基于痰湿体质谈多囊卵巢综合征的生活方式干预※

顾春晓 朱 敏 陈 颐 徐 珉

(广东省中医院妇科，广东 广州 510120)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的慢性内分泌紊乱性疾病，在我国患病率为5.6%[1]。PCOS以月经紊乱、多毛、肥胖、不孕等为主要表现，实验室检查以稀发排卵、高雄激素血症、卵巢多囊样改变为主要特征，易发生胰岛素抵抗(IR)、2型糖尿病、高脂血症、高血压、心血管疾病、代谢综合征等，增加罹患子宫内膜癌的风险。由此可见，PCOS是一种生殖内分泌障碍与代谢异常相关的，涉及多系统的复杂综合征[2]。历代中医古籍虽无对PCOS的专篇记载，但根据其临床表现多归为月经过少、月经后期、闭经、崩漏、不孕、肥胖等范畴。痰湿体质是PCOS发病的主要体质类型[3]，痰湿与PCOS发病密切相关，从体质入手对PCOS患者进行有效的生活方式干预，可改善患者体质及临床结局，预防远期并发症。

1 PCOS与痰湿体质密切相关

1.1 临床症状 《内经》是中医体质理论的源头，《素问·宝命全形论》云“人以天地之气生，四时之法成”，《灵枢·寿夭刚柔》载“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，认为体质的形成秉承于先天，又受后天环境、饮食、情志等影响。清代著名医家叶天士首次在《临证指南医案》中提出“体质”一词，并强调辨体论治的重要性。痰湿体质是王琦教授依据中医体质学说提出的9种体质之一，是指由于津液内停而湿聚痰凝，以黏滞重浊为主要特征的机体状态[4]。痰湿体质的临床特征为腹部肥满松软，形体肥胖，面部皮肤油脂较多，多黏汗，胸闷，痰多，喜食肥甘，口黏腻或甜，身重不爽，月经后期、闭经甚至不孕，舌胖大，苔白腻，脉沉或滑。PCOS临床表现为月经紊乱、多毛、肥胖、不孕，与痰湿体质特征的表现具有高度一致性。

1.2 病因病机 历代医家论治月经病、不孕症时非常重视痰湿致病。元·朱丹溪首次提出了“肥白人多痰湿”的观点，《丹溪心法·子嗣》指出“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。明·万全在《万氏妇人科》云“盖妇人之身，内而肠胃开通，无所阻塞，外而经隧流利，无所碍还，则血气和畅，经水应期。惟彼肥硕者，膏脂充满，脂痰凝涩，元室之户不开，夹痰者痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月而经一行，乃为浊为带为经闭，为无子之病”，明·傅山在《傅青主女科》中载“肥胖不孕是湿盛之故，湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎。且肥胖之妇，其肉必满，遮隔子宫，不能受精此必然之势也。况又加水湿之盛，以亦遂化精成水，又何能成妊哉”，可见痰湿壅塞胞宫、胞脉及冲任，可致经水不调，甚则不孕。明·陈文昭在《陈素庵妇科补解》中提到“经水不通有痰滞方论”“妇人体肥者，往往患此”，认为痰湿是导致肥胖和月经异常的重要因素[5]。《仁斋直指方·火湿分治论》指出“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰”，《景岳全书》云“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，可见痰湿内生与脾肾气虚关系最为密切。脾为先天之本，气血生化之源，脾失运化，水谷精微不能化生输布，蓄积体内形成痰湿脂浊；肾为后天之本，肾主水，肾中阳气虚衰，则不能温化水液，痰湿内聚。此外，肝失疏泄或肝郁乘脾均可致脾失健运，酿生痰湿。痰湿壅盛肌肤，膏脂满溢则为肥胖；泛溢于肌肤口唇，则见多毛、痤疮[6]。痰湿既是一种病理产物，同时又会导致肝脾肾功能失调，加重痰湿形成。

由此可见，PCOS的主要病因为饮食摄生不慎，病机为痰湿内阻，病位在肝、脾、肾[7]，病性为本虚标实，阳虚阴盛。PCOS患者的临床症状是因肝、脾、肾脏腑气血阴阳失调，肾气—天癸—冲任—胞宫轴功能紊乱，痰湿内生，阻滞冲任，壅滞胞宫胞脉和肌肤所致。

1.3 影像和实验室指标 PCOS的超声影像主要表现为卵巢体积增大(>10 mL)，包膜回声增强，一侧或两侧卵巢有12个以上直径约2～9 mm的卵泡。《丹溪治法心要》中“痰积久聚多……结成窠囊，牢不可破”的观点与现代医学对多囊卵巢的认知一致。痰湿之邪随气而行，无处不到，可流溢于五脏六腑、肢节脉络，留伏于不同的脏腑组织则产生不同的病变。痰湿流注胞宫胞脉，痰凝脂聚，卵子难以排出，聚而不化，致卵巢包膜增厚，卵巢呈多囊性增大，超声所见之卵巢多囊样改变是痰湿阻滞胞宫的直观表现。

PCOS的实验室检查指标主要表现为高雄激素血症、IR、血脂异常。痰湿蕴结卵巢，致其功能紊乱，导致生殖内分泌障碍和代谢异常。PCOS患者胰岛素水平的异常改变与患者的痰湿证候密切相关，痰湿是加重IR的重要病理因素[8-9]。肥胖高脂血症患者痰湿体质者总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量明显高于非痰湿体质者，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)则明显低于非痰湿体质者，说明痰湿体质痰浊、脂膏的形成、过剩、积聚与血脂代谢存在着一定相关性[10]。痰湿体质是代谢性疾病的主要偏颇体质[11]。痰湿证PCOS患者代谢综合征的发病率更高，临床表现更明显[12]。临床中，PCOS患者内分泌及糖脂指标的异常是临床上“痰浊”特有的生化反应。因此，现代医学手段所检测到的PCOS痰湿体质患者超声表现及生化异常指标可认为是患者的微观表现。

1.4 疾病特点 自古有云“怪病多由痰作祟”，痰湿为阴邪，其性趋下且缠绵。痰湿致病具有隐匿性、渐进性、难治性特点。痰湿流注下焦，结于胞宫胞脉，胶滞不化，日久损伤阳气，气虚运化无力，血行不畅，停而为瘀，痰瘀胶着，日久不化，导致病情复杂，病程迁延。PCOS临床具有病程长、病情复杂、难以治愈的特点，这与痰湿体质的特点一致。

2 PCOS痰湿体质的生活方式干预

2.1 体质可调 PCOS患者肥胖、高脂血症、卵巢增大呈多囊泡样改变均属痰湿内聚之象[13]。痰湿体质是PCOS发病的重要体质基础，这种体质的形成是以先天禀赋为基础，后天饮食起居失常共同作用[14]。中医体质学说认为，体质决定了某些疾病的发病倾向，体质虽具有相对稳定性，但非一成不变，体质具有一定的动态可变性[15]。通过改善体质可达到预防和治疗疾病的目的。《临证指南医案》云“凡论病，先论体质……夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿”。生活方式对人体健康有重要影响，在体质形成中起到重要作用。中医自古以来就非常重视摄生调摄在防病中的重要作用。《素问·上古天真论》云“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，这是重要的养生法则。由此可见，通过日常生活方式干预，帮助患者建立健康的饮食起居习惯，对改善痰湿体质有重要作用[16-17]。

2.2 生活方式干预

2.2.1 调节饮食 《内经》云“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，饮食是人赖以生存的物质基础，是人体进行各种生命活动所需精微物质的重要来源，与人体脏腑气血密切相关。饮食得宜，则脏腑气血充盛，可充养皮肉筋骨、四肢百骸、五脏六腑，则“正气存内，邪不可干”。《金匮要略》曰“凡饮食滋味以养于生，食之有妨，反能为害……若得宜则益体，害则成疾，以此致危”。食物具有“四气五味”，若饮食失宜，则损伤五脏气血百脉。《素问·生气通天论》载“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”。体质的形成与后天饮食营养密切相关，长时间的饮食偏好则会导致脏腑气血失衡，出现体质偏颇。合理调整饮食，有助于恢复脏腑气血平衡，纠正体质偏颇，使之趋向平和。根据PCOS患者的营养情况调节饮食结构，对于改善内分泌水平和恢复排卵至关重要[18]。

首先，控制饮食的量。痰湿体质的PCOS患者多肥胖，饮食不节，暴饮暴食是肥胖和痰湿体质形成的重要原因。降低体质量是肥胖PCOS患者的首要治疗措施。节制饮食，切实控制饮食的摄入量，有效降低饮食所提供的能量是减体质量和改善痰湿体质的第一步。

其次，调整饮食结构。饮食结构不合理是超体质量、肥胖患者的主要病因，调整碳水化合物、脂肪、蛋白质比例非常重要。低碳水化合物可有效促进PCOS人群体质量下降，降低体质量指数，对于代谢综合征、IR、临床症状的改善具有重要作用。在选择低碳水化合物类食物时可适当增加玉米、燕麦等升糖指数低的食物摄入。PCOS患者油脂类摄入则应尽量避免各种动物油、棕榈油、椰子油、可可油等，这类油脂中富含饱和脂肪酸，过多摄入会加速动脉粥样硬化，增加心脑血管疾病发病风险，建议以橄榄油、茶树油、亚麻籽油、玉米油等富含不饱和脂肪酸为主的油脂摄入为宜，对于改善血脂异常和降低心血管疾病的发病风险有重要作用。在低碳水化合物、低脂肪摄入的同时，应保证充足蛋白类食物的摄入，以保证机体的能量需要，应选用高生物效价的蛋白类食物，如鱼肉、牛奶、豆制品。蔬菜类食物富含维生素和纤维素，应适当增加食用量，可适当多食黑木耳、芦笋、洋葱等。

PCOS患者在进行总体饮食结构调整的同时，应根据个体差异，充分注意体质不同，进行个体化膳食指导。痰湿体质PCOS患者在调整饮食结构时也应根据偏于寒凉质和湿热质的不同，调整饮食嗜好和口味。偏于湿热质者，应少食或不食榴莲、芒果、荔枝等助湿生热之物，戒煎炸肥甘厚腻之品，饮食宜清淡，以免滋生湿热；而偏于寒凉质者，则应戒除生冷寒凉之品，如冷饮、雪梨、苦瓜、芥兰、荸荠、西瓜、火龙果等，以免寒凉之品损伤脾阳，导致湿聚痰生。

另外，倡导药膳。《内经》曰“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。药食同源，药膳是在中医理论的指导下将中药与某些有药用价值的食物相配伍，烹饪制成具有一定功效的食物，采用不同性味、属性的药膳来调和气血，调整阴阳，有效调整体质偏颇，对恢复脏腑气血、改善体质有一定作用。对于痰湿体质者常在膳食中加入健脾助运、祛湿化痰之品，常用药膳如淮山药鲫鱼汤、芡实薏苡仁羹、莲子糯米大枣粥、茯苓黄芪瘦肉汤等。取莲子、淮山药、黄芪甘温益气之性，健脾化湿，以绝生痰之源。用芡实、薏苡仁、茯苓淡渗利湿之性，以除有形痰湿。长期坚持服用，对于改善痰湿体质大有裨益。我们要增强患者的养生保健意识，发挥药膳在治未病及慢病康复中的作用[19]。

2.2.2 调整起居 首先，PCOS患者要注意生活起居调摄。痰湿体质者对梅雨季节及湿重环境的适应能力差，居住环境宜干燥，不宜潮湿。梅雨季节需防潮，避免久居湿地，涉水淋雨，防止外湿内侵，困伤脾阳，滋生内湿。其次，适当的体育锻炼会促进气血运行，气行则痰湿得化。痰湿体质患者多形体肥胖，身重困倦，制订规律的运动计划，如快走、慢跑、打球、游泳、武术、骑车、健身操等均可，1周至少4次，每次30 min以上的有氧运动，长期坚持，可促进体内脂肪燃烧，改善糖脂代谢异常。有研究表明,肥胖型PCOS患者通过运动训练能恢复排卵，并改善月经异常及相关临床结局[20]。另外，现代人作息不规律，熬夜会损伤机体阳气，导致PCOS发病，减少熬夜，保证充足、高质量的睡眠对改善体质、减少PCOS发病有益[21]。

2.2.3 调畅情志 PCOS患者常因体形肥胖、面生痤疮等外形特征而产生严重的负性心理，情绪低落，自卑压抑，或因不孕日久倍感压力，情志不畅，严重者形成社交障碍[22]。另外，PCOS作为一种慢性病，其本身的不可治愈性会加重患者的精神心理负担。因此，PCOS患者较正常人群更易发生精神障碍，PCOS可能与焦虑症或抑郁症发病有关[23]。近年来，PCOS患者的精神心理健康日益受到关注。针对PCOS患者的精神心理障碍，进行有效的指导和干预非常有必要。如何消除患者紧张、焦虑、恐惧、抑郁的负面情绪和社会心理障碍，有效提高患者的生活质量更加重要。精神心理障碍的改善首先需要进行生活方式的干预和心理调摄，帮助患者摆脱不良情绪的干扰。引导患者适当参加户外活动，学会倾诉减压，采用音乐疗法等，必要时对患者进行心理疏导和情志治疗，帮助其树立自信，学会调控情绪，减轻心理负担，保持心情舒畅，利于肝脾调达。精神情志与脏腑气血关系密切，精神情志变化与体质状态相互影响。舒畅的心情和调畅的气血有利于痰湿体质的改善，也是预防PCOS的有效措施[24]。

3 建立多方协作的慢病管理是PCOS的新型管理模式

体质的形成是长期过程，而体质的改善是渐进过程，生活方式的改变对这个过程起决定性作用。健康饮食、加强锻炼、规律生活作息、愉悦身心等一系列生活方式的改变，可帮助PCOS患者进行有效的体质量管理，降低体质量，改善IR、内分泌及代谢异常，有效改善痰湿体质。PCOS患者的健康管理是长期过程，需要多方合作。首先，需要医生的正确诊断，并定期开展对患者的健康宣教，使患者充分认识PCOS远期并发症对身体的危害，从而提高自身生活方式管理的能动性；其次，可定期开展病友会，加强医患间互动和病友沟通，增强治疗信心；第三，动员家庭成员对患者进行有效监督，提高患者生活方式的切实执行力度。

此外，借助微信平台等多种智能手段，建立体质辨识、饮食运动处方、数据记录、专家讲堂、社交分享等多功能健康管理跟踪系统，可有效促进医患、病友间的信息沟通和交流，可使患者—家庭—医护形成生活方式干预的团结体。同时，通过建立一体化的数据管理平台，对PCOS人群的健康数据进行统一的收集、处理，实现数据的有效管理，有助于患者健康状况的评估、临床疗效的评价及诊疗方案的调整，同时为开展循证医学实践提供真实有效的数据支持，便于对患者进行长期的健康管理。从医学经济学角度看，切实有效的生活方式干预和调控在PCOS慢病管理中有重要作用，能帮助患者形成健康的生活模式，促进近期和远期健康目标的达成，同时有效降低医疗费用，有重要的社会经济学价值。

4 结 语

PCOS患者多痰湿体质，使用有效的科普宣教干预方式，适当调整生活方式和合理膳食，能够有效提高疗效和减少并发症，提高生活质量[25]。对PCOS人群建立慢病管理模式，可提高患者对疾病的认知度，有效改善患者的体质偏颇，促进生殖健康和代谢恢复正常，未病先防，既病防变，对改善PCOS的治疗结局及降低PCOS远期并发症的发生有重要作用。