李维军教授辨治小儿风咳经验浅析※

2020-01-11辛秀丽

河北中医 2020年1期

辛秀丽

[广州中医药大学附属深圳市宝安中医院(集团)儿科，广东深圳 518133]

风咳临床通常表现为较为剧烈的阵发性刺激性干咳,但无明显喘息、气促等症状，以夜间及晨起为著,在吸入冷风、灰尘、异味、烟雾等刺激性气体或感冒后容易诱发或加重。现代医学中的咳嗽变异性哮喘(CVA)、呼吸道感染后咳嗽(PIC)、变应性咳嗽等皆属于风咳的范畴，其病理机制类似，气道炎症及气道高反应性为其主要的病理机制[1]。西医治疗常用吸入型糖皮质激素如布地奈德、丙酸氟替卡松，以及白三烯受体拮抗剂孟鲁司特和抗过敏药物等治疗，治疗周期长，患儿常不能坚持治疗，临床上易反复发作，且存在着各个系统的不良反应。中医治疗小儿风咳有着较好的临床效果。

李维军为广州中医药大学附属深圳市宝安中医院(集团)儿科主任医师，广州中医药大学硕士研究生导师、教授，从事儿科临床工作30余年，对儿科常见的呼吸系统及消化系统疾病的诊治尤为擅长。笔者有幸跟师学习，收获良多，现将李教授治疗风咳的临床经验总结如下。

1 风咳与CVA的相关性

风咳的临床特点由风邪的致病特点所决定。《素问·风论》谓:“肺风之状,多汗恶风……时咳短气,昼日则瘥,暮则甚。”[2]李教授在长期的临床工作实践中，总结出风咳的发作常呈突发性、阵发性、反复性。李教授认为，风咳与现代医学中CVA的临床特点最为相似，CVA主要临床特点有：咽及气道干痒，咽痒即咳，难以自制；干咳为主，若伴有寒邪，则咳嗽常有少许白痰，若伴有燥邪，则咳嗽则表现为干咳、无痰或少痰；咳嗽夜间加重；对冷空气、风、异味等刺激或外源多种可吸入物质较为敏感。因此，CVA可归属于中医学“风咳”范畴[3]。

2 中医对小儿风咳的认识

2.1 风咳病因病机风咳既不似外感咳嗽表证明显，亦不似内伤咳嗽，风咳常因冷空气、异味等外邪刺激诱发，究其病因，确有独特之处。李教授认为，风咳的病因有外因和内因之分，外因多为风、寒、燥等外邪侵袭，其中以风邪为主，且常与寒邪相合。内因多责之于患儿为特禀质，常有湿疹、荨麻疹等过敏病史。风邪犯肺是风咳的主要病因，并且风邪存在于整个风咳的病程中，而咳嗽日久，失治误治，导致正气亏虚，是患儿风咳迁延不愈的重要原因，此与其他医家对风咳的认识有相通之处[4-7]。风咳患者常因咽痒而诱发咳嗽，风盛则痒，此与“风胜则挛急”特征相符，而气管痉挛是“风胜则动”风邪致病的体现，其气管痉挛及咽痒，则是“风邪为患可致瘙痒”“痒则为风”的体现。风为六淫之首、百病之长，李教授认为，六淫之中风邪的致病范围较广，所有吸入性致病因子、气候变化、环境因素及各种理化因素均可归于此。风咳的总病机当属标实本虚，而其主要病机为风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急，病程日久，往往夹杂血瘀。

2.2 风咳与体质的相关性风咳的发生与患儿的体质有密切联系，尤其是有家族哮喘病史的特禀质的患儿更易罹患。体质决定了风咳的易感性。中医学认为，“正气存内，邪不可干”“阴平阳秘，精神乃治”，个体对于疾病的易感性和耐受性与体质息息相关，正如《灵枢·五变》谓“肉不坚，腠理疏，则善病风……粗理而肉不坚者,善病痹”[8]。体质决定风咳的证型，疾病的发展过程也由体质直接决定。“邪从人化”就是指侵犯人体的邪气相同，但因体质的不同，临床表现也有一定的差异，正如《医门棒喝》曰“邪之阴阳,随人身之阴阳而变也”，《温热经纬》曰“外邪伤人,必随人身之气而变”[9]。体质决定风咳的发生、发展及转归情况。风咳患儿若是脾虚质、湿滞质等体质，则后期更易转化为哮喘，反复发作，迁延难愈[10]。但体质是可以调控的，其受饮食、环境、性别、疾病的影响，并随年龄的变化而改变。中医治疗是改善患儿体质的一种重要手段，可使机体的气血失调、阴阳失衡得到纠正[11]。李教授擅于小儿体质辨识，常将小儿体质分为生机旺盛质、脾虚质、积滞质、热滞质、湿滞质、心火偏旺质6种体质，在临床上常通过不同的饮食及药物调养来调控患儿体质。

2.3 消食化积在风咳中的重要性随着现代生活水平的提高，家长唯恐小儿营养不足，营养不均衡，在生活中往往存在喂养过多，或病后急于大补，调护不当等现象。患儿脾常不足，加上饮食不知自节，家长调护不当，常常伴有食积。《幼科发挥》云“脾胃壮实,四肢安宁，脾胃虚弱,百病蜂起”[12]。李教授认为，当下大多数儿童患病的源头可归于食积，食积贯穿在患儿疾病的发生、发展过程中，食积患儿更易感受外邪，而疾病也更易加重患儿食积，形成恶性循环。近几年，众多医家也日益重视食积在小儿发病中的重要作用，从食积论治小儿咳嗽，将其病因归于外因及内因，临床上运用中药辨证治疗的同时，重视日常饮食调护，取得了较好的临床疗效[13]。因此，李教授在临床上治疗小儿风咳，常加用焦山楂、焦神曲、焦麦芽等消食化积之品，常可获得较好的临床效果。

3 小儿风咳的中医治疗

3.1 辨治思路不同医家对风咳的辨治思路有不同的见解，但在风邪致病的病因及祛风这一重要治疗原则方面则认识一致。李教授从小儿风咳的不同时期按不同的病证进行辨治，思路独特。李教授提出，风邪是风咳发展演变整个病程中的主要致病因素，因此无论疾病处于哪个阶段，在治疗上均离不开“祛风宣肺”。李教授认为，风咳初期，常伴有喷嚏、鼻塞、流涕及耳、咽、气道痒等风邪为病的表现，患儿喉间痰鸣等“痰”象并不明显，故其治疗应按“咳嗽”进行论治，从痰论治效果并不理想。风为阳邪，其性开泄，病程日久必化燥伤津，无以濡养气道，若患儿为阴虚质，则伤津更为明显，从而使咽痒、干咳等症状反复难愈。而肺气虚则卫外不固，易于感受风邪，使肺宣肃功能失调。因此，在风咳初期以祛风宣肺、滋阴润肺、利咽止咳为主，同时不忘补益肺气。在风咳后期，若仍按咳嗽论治，临床常难获得良效。而“哮喘”的病机主要为痰饮伏肺，外邪引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，其主要致病因素为“痰”，痰饮是哮喘发病的宿根[14]。李教授认为，虽风咳没有“哮喘”的喘息、哮鸣音等症状和体征，但其发病机制却极为相似，均存在慢性炎症所致的气管痉挛及气道高反应[15]。“久咳痰郁终成哮”，在风咳后期，应从“哮喘”的角度对风咳进行辨证论治。此外，风咳反复发作，滥用抗生素，或失治误治使疾病持续时间过长，肺脾气虚更甚，无力助心行血而致血瘀。在风咳后期，外因仍为外邪侵袭(主要为风邪)，而此时肺、脾、肾虚当属内因，在内外因的共同作用下产生痰这一病理产物。因此风咳后期，治疗应以祛风止咳、化痰平喘、活血化瘀为主，同时调补肺、脾、肾。李教授强调，无论是风咳初期亦或后期，在诊疗过程中均应重视消食化积在患儿疾病恢复中的重要作用。当患儿风咳已控制，疾病处于缓解期时，亦不可懈怠，此时应扶助正气，补益肺、脾、肾，益卫固表，使机体抗邪能力增强，防止疾病再次发作。

3.2 用药经验风邪犯肺是小儿风咳的主要病因，且风邪存在于整个病程中，因此临床上治疗小儿风咳以祛风为要。李教授常以太子参、炙麻黄、防风、僵蚕为基础药物，并根据患儿风咳所处的时期，机体寒、热、燥邪偏盛，以及临床伴随症状加减用药。其中太子参益气健脾、生津润肺以扶正气；炙麻黄为开肺窍之良药；防风祛风止痒；僵蚕祛风化痰。现代药理研究表明，麻黄可通过抑制过敏递质的释放、抗补体而发挥抗过敏作用[16]；防风具有抗炎、抗过敏、调节机体免疫等作用[17]；僵蚕能够使肾上腺皮质激素分泌增加，可以调节机体白细胞介素4(IL-4)和干扰素γ(IFN-γ)的水平，具有抗过敏、消炎作用[18]。

李教授对于风咳初期常按咳嗽进行论治，常用麻黄、僵蚕、防风、紫菀、款冬花、荆芥、百部、苦杏仁、桔梗、牛蒡子等祛风宣肺、滋阴润肺、利咽止咳之品，常用方剂有华盖散、银翘散等，偏寒者常加用桂枝、白芷、紫苏、细辛等疏风散寒，偏热者常加用连翘、金银花、鱼腥草、淡竹叶等清肺化痰。风咳后期常按哮喘进行论治，常选用小青龙汤、麻杏石甘汤等方剂，并常加用桃仁、丹参、赤芍、当归活血化瘀，太子参、五味子、黄精、补骨脂等调补肺、脾、肾之品。燥邪偏盛者，或风咳日久阴虚明显者，常加用玄参、沙参、麦冬等养阴润燥；脾虚痰多者，常加用茯苓、陈皮、薏苡仁、砂仁、半夏等健脾祛湿化痰之品。李教授最常用丹参、当归活血化瘀，《神农本草经百种录》指出“当归……主咳逆上气，润肺气”，而一味丹参功同四物，临床治疗风咳日久，加此二药，可提高临床疗效。对气道挛急、干咳剧烈者，常加地龙、蝉蜕、全蝎、僵蚕等血肉有情之虫类药物及白芍、五味子、乌梅、甘草等养阴敛肺之品，以搜风通络、缓解气管痉挛。现代药理研究表明，地龙、蝉蜕、全蝎等虫类药具有抗炎、抗过敏、舒张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛的作用，从而发挥快速止咳的功效[19]。风咳较剧烈者，李教授常配伍僵蚕、蝉蜕，僵蚕祛风化痰，蝉蜕偏于解表疏散风热，尚能利咽，两者合用，使内外风皆去。若患儿夜间睡眠不安，时常哭闹踢被，常加用淡竹叶、钩藤清泻心、肝热。李教授在治疗风咳的过程中，常加用焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)消食化积，若患儿舌苔厚腻，常加用苍术、厚朴、陈皮运脾祛湿，并嘱其清淡饮食，勿进补。在风咳缓解期，李教授常选用玉屏风散以益卫固表，增强患儿机体抵御外邪的能力，从而使风咳发作次数减少，并常加用茯苓、白术、山药、焦三仙、鹅管石、补骨脂、党参等补益肺、脾、肾之品，使肺、脾、肾同治，意在从内而治，调理脏腑功能。

4 典型病例

何某，女，5岁。2018-08-05初诊。主诉：反复咳嗽1个月余。患儿1个月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，夜间及晨起较重，少痰，难以咯出，伴鼻塞流涕，曾至当地诊所就诊，予头孢、阿奇霉素等药物治疗后，咳嗽症状未见缓解。刻诊：阵发性咳嗽，咽痒则咳，痰少，晨起及夜间咳嗽明显，活动后咳嗽较剧，伴鼻塞流涕，无发热、气促喘息、胸闷胸痛，平素食欲欠佳，眠尚可，二便尚调。体格检查：神清，精神尚可，呼吸平稳，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，听诊两肺呼吸音粗、对称，未闻及明显干湿性啰音，舌质红，舌苔薄黄稍腻，脉浮数。辅助检查:血常规示嗜酸性粒细胞稍增高(1.14×109/L)，C反应蛋白未见异常，肺炎支原体抗体阴性，胸部X线摄片未见明显异常。西医诊断：支气管炎。中医诊断：风咳。辨证：风热犯肺证。治宜祛风宣肺，利咽止咳。药物组成:荆芥穗5 g，连翘5 g，金银花5 g，苦杏仁5 g，桑叶5 g，薄荷5 g，枇杷叶5 g，鱼腥草3 g，牛蒡子5 g，陈皮5 g，炙甘草3 g，炒僵蚕3 g，炙麻黄3 g，防风5 g，太子参10 g，苍术5 g，炒山楂5 g，炒麦芽5 g，炒神曲5 g。每日1剂，水煎取汁150 mL，分早、晚2次口服，共7剂。2018-08-12二诊，患儿咳嗽较前稍减轻，无明显鼻塞流涕，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。舌淡红，苔薄黄。初诊方去炒山楂、炒麦芽、炒神曲，继服7剂。2018-08-19三诊，患儿咳嗽较前明显减轻，咽无充血，扁桃体无肿大，肺部查体未见异常。舌淡红，苔薄白，脉细。处方：炒僵蚕3 g，炙麻黄3 g，防风5 g，太子参10 g，沙参5 g，麦冬5 g，茯苓5 g，炒山楂5 g，苦杏仁5 g，甘草3 g，毛冬青5 g，当归5 g，丹参5 g。7剂而愈。

按：本例初诊时，咳嗽日久，伴有鼻塞流涕表证，当属风热犯肺证，采用银翘散加减以祛风宣肺，利咽止咳；且患儿食欲欠佳，舌苔稍腻，加用山楂、麦芽、神曲消食化积，苍术运脾化湿。二诊时，患儿食积已消，咳嗽减轻，苔薄黄，仍有肺热存在，前方去山楂、麦芽、神曲，继续巩固治疗。三诊时，患儿咳嗽较前明显减轻，舌、脉象好转，患儿咳嗽日久耗伤阴液，久病必虚，肺、脾、肾相对不足，久病常夹杂血瘀，在祛风宣肺的基础上，加用沙参、麦冬、当归、丹参滋阴、补益、活血之品。李教授根据患儿发病不同时期的不同病机，辨证准确，合理用药，且重视消食化积在小儿风咳治疗中的作用，取得了较好疗效。