基于藏象学说活血化瘀法治疗血瘀证恶性肿瘤探讨※

崔文静 王菊勇

(上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 200032)

癌症是威胁人类健康的主要疾病之一，据2018年癌症统计报告显示，全球有1 810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例[1]。医学的进步使患者生存期延长，恶性肿瘤也成为常见慢性疾病[2-4]。中医学认为，瘀血是恶性肿瘤的发病因素之一，活血化瘀法是治疗原则。藏象学说作为中医理论的核心内容，也是恶性肿瘤治疗的重要指导思想。

中医理论是对所有疾病的解释模型与干预方法的集合，其理论从各种疾病出发，最终达到人体自身及人与自然的和谐统一[5]。藏象学说是中医理论的核心内容，其学说认为平和之人由肾提供充足的先天之气，脾胃运化后天水谷精微滋养周身，肺吸收自然界的清气和水谷精气聚于胸中维持人一身之气，心主血脉周流一身濡养脏腑，肝藏血调畅情志。健康的机体五脏六腑协调平衡，气血运行通畅。与血密切相关的脏腑需要血的濡养滋润，血行不畅或瘀血形成均会导致疾病，有内在脏腑的改变，也有形体官窍的异常。肿瘤患者有以血瘀证为主证或有他证兼血瘀证，现代医学检测证实了恶性肿瘤患者瘀血的存在[5]，临床研究也证实了通过活血化瘀能够减轻患者症状，延长生存期[6-8]。基于藏象学说，运用活血化瘀法调整脏腑气血功能，是治疗血瘀证恶性肿瘤的方法，探讨如下。

1 藏象学说的基本内容

追溯世界医学发展史，第一部人体解剖学来源于中国[9]。在古代中国，解剖学虽没有像西方解剖学一样逐渐细化完善，但却贯穿中医学发展始终，促进了传统中医理论体系的形成和发展[10]。藏象学的产生基于解剖方法，进一步完善后更倾向于系统的脏腑功能。中国哲学以“体”为“道”的象思维参与了藏象学说的构建，形成了包含“天地人”的整体观念，容纳气、阴阳、五行等哲学思维构成独特理论体系[11]。近现代的中医基础理论、诊断和治疗方法均是在藏象理论的内核下展开的[12-13]。因此，医者诊病是将患者对疾病的描述转换为精气、阴阳、五行、脏腑中的物象变化，类比人体变化并进行理、法、方、药的思考[14]，整合患者的症状和医者所察觉的病理状态，即由外象推及内在的改变，这是藏象学说的雏形。

藏象学说是五脏的统称。五脏生理功能与形、窍、志、液、时的关系，张介宾在《类经》中曰：“象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象。”因此，在中医理论中“思外揣内”“以表知里”的方法影响了医者的辨证和治疗，藏象学说也就成为脏腑辨证的基础。脏为阴，腑为阳，《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”五脏六腑各司其职而任其位。

藏象学说是一种基于内在的形质联系外在表现的征迹，是认知人体的学说，一是对人体解剖结构的认识，包括五脏、六腑、奇恒之腑、气血津液和经络等方面；二是对人类疾病与治疗的认识，包括病机、证候、治则和方药等内容。藏象学说可以分为“五行藏象体系”和“太极阴阳藏象体系”。现代藏象研究已经将2种体系综合运用于中医理论与实践中，即理论表现形式上继承“五行藏象”的内容，思想内涵上表现为“太极阴阳藏象”[15]，诊治疾病时则是在两者共同指导下确定治则和用药。

藏象是据“象”推论脏腑功能改变的辨证理论。五脏是藏象学说的主体，六腑、奇恒之腑与五脏关系紧密。心藏系统包括内心藏象系统(心、心包)和外心藏象系统(小肠、脑、脉、面、舌、心经络、小肠经络、心包经络)。位于胸中，两肺之间，膈膜之上，形圆而下尖，如未开之莲蕊。五行属火，为阳中之阳脏，主血脉，藏神，为五脏六腑之大主，与夏季相通应。肺藏象系统包括内肺藏象系统(肺、气管等)和外肺藏象系统(大肠、皮、毛、肺经络、大肠经络)。位于胸腔，左右各一，覆盖于心之上，肺有分叶，左二右三，共五叶。五行属金，为阳中之阴脏，主气司呼吸，助心行血，通调水道，与秋季相通应。脾藏象系统包括内脾藏象系统(脾、胰等)和外脾藏象系统(肉、唇、口、脾经络)。位于腹中，在膈之下，与胃相邻，形如刀镰。五行属土，为阴中之至阴，主运化、统血、输布水谷精微，为气血化生之源，与长夏相通应。肝藏象系统包括内肝藏象系统(肝)和外肝藏象系统(胆、目、筋、爪、肝经络、胆经络)。位于腹腔，横膈之下，右胁之内。五行属木，为阴中之阳脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，与春季相通应。肾藏象系统包括内肾藏象系统(肾)和外肾藏象系统(膀胱、骨髓、脑、发、耳、肾经络、膀胱经络)[16]。肾左右各一，位于腰部脊柱两侧。五行属水，为阴中之阳，主藏精，主水液，主纳气，与冬季相通应。每个藏象系统在病理状态下都会出现改变，对比正常“象”和病理“象”是治疗疾病的关键。

藏象理论的完整性也体现在五脏与五行、季节关系，从人是一个有机整体和天人相应理论出发，疾病的治疗需要观察到不同时节人体脏腑状态变化。以藏象学说指导临床实践充分体现了中医整体观念和辨证论治的主体思想。

2 瘀血阻滞之“藏”与恶性肿瘤之“象”

五脏六腑与五行相配是在病理状态下脏腑间传变的理论基础；阴阳藏象则统筹了每一脏腑寒热、虚实的病机变化。五脏六腑、奇恒之腑是肿瘤发生的主要部位，也是中医药治疗恶性肿瘤的关键。气、血、津液是人体生命的基本物质，也是脏腑、经络发挥功能的物质基础。气的升降出入、血的濡养化神、津液滋润充养血脉，气帅血行，血化津液，共同维持人体的各种生命活动。气血津液的不足或者运行不畅是瘀血阻滞出现的必要条件；经络是气血运行的通道，贯穿人体上下，联络脏腑内外，经络不通与气血瘀滞形成有形肿瘤。脏腑病变有其独特征象，藏象学说能阐述肿瘤发生的病因病机、治则治法以及用药。

2.1 恶性肿瘤血瘀证病因病机 《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”水谷生成的精气、津液和肾精化生为血，血行脉中。《景岳全书·血证》曰：“盖其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及……是以人有此形，惟赖此血。故血衰则形萎，血败则形坏。”肺、肝、脾胃等与血密切相关的脏腑最容易因瘀血而致病。

陈言《三因极一病证方论》中曰：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”五脏有本气自胜必自伤的特点[17]，外来邪气或内在脏腑气机过与不及均会致病，脏腑阴阳、气血失调是疾病发生的关键。瘀血是内伤、外伤的病理产物，也是人体发病的因素。恶性肿瘤还可因正气虚弱、饮食失宜以及年龄因素发病，其病机可有脏腑失调、精气亏虚、气滞血瘀、痰湿凝聚、毒邪内蕴[18]。其中血瘀证在恶性肿瘤中占28.12%[19]。肺癌、肝癌、胃癌是常见的恶性肿瘤，肺、肝、胃也是最易出现血瘀证的脏腑。肺为“华盖”，为娇脏，不耐寒热，外邪首先犯肺，宗气生成不足则不能贯通血脉、助心行血，心气不足不能上朝于肺，肺气布散不利阻于肺内导致心肺两虚，血行瘀滞形成瘀血[20]。肝主疏泄，调畅情志，肝癌的病因主要是情绪极化，怒则气上，怒伤肝，气机郁滞，气血失调，气滞血结，肿大成积[21]。脾主运化，胃主摄纳，脾升胃降，如因饮食不节，或情志不遂导致脾胃不和，中焦气滞，日久则生瘀血，久病入络，瘀血凝聚为肿块[22]。此三脏虽是肿瘤易发脏腑，但不能认为肿瘤的发生只与这三脏相关，在中医整体观念中疾病的发生可以联系到全身气血津液和脏腑，诊断治疗也会与全身脏腑相关。

2.2 恶性肿瘤血瘀证临床主症 黄元御《四圣心源》曰：“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾……气统于肺，血藏于肝而总化于中气……精血神气，实一物也，悉由于中气之变化耳。”气血行走于脏腑间，血的正常运行可濡养脏腑，若见血液停滞，瘀血包块停留脏腑，日久则积聚成瘤。血瘀证常见于肺癌、胃癌、肝癌、妇科癌病等[23-26]。《素问·脉要精微论》曰“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”五脏与六腑、五音、五色、五官、形体、情志、季节等一一对应，所谓“有诸内必形诸外”，这些外在之象反映了内在脏腑的变化。临床观察发现，中晚期肺癌患者有刺痛、胸痛、舌紫黯、痰血、肌肤甲错等症状[27]；肝癌患者见舌青紫或有瘀点瘀斑、胁下癥瘕、腹部青筋暴露、爪甲紫黯等症状[28]；胃癌患者有腹痛，痛处固定，肢体麻木，皮肤瘀斑瘀点，舌质紫黯，脉涩[29]。舌质紫黯，脉细涩，刺痛，皮肤瘀斑瘀点是癌症患者血瘀证的共同特征。现代医学研究表明，凝血功能异常特别是血液高凝状态在恶性肿瘤患者中普遍存在，且晚期癌症患者多见凝血状态、血瘀程度重且易出现静脉血栓[30-31]，凝血指标中纤维蛋白原、D-二聚体异常升高的患者占比最多[32]。患者血液的高凝状态与肿瘤细胞释放的毒性代谢产物有关，代谢产物可导致血管内皮损伤和血小板聚集黏附，同时肿瘤细胞增殖导致的高黏滞综合征也会引起血液黏稠造成瘀血[33]。

3 运用藏象学说治疗血瘀证恶性肿瘤

治病求本、调整脏腑功能、调理气血的治则以藏象学说为依据。本气过及而自伤五脏，顺应五脏特性才能发挥其生理功能。顺其性则补，逆其性则泻，标本缓急、五行生克、补泻迎随是其法则。药物的性味归经、升降浮沉，方剂的君臣佐使均与脏腑经络相关。藏象理论以脏腑为中心，把脏腑与人体内的经络、形体器官、精气神以及外界自然社会环境有机联系起来，人体内阴阳失衡的运动变化使得医者有象可辨。通过血瘀证恶性肿瘤患者的自我感知和医者的整体审察归纳出血瘀证之“象”，并在活血化瘀治则指导下给予治法和方药。

3.1 血瘀证恶性肿瘤治则治法 《素问·至真要大论》提出血瘀证治则“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”，瘀血不去，新血不生。肿瘤包块多见瘀血，气滞血瘀是癌肿形成的重要病理机制，医者遵循虚则补之、实则泻之的原则，气血互生互行，运用补气理气、活血化瘀之品调节人体气血，使瘀血散，新血生。肺朝百脉主治节，全身血液经肺再输布全身，瘀血阻碍肺气输布，治疗时要益气活血，化痰散结[34]。肝癌患者多有气和血的失调，在扶正祛邪的基础上予调和气血[35]，活血化瘀。《古今医鉴》曰：“治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气。”气行则血行，活血化瘀法能疏通经络，破瘀散结，祛瘀生新，恢复气血运行[36]。脾胃是后天之本，人体气血生成的主要脏腑，胃癌的治疗要健脾化瘀，化津行气。现代研究认为，活血化瘀法通过活血、破血、和血可直接抑制肿瘤细胞增殖，改善血液流变性及凝固性[37-38]，又可通过调整肿瘤细胞缺氧微环境，抑制肿瘤相关黏附分子表达，抑制肿瘤微血管的生成达到抗肿瘤转移的目的[39]。

依据病因病机确立治法，肺癌患者多有气虚血瘀，因此要在补气基础上活血化瘀。肝癌患者肝气郁滞，气机不畅，轻者理气重者破气，同时活血止痛。亦有寒湿发黄肝癌患者，当温阳化湿活血。胃癌患者则是津伤血瘀，要滋阴养血活血，对于本有先天不足的还要补肾益精，情志失宜需养心安神。调情志、通六腑也是恶性肿瘤血瘀证的治法。临床中应把中医基础理论与现代药理研究结合，合理应用活血化瘀法治疗肿瘤相关血瘀证[40]。

3.2 血瘀证恶性肿瘤用药 《徐灵胎医学全书》中有“盖古人用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也。或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏”。治疗恶性肿瘤不是对活血化瘀药堆砌，而是运用药物性味合理配伍。《素问·至真要大论》曰“辛甘发散为阳……咸味涌泄为阴”。五味入五脏，活血化瘀药有植物也有动物，植物药味辛，辛散行滞，行血活血，使血脉通畅，瘀滞消散；虫类药味咸，入血分，走而不守，可运行气血，疏通瘀滞之脉，且咸入肾可藏精化气，主司各脏腑气化运行。对不同病变脏腑，要察阴阳、寒热、虚实，并依据活血药的行血活血、活血散瘀、破血消癥作用强弱不同指导用药。

治疗肺癌时多用川芎、姜黄、丹参、红花、鸡血藤、莪术、斑蝥等药物[41]，方剂则以血府逐瘀汤加减，可行气止痛，活血化瘀，祛痰止咳[42]。肝癌患者则多用三棱、莪术、乳香、没药、郁金等破气解郁、化瘀止痛之品[36]。胃癌患者则多用丹参、桃仁等轻柔之品，更加黄芪、党参、茯苓等健脾益气药[43]。依据患者证型加入杜仲、桑寄生补肾药，亦或酸枣仁、莲子等安神清心药。治疗用药还要以整体观念为基础。现代研究发现，破血消癥药可通过影响肿瘤有氧糖酵解的能量代谢抑制肿瘤转移[44-45]。有文献提出，活血化瘀药的使用还要参考肿瘤类型和分期、肿瘤性质与部位、药物品种与产地，依据不同情况而定[46]。用药配伍也是关键，经过数据整理分析发现，肿瘤处方中多是活血化瘀与行气止痛药配伍，并配伍补气健脾、温阳散寒或化痰散结的药物[47]。

4 小 结

《内经·素问》中《六节脏象论》《五脏生成篇》和《五脏别论》提出人的生存需要食“天气”，气从鼻藏于心肺，能使人之五色修明，音声能彰。人食五味从口藏于肠胃，津液相成，神乃自生。食五味察五色可见人体之变，最后总结为“凡治病必察其下，适其脉候，观其志意与并能”。从面色、声音、体态观察人的气血变化。正邪盛衰是望而知之谓之神的体现，是中医学的精华。因此，藏象学说是中医学中最高度抽象与理论的核心。中国古代医家用“象”思维观察人体外在表现，认识人体结构及其生理现象，又纳入阴阳五行等哲学思想，这为后期脏腑辨证、治法、方药提供理论依据。藏象学说中平人体质的表现是脏腑和合、气血旺盛、经络畅通、阴阳平衡与四时相顺应，这包含了中医学健康观，即形神合一、正气为本、动态平衡和顺应自然[15]。肿瘤的发生不外乎六淫、七情、饮食等，心、肺、肝、胃等与血关系密切的脏腑，在瘀血阻滞状态下，易出现恶性肿瘤。血瘀证恶性肿瘤患者一定在病位、经络循行体表、官窍、脉象、舌象、面色、形体感觉等方面表现出特征，故诊治要从“望、闻、问、切”开始，治疗时遵循活血化瘀基本治则，依据不同病机确定具体治法，合理配伍药物，形成完整的理、法、方、药治疗体系。同时，还要结合现代研究，根据疾病种类、疾病分期、药理研究和临床研究选择合适的活血化瘀药物。当然活血化瘀不是只有活血药，寒凝、血热、阳虚、气虚都会导致血瘀，辨明寒热虚实之瘀是治疗血瘀证的关键。恶性肿瘤病因的复杂性决定了治疗和预后的复杂性，但遵循藏象学说，依据活血化瘀法治疗血瘀证恶性肿瘤却是大道至简。