周3次[48]。

2.2 重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗 仅有4例病例报告报道了rTMS治疗紧张症，高频rTMS刺激前额叶背外侧皮质后(其中3例10次，1例7次），患者紧张症症状得到缓解[51-54]。但另有文献报道1例45岁患有精神分裂症的紧张症患者，既往MECT治疗有效，但使用rTMS治疗无效[55]。对于rTMS治疗紧张症的疗效有待进一步研究。

3 紧张症的心理治疗

对于紧张症的心理治疗研究较少，多以个案报道为主。5例患者分别经日常综合护理方法（心理教育、减压、鼓励）[56]、改变外部环境及行为教育[57]、包装疗法（用湿被单将患者包裹住并让其表达感受和想法）[58-59]治疗后，其BFCRS评分降低，另1例患者同样经日常综合护理方法治疗后症状恶化[60]。

4 总结

紧张症的治疗以BZDs和MECT治疗为主。BZDs是一种非常有效的药物治疗选择，又以劳拉西泮作为首选。若BZDs治疗无效时可尝试使用唑吡坦或MECT治疗。对于致死性紧张症应尽快行MECT治疗。急性紧张症患者不建议使用抗精神病药物治疗，因其可能导致紧张症症状加重。当BZDs、唑吡坦、MECT、抗精神病药物均无效时可尝试美金刚或金刚烷胺治疗。因MECT治疗副反应较多，患者可能因不耐受副反应而依从性差，若能以副反应较少的rTMS治疗替代，能大大增加患者对治疗的配合度，但目前对于rTMS治疗紧张症的研究还很少，是否有效有待进一步研究。