血栓病理与急性缺血性脑卒中血管内治疗预后相关性研究

刘勇 李光勤

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）治疗核心是开通闭塞血管、血流复流、减少核心梗死体积。 2015 年 MR CLEAN[1]、ESCAPE[2]、EXTEN D-IA[3]、SWIFT PRIME[4]、REVASCAT[5]五大临 床研究先后在新英格兰杂志发表，研究发现颅内大血管闭塞的AIS行血管内治疗（endovascular treatment，EVT）疗效优于非手术治疗。但AIS行EVT临床预后差异较大，各种因素对预后的影响成为关注的热点。有研究发现AIS行EVT临床预后与血栓来源、血管再通情况相关，不同的血栓来源有不同的病理改变，血管再通情况与血栓病理不同而存在差异，血栓病理与AIS行EVT预后是否相关的报告很少，故本研究探讨血栓病理与AIS行EVT预后的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 依据AHA/ASA 2018 AIS早期管理指南[6]及中华医学会神经病学分会发布的中国AIS早期血管内介入诊疗指南2018[7]选取AIS患者行EVT，经重庆三峡中心医院伦理委员会审批同意，取得患者家属知情同意。连续入选2018年6月至2019年6月重庆三峡中心医院行EVT的AIS获得脑动脉血栓的患者58例。纳入标准：① 年龄在18～85岁；② 前循环 EVT在发病6 h内，后循环可延长至发病24 h内；③影像学指导下年龄大于80岁、NIHSS评分大于10分、梗死核心不大于21mL，或者年龄小于80岁、NIHSS评分大于10分但不大于20分、梗死核心不大于31 mL，或者年龄小于80岁、NIHSS评分大于20分，梗死核心不大于51 mL，符合DAWN研究[8]入组标准，治疗时间窗延长至24 h内；④ 闭塞血管包括：颈总动脉（common carotid artery，CCA），颈内动脉（internal carotid artery，ICA），大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1、M2 段，大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）A1 段，基底动脉（basilar artery，BA），椎动脉（vertebral artery，VA），大脑后动脉 P1段闭塞。 排除标准：①病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≥2分；②存在严重心功能障碍、肺功能障碍、肝功能障碍、肾功能障碍；③ 合并急性心肌梗死；④合并脑动脉以外动脉急性栓塞；⑤合并妊娠。

1.2 资料收集 收集患者的性别、年龄、脑血管危险因素、病前用药、病前mRS评分、TOAST分型、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、基于CT的Alberta卒中计划早期CT评分（the Alberta stroke program early computed tomography score，ASPECTS）、闭塞血管、溶栓情况、取栓次数、改良脑梗死溶栓血流分级（modified treatment in cerebral ischemia grade，mTICI）、从发病到血管再通的时间、从股动脉穿刺到血管再通的时间、出血转化情况、术后7 d或出院前NIHSS评分及mRS评分和90 d mRS评分等临床资料；认定良好预后为术后90 d mRS评分0～2分、不良预后为mRS评分3～6分；发病时间为症状出现的时间点，或醒后卒中及发现患者意识丧失的中风以最后一次见到患者正常的时间为时间点；取栓手术结束的时间为血管造影证实血管再通的时间点。

1.3 EVT及静脉溶栓治疗 行全身麻醉，多角度选择性脑血管造影明确责任血管，采用Solumbra技术、SWIM技术、SAVE技术、ADAPT技术进行EVT；以MCA-M1段闭塞SWIM技术为例，应用8F导引导管、5F Navien中间导管、Rebar18、Solitaire支架、微导丝及50 mL注射器，将导引导管置于目标动脉近端的ICA颈升段，微导管、微导丝在中间导管辅助下超选至MCA闭塞段以远，中间导管送至MCA闭塞段的近端，经微导管造影确认在血管腔内后经微导管引入Solitaire支架至闭塞段并予以释放，经中间导管造影明确闭塞血管是否恢复前向血流及血栓位于支架有效段，在闭塞血管恢复前向血流支架静置5 min后回撤支架取栓，将支架连同血栓一起回收入中间导管内，同时回撤中间导管微导管支架系统，并经中间导管及导引导管持续负压抽吸，尽可能保持血栓的完整性，前向血流达到mTICI 2b～3级为成功灌注，如果1次取栓不成功可连续取栓3次，可依据术中情况应用支架置入、球囊扩张等措施。在发病4.5 h以内的患者依据AHA/ASA 2018 AIS早期管理指南[6]适合静脉溶栓的患者立即予以阿替普酶静脉溶栓，剂量为0.9 mg/kg，最大剂量 90 mg，先静脉推注总剂量的10%，剩余剂量1 h内静脉滴注。

1.4 血栓病理检查 取出的血栓行病理学检查，在10%福尔马林磷酸缓冲液固定血栓1 d。然后将标本用石蜡包埋、切成5 μm厚的切片、用苏木精-伊红染色，后在光镜下予以阅片；选择8～10个放大1000倍的显微镜视野予以观察，量化每个视野红细胞、纤维蛋白/血小板成分的占比求均值，计算红细胞成分在血栓中的比例依据HAMANAKA等[15]研究分组方式分为富含红细胞组（红细胞比例≥70%）、混合组（红细胞比例31%～69%）、富含纤维蛋白/血小板组（红细胞比例≤30%）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，用K-W单样本检验进行定量资料的正态性分析，正态分布计量资料采用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料采用 M（QL，QU）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U检验；三组计量资料间比较采用ANOVA检验；计数资料采用构成比(%)表示，组间比较采用检验、连续校正检验或Fisher精确概率法；等级资料比较采用秩和检验；结果变量为不良预后和良好预后二分类，采用二元logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 本研究收集2018年6月至2019年6月重庆三峡中心医院行EVT的AIS获得脑动脉血栓的患者58例，其中女性51.72%(30/58)，年龄(65.33±11.21)岁，患高血压病 39.66%(23/58)、糖尿病 6.90%(4/58)、心房纤颤 50.00%(29/58)、风湿性心瓣膜病10.34%(6/58)、冠状动脉粥样硬化性心脏病 13.79%(8/58)，有吸烟嗜好6.90%(4/58)、饮酒嗜好5.17%(3/58)，TOAST分型心源性栓塞占比高达58.92%(33/58)、病前抗栓药物应用仅为8.62%(5/58)， 闭塞血管 BA 3.45%(2/58)、MCA-M1 段39.66%(23/58)、MCA-M2 段 6.90%(4/58)、ICA 起始部 12.07%(7/58)、ICA 虹吸部 36.21%(21/58)、CCA 3.45%(2/58)、VA-V3 段 1.72%(1/58)，桥接治疗比例20.69%(12/58)，术中支架置入比例24.14%(14/58)、包括球囊扩张支架及Solitaire支架解脱，术中 mTICI分级 2b～3级占比 96.55%(56/58)，出血转化占比41.38%(24/58)，血栓病理检查提示红细胞在血栓中的占比2.00%～90.00%。

2.2 血栓病理与EVT预后分析 富含红细胞组占比为18.97%(11/58)、混合组占比为 63.79%(37/58)、富含纤维蛋白/血小板组占比为17.24%(10/58)，良好预后占比为43.10%(25/58)、不良预后占比为56.90%(33/58)，良好预后与不良预后在富含红细胞组、混合组、富含纤维蛋白/血小板组差异均无统计学意义（P=0.713，0.829， 0.748）。 见表 1。

2.3 良好预后组与不良预后组临床资料比较 比较良好预后组、不良预后组患者的入院时ASPECTS 评分(9 vs.7，P=0.008)、股动脉穿刺到血管再通的时间(min)(106.04±31.14 vs.120.48±50.49，P=0.016)和行阿替普酶桥接治疗比例 (36.00%vs.9.09%，P=0.012)，两组之间差异具有统计学意义。比较两组女性、患高血压病、心源性栓塞、闭塞部位在M1段、闭塞部位在虹吸段、出血转化、支架置入的比率，两组之间差异无统计学意义。比较两组入院时NIHSS评分、发病到血管再通的时间、取栓次数、术中mTICI分级，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05)。 见表 2。

2.4 富含红细胞组、混合组、富含纤维蛋白/血小板组临床资料比较 比较富含红细胞组、混合组、富含纤维蛋白/血小板组女性、患高血压病、心源性栓塞、闭塞部位在M1段、闭塞部位在虹吸段、出血转化、支架置入的比率，三组之间差异无统计学意义。比较三组入院时NIHSS评分、ASPECTS、发病到血管再通的时间、股动脉穿刺到血管再通的时间、取栓次数、mTICI分级，三组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

2.5 影响因素与良好预后的相关性分析 采用logistic回归分析，在不考虑其他变量影响的情况下，相对于富含纤维蛋白/血小板组，混合组达到良好预后的比值比（odds ratio，OR）为 1.14（P=0.854），富含红细胞组达到良好预后的OR值为1.25（P=0.801）。应用logistic回归分析，纳入基线资料中相关因子（年龄、ASPECTS评分、NIHSS评分、股动脉穿刺到血管再通时间,阿替普酶桥接治疗），相对于富含纤维蛋白/血小板组，混合组达到良好预后的OR值为0.60（P=0.592），富含红细胞组达到良好预后的OR值为0.74（P=0.793）；年龄与良好预后有显著的负相关（OR=0.91,P=0.013），ASPECTS评分与良好预后有显著的正相关（OR=2.01，P=0.002）,阿替普酶桥接治疗与良好预后有边际显著的正相关（OR=4.23，P=0.083）。

表1 血栓病理与血管内治疗预后分析

表2 良好预后组与不良预后组的患者临床资料比较

3 讨论

AIS行EVT使脑动脉血栓常规病理学检查成为可能。目前研究发现急性大脑动脉闭塞血栓的病理学特征与死后病理学检查类似[9]。MARDER等[10]研究提示大多数取出的血栓栓子，无论来自心脏还是动脉具有相似的结构特征，不能简单地归类为红色或白色血栓。本研究发现血栓中红细胞的占比从2.00%至90.00%不等，富含红细胞组占比为18.97%、混合组占比为63.79%、富含纤维蛋白/血小板组占比为17.24%，混合组占比最高，单纯为红细胞或纤维蛋白/血小板的血栓均未发现。

本研究发现良好预后与不良预后在富含红细胞组、混合组、富含纤维蛋白/血小板组无差异(P=0.713，0.829，0.748)。 logistic回归分析纳入基线资料中相关因子（年龄、ASPECTS评分、NIHSS评分、股动脉穿刺到血管再通时间、阿替普酶桥接治疗）之后分析发现良好预后与血栓中红细胞含量之间无相关性。血栓红细胞含量对血管内治疗术中的影响主要在于术中mTICI分级和手术的时间。HASHIMOTO等[11]研究显示血栓富含红细胞动脉取栓治疗血管再通前向血流mTICI分级2b-3级增加，但是DUFFY等[12]研究发现术中mTICI分级与分次取出的血栓病理成分之间没有相关性。MAEKAWA等[13]研究发现富含红细胞血栓与更少的手术操作、更短的手术时间有关（P＜0.01），但是富含红细胞组与富含纤维蛋白组90 d mRS评分0～2分两组之间无差异（P=0.06），和本研究的结论具有一致性。如此看来，血栓中红细胞含量不同是否与其他影响血管内治疗预后的因素存在相关性，有待进一步的研究。

BRINJIKJI等[14]研究提示富含红细胞的血栓在心源性栓塞与大动脉粥样硬化血栓形成之间没有差异，但HAMANAKA等[15]发现心源性栓塞的血栓富含红细胞，本研究发现不同红细胞含量的血栓在心源性栓塞方面差异无统计学意义 （P=0.407）支持BRINJIKJI等的研究结论。许多术者经验性的认为心源性栓塞所致的急性脑梗死血管内治疗因侧枝循环不能很快建立和不能及时开放而临床预后较差，但本研究发现心源性栓塞并没有出现更差的预后（P=0.512），可能由于应用SWIM技术、ADAPT技术心源性栓塞血管再通所花费的时间更短，从而抵消了不良侧枝循环带来的影响。

表3 富含红细胞组、混合组、富含纤维蛋白/血小板组临床资料比较

本研究发现不论位于大脑中动脉M1段还是位于颈内动脉虹吸部的不同红细胞含量的血栓之间差异均无统计学意义（P=0.059，0.280），HASHIMOTO等[11]研究和MAEKAWA等[13]研究数据同样提示不同部位的血栓病理未见差异。同时，本研究未发现大脑中动脉MI段闭塞血管内治疗与良好预后相关（P=0.963），也未发现颈内动脉虹吸部闭塞与不良预后相关（P=0.092）。临床实践中的确存在大脑中动脉MI段闭塞和颈内动脉虹吸部闭塞都有血栓取出困难和“一把通”的病例，可能与闭塞段有无狭窄、血栓的韧性、支架与血栓的嵌合度、血栓的负荷、抽吸导管头端与栓子的距离等多因素相关。

本研究发现接受阿替普酶联合血管内治疗与单纯血管内治疗两组之间良好预后差异具有统计学意义（P=0.012），logistic回归分析提示阿替普酶桥接治疗与良好预后有边际显著的正相关 （OR=4.23，P=0.083）。 KATSANOS 等[16]纳入11798 例大动脉闭塞的患者，平均年龄68岁，56%接受阿替普酶桥接治疗，进行荟萃分析结果显示桥接治疗组与非桥接治疗组在功能改善和症状性颅内出血方面无明显差异，但与直接EVT相比，桥接治疗似乎与改善患者功能独立性有关。Direct-MT研究[17]656例患者符合纳入排除标准，直接取栓组327例，桥接治疗组329例；直接EVT组在术前成功再灌注的比例（2.4%vs.7.0%）和总体成功再灌注的比例（79.4%vs.84.5%）低于桥接治疗组；直接EVT组和桥接治疗组的90 d死亡率分别为17.7%和18.8%；研究显示直接EVT不劣于阿替普酶桥接EVT。

本研究存在不足，由于样本量相对较小可能影响脑动脉红细胞含量与AIS行EVT预后的相关性的结果，需要进一步增加样本量研究。可能存在单中心急救流程和手术技术对结果的影响，有待多中心的研究。本研究的病理检查仅限于红细胞在血栓中的含量，未探讨其他病理改变，有待进一步增加血栓病理检查的种类。