跨省异地医保联网直接结算的发展现状及问题分析

姜立文， 刘晨红， 姜桦， 李斌

党的十九大报告提出“实施健康中国战略，要完善国民健康政策，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗保障制度”。长期以来，由于我国优质医疗资源的分布不均，大量疑难危重症患者奔赴大城市的三甲医院就医，但是基本医疗保险跨省异地就医无法实现联网结算，患者只能出院后带发票明细等回参保地申请报销，报销流程繁琐，往返两地舟车劳顿，进一步加剧了看病难、看病贵的状况[1]。为不断完善基本医疗保障制度，解决异地就医患者医保报销难的问题，国家层面不断出台政策，推进异地就医住院医疗费用直接结算工作。截至2017年底，全国所有省份和统筹地区全部接入国家异地就医结算系统并联网运行，覆盖全部参加基本医保和新农合的人员[2]。为进一步推进异地就医住院医疗费用直接结算工作，完善中国特色基本医疗保障制度，本文分析跨省异地就医联网直接结算现状，总结政策落实过程中存在的问题，并针对性地提出策略建议。

1 跨省异地医保联网直接结算发展现状

1.1 概况

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。同年，人力资源和社会保障部与财政部发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，指出“加快基本医疗保险信息系统建设，鼓励有条件的地区实行城市间或区域间的信息、资源共享和联网结算”。2014年，全国大多数省份建立了省内异地就医结算平台，并开展了直接结算，但仅仅一些地区进行了“点对点”跨省结算的尝试[3]。2014年，《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》进一步明确推进异地就医结算工作的目标任务，推进跨省异地就医结算。

2016年，《政府工作报告》提出加快推进异地就医结算基本医保全国联网，此后连续两年的政府工作报告均提出推进异地就医医保费用的直接结算。2018年，政府报告指出，异地就医住院费用实现直接结算，跨省异地医保联网直接结算从网络搭建阶段转入便民惠民阶段。

1.2 建设与投入

第一，不断扩大覆盖范围。首先，由重点解决跨省异地安置退休人员的住院费用直接结算，扩展到“异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员”四类人群，下一步将把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入。其次，加快扩大基层定点医疗机构覆盖范围，确保每个县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。

第二，不断完善规范跨省异地就医政策。不断简化备案手续，优化备案流程；严格跨省异地就医退费管理；明确异地就医跨年度费用结算办法；充分发挥预付金的作用。

第三，不断提升异地就医信息化管理水平。2014年，规范和建立省级异地就医结算平台[3]；2015年，建立国家级异地就医结算平台；2016年，基本实现全国联网。具体落实层面，国家统一了异地就医联网技术标准和规范，各地建成了省级异地就医结算平台，各统筹地区逐步实现与国家结算平台的对接[4]。

1.3 初步成效

从国家医疗保障局官方微信发布数据显示，截至2018年11月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为14 761家，在国家平台备案患者人数为342万人，累计实现跨省异地就医直接结算135.7万人次，结算医疗费用326.2亿元，基金支付191.6亿元，基金支付比例58.8%。跨省异地就医政策不断推进，越来越多的异地就医患者享受到政策带来的便利。

2 存在的问题

跨省异地就医联网直接结算虽然已经取得了较好的效果，但问题也在不断凸显，本文从参保地备案、联网直接结算、医保政策、结算范围、报销待遇、费用监管等整个就医流程涉及的异地医保相关环节分析存在的问题，探究其原因。

2.1 参保地备案问题

首先，异地患者政策知晓率低，部分患者没有备案就直接去就医地住院，或者先入院后备案，甚至个别患者备案信息有误，最终导致无法享受直接联网结算，加剧了医患矛盾。有研究显示，接近30%的读卡报错是由备案问题导致的[5]。人社部数据显示，2016年我国异地就医的城镇职工和居民医保患者共计约1 300万人，但是在国家结算系统中备案的人数仅为181万人，绝大多数并未备案[6]。其次，部分省份在为异地患者备案时会将异地就医医院限定为2～3家，大多数省份规定首次备案之后一年内不允许变更，但是异地就医患者大多数为疑难杂症，疾病的治疗具有不确定性，患者备案选择的医院不一定为治疗患者疾病的合适医院，某些紧急情况下只能到非备案医院进行抢救治疗，造成就诊费用无法联网结算。再次，部分地区备案时间过短，部分恶性肿瘤患者需要频繁多次化疗，时间超过备案时间需要往返两地重新备案[7]。

2.2 结算信息平台网络系统不稳定

目前全国各省份已经完成各统筹地区的系统对接，实现跨省住院费用持卡即时结算。但各地医保信息平台还不够稳定，数据传输过程中服务器故障偶发，造成个别异地医保患者不能完成持卡即时结算[8]。结算系统涉及参保地、就医地和国家平台等多层面的信息系统，需要多方面沟通协调解决相关问题，现有通过微信群、QQ、电话等沟通方式下，遇到信息平台系统问题难以马上解决，就目前经验来看，解决时间大多超过半天，部分患者还须回到参保地报销[9]。

2.3 各统筹地区医保政策不统一

《药品目录》 《诊疗项目范围》 《医疗服务设施范围和支付标准》三大目录不统一，各地筹资水平、起付线、报销比例、封顶线等不相同，目前“就医地目录，参保地政策”的实时结算办法无法保证公平，可能会出现异地就医实时结算的医疗费用高于或者低于参保地的状况，异地医保患者联网结算与回参保地手工报销存在较大差异，部分患者选择回参保地报销而不选择就医地直接结算。同时，各省的药品和耗材存在按照甲乙类的区分，即部分药品耗材需要患者首先按比例自付部分费用，这些药品和耗材可能在各省目录之间存在差异，目前即时结算系统在只传输大类的方式下无法保证结算数据的准确合理性[10]。

2.4 门诊范围相关费用无法联网实时结算

目前跨省异地医保直接结算仅局限于住院费用，导致肿瘤放化疗、白内障、肾透析等门诊即可完成治疗的疾病，部分异地医保患者却坚持要求住院[11]。同时，门诊大病医保、门诊特殊疾病保险等补充医疗保险无法享受联网即时结算，在各地大病医保或门诊特殊病种政策不统一的背景下，患者必须回到参保地办理，如果患者不知晓当地相关政策，将会损失这一大部分经济补偿。

2.5 对异地就医行为和就医费用监管难度大，存在过度医疗风险和道德风险

我国各地医疗保险统筹层次和医保政策不统一，缺少统一的医保三大目录，明细费用数据非实时上传，参保地经办机构对就医地医疗机构缺乏监管经验，导致参保地医保监管部门鞭长莫及，只能委托就医地代为监管，但对于就医地医保部门来讲，增加了监管工作的范围和难度，并且异地医保不在就医地医保总量控制范围内，就医地医保部门的监管积极性可能不高。同时，在医患双方存在信息不对称的情况下，异地医保患者遭受“过度医疗”的风险可能更高，长此以往将带来医疗费用不合理增长[12]。

此外，还存在异地医保经办机构与就医地医疗机构之间没有建立有效的沟通渠道，医保异地就医政策宣传仍然不够，与分级诊疗制度不够协调[13]等诸多问题亟待解决。部分参保人利用医保异地管理的漏洞，冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用或者在病种等方面弄虚作假[14]。

3 推进跨省异地医保联网直接结算策略建议

3.1 加强备案管理，严格实行分级诊疗制度

分级诊疗制度提倡小病社区医院看，大病大医院看，合理配置不同级别的医疗资源。异地就医结算方便了异地就医，但是政策并不是鼓励所有病人都到大城市的大医院看病，异地医保联网之后主要解决的是退休异地安置、长期在异地居住和就业、患有重大疾病和疑难病等人群的医保问题。所以，首先，异地就医要加强备案管理这个起始环节，建议参保地医保经办机构对于异地转诊人员要制定备案规则，对病种与病情进行严格划分，因当地医疗机构无法诊断或者诊断后无法治疗的患者才能准予备案。其次，对于部分不符合转诊条件但坚持要求转诊的异地人员，可以适当减低报销比例，通过医保经济杠杆促进分级诊疗，提前做好转诊人员的知情告知。

3.2 积极试点将门诊纳入异地医保直接结算范围

各省门诊医保政策、保障范围、保障水平差异极大，建议首先由国家医疗保障局牵头开展试点，统一规范、统一流程，避免地方分头试点后国家统一规范困难；其次，充分利用已有的跨省住院直接结算国家平台的成熟规范流程、结算机制、网络信息系统等，避免地方试点重复建设，降低管理和改造成本。

3.3 多途径提高异地医保有效备案人次

首先，加强多途径政策宣传，提高群众的政策知晓度，让更多的患者了解此项政策；提高异地医保备案人数，让更多的异地医保患者享受此便民措施[15]。其次，建议简化备案流程，采用手机App或微信等互联网信息化手段试点网上备案，医保经办机构做好流程设计和规范[16]。

3.4 加强异地就医监管和费用管控

首先，建立全国异地医保监管机制，明确各级医保经办机构的监管职责，加强就医地医保经办机构考核，强化异地医保的监督管理；其次，进一步完善异地医保信息结算平台，通过人工智能、大数据等技术加强费用审核，有效防止异地就医骗保行为的发生；再次，结合支付方式改革，将异地医保人群纳入就医地医保总量控制、按病种付费范畴统一管理。

4 总结

跨省异地医保联网直接结算作为一项重要的政府民生工程，从提出至今短短几年内，取得了举世瞩目的成绩，全国所有统筹地区均已与国家结算平台实现联通，凡符合条件的参保患者均可联网实现直接结算。虽然取得巨大成就，但问题也在不断凸显，问题涉及参保地备案、信息系统稳定、医保政策差异、结算范围统一、报销待遇公平性、费用监管等整个就医流程相关环节，这些问题不是一朝一夕可以解决的，需要在医疗保障部门的有力领导下，各级经办机构和医疗机构积极参与，将技术和管理问题一项项解决，从而推进跨省异地医保联网结算工作，不断提高参保人的获得感和整体社会福利。