复合式小梁切除手术治疗青光眼患者的临床探讨

孙曹毓 周晶 王辉

青光眼是发生率较高且常见的因为眼压过高致盲的疾病,青光眼患者有多种病因,主要以原发性青光眼为主,我国人口多,青光眼的患者数量较多,因为眼压长时间处于一种高压状态,轻者视力下降,极易使视神经处于永久性的损害,导致视力无法恢复,严重者可能会致盲［1］,目前治疗青光眼的主要方式是手术治疗,常规的小梁切除手术是目前最常见的治疗青光眼的手术方式,也是我国临床上最常见的手术治疗青光眼的方式。常规小梁切除手术具有非常明显的效果,但是浅前房、眼压过低、功能性滤过泡等并发症的发生率高,而且常规的小梁切除手术术后易引起青光眼的复发［2-4］。随着手术方式的不断改进,经过人们的改良,在手术过程中使用了抗代谢药物,使巩膜瓣缝合牢固,而且能够调整巩膜瓣缝线,大大减少了术后并发症的发生率［5-8］。本院于2017 年4 月～2019 年12 月期间采用复合式小梁切除手术(小梁切除口减小+丝裂霉素+前房穿刺)治疗青光眼70 例(70 眼)效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年4 月～2019 年12 月收治的青光眼患者70 例(70 眼),其中男39 例,女31 例,年龄35～71 岁,平均年龄48.5 岁；其中开角型青光眼7 例,慢性闭角型青光眼23 例,急性闭角型青光眼40 例；继发性闭角型青光眼2 例。患者术前视力0.05～1.00,平均视力0.60；术前眼压12～31 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均眼压23 mm Hg。

1.2 方法 术前常规应用镇静剂、止血剂,静脉滴注20%甘露醇250～500 ml,1.5 h 内滴注完毕。显微镜下偏鼻或颞上方向作以穹窿部为基底的8～10 mm 结膜瓣,术野暴露8 mm×6 mm,分离Tenon 囊,作以角膜缘为基底、边长为5 mm 梯形的1/2 巩膜厚度的板层巩膜瓣,剥离至透明角膜缘内1 mm。将粘有0.4%丝裂霉素C 的棉片置于巩膜瓣下,覆盖球结膜2～4 min［9］。平行于虹膜表面鼻上方角膜缘内1.2 mm 处,应用生理盐水冲洗,应用25 号针头作针尖指向6:00 位的倾斜辅助口。将稍宽于所切小梁的周边虹膜组织切除。在颞侧端顶角做1 针可调缝线,用10-0 尼龙线结节缝合巩膜瓣鼻侧端顶角,球结膜对位缝合1～2 针［10］,恢复巩膜瓣,自前房穿刺口注入平衡盐溶液,恢复前房。下方结膜下注射妥布霉素20 mg、地塞米松2.5 mg,敷料盖眼。术后复方托品卡胺滴眼液活动瞳孔,全身使用常规抗生素,局部使用激素,减少术眼的炎症反应。裂隙灯下观察滤过泡形成和功能,测眼压、检查眼底,观察切口对合情况、缝线在位情况、前房形成及虹膜反应情况,观察并注意其他并发症情况。根据眼压、前房形成情况、术后滤过泡形态拆除可调整缝线。滤过泡针刺分离联合丝裂霉素C 球结膜下注射,形成功能性滤过泡。拆除后滤过眼压仍偏高,患者则行眼球指压按摩,滤过泡隆起和眼压降低是眼球按摩的疗效标准。

1.3 观察指标 观察患者前房情况、滤过泡形成情况、术后瞳孔情况、视力、眼压以及并发症发生情况。

2 结果

2.1 前房情况 70 眼术中均形成人工前房,术后1 d无浅前房发生,在第2～4 天呈Ⅰ度浅前房有6 眼(8.6%),以后均未出现浅前房。

2.2 滤过泡形成 70 眼中形成滤枕时有5 眼发生结膜对合不良,加固缝合后再次前房注水,良好滤过泡形成。5 眼滤区不明显,经眼球按摩后滤区明显。术后1 d 6 眼形成半透明状滤枕。

2.3 术后瞳孔 70 眼在术中虹膜轻微向创口膨隆,9 眼在切除小梁过程中虹膜根部球形膨出,放出房水后继续手术,虹膜推回。术后瞳孔形状无明显变形,无虹膜后粘连。

2.4 视力 所有患者视力为0.06～1.00,平均视力为0.70,与术前无明显差异。

2.5 眼压 70 眼眼压均控制在正常范围。术后随访,有3 眼眼压高于正常范围,其中开角型青光眼2 眼,继发性闭角型青光眼1 眼。

2.6 并发症发生情况 无早期并发白内障发生,4 例术中虹膜根切后出血,经前房穿刺平衡液冲洗,术后1 d 出血基本吸收。

3 讨论

随着眼科显微手术的进展,在常规小梁切除基础上不断改进,要求在青光眼手术后眼压控制的情况下并发症越来越少,手术操作越来越精细。

术中丝裂霉素的应用,丝裂霉素通过与DNA 双链发生交联而抑制DNA 的合抑制细胞增殖［11-13］,具有很强的抗增殖能力。应用丝裂霉素,在术后早期滤过泡未及时形成时辅助眼球按摩以促进滤过泡形成,在小梁切除口减小的情况下,保持小引流口的充分畅通,可以早期防止滤道结疤,应用时要注意避免浅前房、滤过过强、脉络膜脱离、黄斑水肿等并发症［14］。

对小梁切除口进行了缩小。青光眼滤过术的目的是以维持较健康的眼压状态,将房水外引流至结膜下,使视功能得到保护,蓄积、吸收,产生新的房水循环,手术后滤过泡的大小与小梁切除口大小成正比,与巩膜瓣大小、厚度成反比。手术眼压控制成功的关键在于滤过道的外引流持续存在［15］。较小的小梁切除即使在小梁滤过无功能的情况下,可以充分外引流房水。小梁切除2.0～2.5 mm 功能性滤过泡出现更多,并发症更少,眼压控制成功率更高。显微小梁切除口小,术中对组织的损伤更小,减少前房出血、术后虹膜睫状体炎并发症,能明显减少晶状体、虹膜、睫状体的损伤。

在小梁切除前进行术中采取了前房穿刺,注射平衡液,促使前房及滤过泡的形成。目的是用于前房形成、前房冲洗；排出少许房水,降低眼压［16］。确保小梁切除过程中虹膜不脱出,避免器械过多地接触虹膜组织,对虹膜组织损伤小、术后虹膜色素脱落现象明显低于术中虹膜脱出者。小梁切除术中行前房穿刺,确保滤过效果,根据液体从巩膜瓣下渗漏检测滤过口的功能,通过穿刺口注入平衡盐溶液,及时调整巩膜瓣缝合的松紧度［17］。小梁切除术后滤过泡是否形成关系到滤过手术成败的关键。通过前房穿刺口注入平衡盐溶液重建前房。青光眼小梁切除术后房水流失,出现前房出血、脉络膜上腔出血、脉络膜脱离、白内障等并发症,低眼压可使眼内血管反射性扩张,减轻眼内反应及滤过性手术后的并发症。通过对小梁切除术的改进,提高了手术降压的成功率,进一步降低了青光眼手术的并发症,为青光眼治疗提供最有效的方法。

综上所述,施行复合式小梁切除手术治疗青光眼疗效确切,能促进功能滤过泡形成,主动调节房水滤过量,术后并发症少,可减少巩膜瓣瘢痕,安全性高,提高手术的成功率,是青光眼手术治疗的理想术式。