张增建应用消渴癃闭汤联合低频脉冲穴位治疗糖尿病神经源性膀胱经验

魏若愚 张 旭 张增建

(河北省邢台市第五医院中医科，河北 邢台 054000)

糖尿病神经源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)是糖代谢紊乱引发自主神经病变及肌源性病变导致的排尿功能障碍性疾病，发病率约占糖尿病人群的27%～85%[1]。多见于糖尿病病程长的中老年女性，表现为尿频、尿急、尿不尽、排尿时间延长、尿潴留，可诱发泌尿道逆行感染、肾积水、肾衰竭等[2]。西医尚无规范的治疗方案，药物治疗为降糖、修复神经、增强膀胱逼尿肌收缩药物等，疗程长，效果差，而导尿管留置及手术等治疗手段影响患者生活质量。

张增建，主任中医师，河北省名中医,邢台市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省中医重点专科建设单位(内分泌专业)学术带头人，从事糖尿病及其并发症诊治30余年。张主任认为，DNB病机主要为脾肾两虚，水瘀互结，气化不利，膀胱开阖失调，自创消渴癃闭汤，联合低频脉冲穴位治疗，疗效显著，介绍如下。

1 病因病机

DNB属中医学“消渴”“脾瘅”“淋证”“癃闭”等范畴。消渴、癃闭之名首见于《内经》，消渴合并癃闭的记载最早可追溯于《圣济总录》“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利”[2]。张主任认为，消渴合并癃闭病位在膀胱，涉及脾、肾和三焦，脾肾两虚、水瘀互结为重要病理因素，根本病机为膀胱气化不利，开阖失调，总属本虚标实，虚实夹杂。

1.1 脾肾两虚 脾肾两虚与消渴癃闭的发生关系密切。《辨证录·消渴门》曰“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火”，《灵枢·本脏》曰“脾脆，则善病消瘅易伤”，《素问·五常政大论》曰“其病癃闭,邪伤肾也”，均认为脾肾两虚是消渴癃闭的重要病机。张主任认为，脾主运化，水谷精微输布皆赖于脾之健运，所谓“中气不足，溲便为之变”，脾虚为消渴、癃闭的共同基础病因。同时，脾位于上，膀胱位于下，脾为气机升降之枢，主升清，膀胱主降浊。脾气强健，则清阳得升，浊阴得降，小便自利；脾虚枢机不利，清气不升，浊气难降，则发癃闭。现代医学认为，神经源性膀胱与膀胱逼尿肌收缩舒张无力有关，而《素问·太阴阳明论》曰“脾病……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”[3]，认为脾虚可导致肌肉萎软无力，均认为肌无力为神经源性膀胱的病因，为中医健脾治疗消渴癃闭提供了依据。中医学认为，肾主水，与膀胱相表里，水液由胃肠道经三焦之腑渗入，经肾气及膀胱之气气化，肾气升，浊液降，尿液排出。《素问·标本病传论》曰“膀胱病，小便闭”[4]，《素问·宣明五气》曰“膀胱不利为癃”，膀胱之气主通降，肾气虚，气机不升膀胱之气难降，肾脏激发与固摄失职，膀胱开阖失调，尿液存内，导致癃闭为病。综上所述，脾肾气虚是消渴癃闭的病机关键。

1.2 水瘀内停 膀胱为洁净之腑，其气化功能有赖于自身的洁净、清畅，水瘀阻塞，气化受阻，可导致小便不通[5]。现代医学研究发现，大多数糖尿病慢性并发症的病理基础是微循环障碍[6-9]。消渴气阴两虚日久，出现阳虚，五脏失和、气机推动无力导致瘀血内阻，三焦气机失调则水运失常，血行无序，水瘀内结膀胱，水道不通，发为癃闭。《景岳全书·癃闭》曰“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”，认为水、浊、瘀是癃闭的重要病理因素[6]。叶天士《临证指南医案》曰“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠绵不去”[2]，认为浊、瘀既是慢性病迁延不愈的致病因素，又是病理产物。仝小林院士提出糖尿病络病理论，在糖尿病病程中瘀的改变贯穿始终，提出早期治络，全程通络，在糖尿病发生的初始即启动治络[6]。

2 临床研究

2.1 消渴癃闭汤

2.1.1 治则、方药 消渴癃闭多为本虚标实之证，治宜补脾肾，助气化，气化得行，水瘀通利，小便则通[7]。故消渴癃闭治则总体可概括为补益脾肾，行气利水，活血化瘀，通涩兼施。消渴癃闭汤药物组成：黄芪15 g，人参9 g，熟地黄20 g，山茱萸12 g，山药30 g，水蛭6 g，地龙12 g，沉香6 g，柴胡10 g，郁金15 g，淫羊藿、当归、乌药、益智、杜仲、五味子、五倍子各12 g，黄芩10 g，王不留行15 g。全方以补益脾肾药物为基础，配伍行气、通利、化瘀、收涩之品，使膀胱张弛有度、开阖有节。

2.1.2 方解 消渴癃闭汤方中黄芪、人参、山药为君药，黄芪、人参甘温益气，大补肺、脾之气，扶正助阳，寓通于补，通补兼施。因脾肾两虚是消渴癃闭的主要病机，治疗上重在补脾益肾，人参、黄芪组方有保元汤之意，可补五脏气，尤善补脾肾之气，且黄芪有利水行滞通痹之效，合人参有升阳不化火、降浊不伤正之功。山药，甘平，益气养阴，“健脾补虚、涩精固肾”(《景岳全书》)。熟地黄主入肾经，长于滋阴补肾、填精益髓；山茱萸，酸温入肝经，补肝肾，秘涩精气，黄芪、人参、山药、山茱萸、熟地黄有参芪地黄汤之意。杜仲、淫羊藿补肾壮阳，使气化水行。其中杜仲能“益精气，小便余沥”，配伍熟地黄、山药温补肾精；淫羊藿滋补肾阳，补阳药物得到滋阴药物协助，阳气生化有源，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”，肾气盛，命门火旺，气化恢复，膀胱水道得利。柴胡疏肝解郁，同时可和枢机、利三焦，沉香温肾降气，两药一升一降，配伍得当，使气血津液运行有序，膀胱气化功能正常。水蛭、地龙咸苦、性平，有破血、逐瘀、通络之功，水蛭有“破瘀血不伤新血，专走血分而不伤气分”之性，可引导药性直达膀胱。当归补血活血，因活血化瘀药物易耗气伤阴，当归活血同时可滋阴补血，防止通利、活血过度伤阴血之弊。乌药、益智温肾暖脾兼有固涩正气之功。上述药物共为臣药，配合君药，在补益脾肾，利水化瘀。张主任强调，只有消除这些病理产物，在补益脾肾扶正基础上，去除水浊瘀邪气，才能标本兼治。五味子、五倍子、郁金、黄芩为佐药，五味子、五倍子酸涩收敛，补益肝肾，郁金苦寒，清肝解郁，活血行气，黄芩“枯者清上焦之火……实者，清下焦之热，除赤痢，热蓄膀胱，五淋涩痛”(《本草正》)，兼佐制补益药物化火伤阴。王不留行为使，慓疾滑利，通经活血，引诸药直达膀胱。全方补脾益肾，补益不壅滞，利水化瘀行气，祛邪不伤正，佐以固涩收敛之品，涩而不留邪，共奏健脾补肾、行气利水、化瘀收涩之功，配伍精当，使虚得补，气得行，瘀得通，水得利，膀胱张弛有度、开阖有节，诸症可除。

2.1.3 现代药理研究 现代药理研究表明，黄芪可使DNB大鼠膀胱组织增厚，逼尿肌肌肉组织排列整齐且炎性细胞浸润减少，具有良好的改善微循环障碍的作用，进而能改善神经及其他组织损伤，对糖尿病大鼠膀胱功能具有保护作用[8]。山药的主要有效成分是薯蓣皂甙，其作用主要有6个环节：①促进胰岛素分泌；②促进肝脏、肌肉、脂肪对糖的利用；③促进糖原合成或抑制糖原分解；④拮抗升糖激素；⑤防止脂质过氧化；⑥改善微循环[9]。黄芩提取物可调节血脂并对胰腺组织具有保护作用，黄芩苷能促进糖原合成，抑制氧化应激，有显著的降糖作用，还能通过抑制酶活性防治糖尿病慢性并发症[10]。水蛭的主要药理作用为抗血小板聚集、抗凝、促纤溶、抗血栓，可改善DNB患者微循环[11]。乌药、益智可通过增强对主导逼尿肌舒张的β肾上腺能受体(β-AR)神经递质的敏感性和降低对主导收缩的P2X嘌呤受体神经递质的敏感性调节逼尿肌舒缩功能，维持膀胱的顺应性和稳定性，从神经源性角度恢复逼尿肌功能[12]。DNB病理机制为糖代谢异常，氧化自由基损伤膀胱神经，王不留行所含总黄酮具有较强的抗氧化活性[13]。

2.2 低频脉冲治疗 低频脉冲是应用电子毫米波和电脉冲技术，对人体穴位进行照射和电刺激，以改善临床症状，通过促进微循环改善糖尿病合并神经病变的一种方法[14]。现代研究表明，低频脉冲治疗可从中枢及外周性神经两方面调节膀胱功能，影响排尿中枢兴奋水平，促使低位反射弧建立,并由盆底神经及阴部神经传出，引起逼尿肌收缩及尿道外括约肌松弛[15]。针对DNB本虚标实的病机，低频脉冲治疗同样急则治其标，缓则治其本。急症取穴：委中(双侧)、委阳(双侧)、“骶四穴”(位于骶尾关节两侧旁开1 cm和尾骨尖两侧旁开1 cm)、关元。缓症取穴：中极、水道(双侧)、三阴交(双侧)、阴陵泉(双侧)、肾俞(双侧)。每穴治疗4 min，隔日1次。临证加减可选脾俞、次髎、足三里等穴位。委中穴为足太阳膀胱经之合穴，委阳穴系膀胱经穴、三焦经下合穴，二穴可通膀胱、利小便，促进膀胱收缩舒张功能恢复。骶四穴与膀胱处于同一神经节段，刺激骶四穴可以调节膀胱神经，改善排尿功能。关元为肾经与任脉的交会穴，系小肠募穴，可补肾固元，助气化，调膀胱，利小便。中极为膀胱经募穴，有扶正培元、利尿止遗之功。水道、三阴交调补肝肾，气血并治，活血行气，通下焦气机。阴陵泉为脾经合穴，有健脾利水、化浊渗湿之功。肾俞属足太阳膀胱经，振奋肾经经气。现代研究显示，刺激上述穴位可提高膀胱肌兴奋性,使逼尿肌收缩，恢复膀胱功能，尿液排出[16]。

3 典型病例

冯某，女，66岁。2019-01-18初诊。糖尿病病史14年，排尿困难6个月。患者于14年前因口干、多饮、乏力在当地医院诊断为“2型糖尿病”，其后曾使用多种降糖药物降糖，血糖控制欠佳，1年前调整为胰岛素加口服降糖药物治疗，同时配合严格的糖尿病饮食、运动治疗，血糖控制达标。6个月前患者无明显诱因出现尿频、尿不尽、排尿量少，曾就诊多家医院，查膀胱残余尿量最多达294 mL，尿常规提示白细胞阴性。曾前后口服盐酸特拉唑嗪片、甲钴胺、金匮肾气丸等，症状无好转，且服用盐酸特拉唑嗪期间频繁发作直立性低血压。1个月前查膀胱残余尿量391 mL，曾行导尿管留置协助排尿，同时配合针灸治疗。2周后拔出导尿管，仍然小便淋沥、尿不尽，复查膀胱残余尿量234 mL。伴精神焦虑、严重失眠，并出现血糖不稳，遂来诊。并发症：糖尿病周围神经病变、自主神经病变、血管病变、肾病Ⅲ期。刻诊：尿频，尿不尽，小腹胀满感，无尿意，口干，乏力，腰膝痠软，怕冷，精神疲惫，面色黯淡少华，心烦易怒，夜难寐，舌黯淡、有瘀点、齿痕，脉沉涩。空腹血糖7.9 mmol/L，糖化血红蛋白7%。尿常规提示白细胞阴性，蛋白(+)。查膀胱残余尿量313 mL。西医诊断为DNB。中医诊断为消渴、癃闭，辨证为脾肾两虚、水瘀内停。治宜补益脾肾，行气利水，活血化瘀，通涩兼施。予消渴癃闭汤。药物组成：黄芪15 g，人参9 g，熟地黄20 g，山茱萸12 g，山药30 g，水蛭6 g，地龙12 g，沉香6 g，柴胡10 g，郁金15 g，淫羊藿、当归、乌药、益智、杜仲、五味子、五倍子各12 g，黄芩10 g，王不留行15 g。15剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。予WLTY-2000型低频脉冲治疗仪(北京伟力新世纪科技发展股份有限公司)治疗，取穴：委中(双侧)、委阳(双侧)、“骶四穴”、关元。操作方法:调节低频脉冲治疗仪频率,将电极贴片置于经皮穴位,持续经皮穴位电刺激,电流强度以患者最大耐受程度为准，每穴4 min，隔日1次。

2019-02-01二诊，服药及低频脉冲治疗后，小便量增多，小腹胀满缓解，精神疲惫好转，口干缓解，乏力、怕冷同前。舌黯红，脉沉。复查膀胱残余尿量173 mL。初诊方去郁金、山茱萸、黄芩，加肉桂6 g、桂枝10 g，继服15剂，配合低频脉冲治疗，选穴不变。

2019-02-15三诊，小便清长、尿频减少，乏力、怕冷明显好转。舌质黯，脉沉。复查膀胱残余尿量63 mL。继服二诊方10剂巩固疗效。低频脉冲治疗取穴：中极、水道(双侧)、三阴交(双侧)、阴陵泉(双侧)、肾俞(双侧)，每穴4 min，隔日1次。

2019-02-25四诊，患者小便正常，无明显不适，空腹血糖6.3 mmol/L，嘱其保持情志舒畅，按时服用降糖、降压药物，复查膀胱残余尿量正常。嘱定期复查，门诊间断低频脉冲治疗。

按：本例女性患者消渴日久，血糖长期控制不佳，气阴两虚久伤脾肾，出现乏力、怕冷、面色黯淡等脾气虚、肾阳虚症状，脾虚水液输布异常，肾虚气化无权，膀胱气化不利，水液停聚；气虚则血不行，血停为瘀，水瘀互结于膀胱，出现尿频、尿不尽、无尿感症状，发为癃闭。首诊方用黄芪、人参补益肺脾之气兼利水，山药、山茱萸、熟地黄、杜仲、淫羊藿、乌药、益智补肾之阴阳，益肾气，柴胡、沉香、水蛭、地龙、郁金行气化瘀助利水通小便，黄芩清热，佐制药性兼通利下焦，王不留行引药下行。二诊患者腰膝乏力、怕冷症状改善不明显，考虑肾阳虚偏甚，故去郁金、黄芩苦寒清热之药，加肉桂、桂枝以辛温补火助阳，改善怕冷、腰膝乏力，同时配合补肾阴之药，使肾阴阳平和，肾气充足，则气化有权，小便自利。患者初诊时膀胱残余尿量313 mL，遵从急则治标原则，低频脉冲穴位治疗取穴委中(双侧)、委阳(双侧)、“骶四穴”、关元，通过穴位电刺激，调节膀胱神经功能，使逼尿肌收缩及尿道外括约肌松弛，快速利尿以治标。三诊患者各项症状均好转，不调整中药方剂，此时膀胱残余尿量已由最初313 mL降至63 mL，急症已去，故调整低频脉冲穴位治疗穴位，选穴中极、水道(双侧)、三阴交(双侧)、阴陵泉(双侧)、肾俞(双侧)，以健脾补肾、利水通小便。四诊患者膀胱残余尿量正常，无尿频、乏力、怕冷等症，病愈，为巩固疗效，嘱其于门诊间断低频脉冲治疗。

4 小 结

DNB是临床上常见但治疗棘手的疾病，中医治疗确有特长，疗效显著。张主任认为，DNB治疗应主要着眼于通，而通之法，或祛邪，或疏肝，或理气，或活血，或补益，因证候的虚实而异。临证之时，当需细辨主症、次症，明了病情虚实，病位脏腑，准确施治，忌一味通利，适当固涩膀胱，可使膀胱收缩张弛有度，从而膀胱功能可复。消渴癃闭汤诸药相伍，升阳不化火，降浊不伤正，标本兼治，阴阳调和，联合低频脉冲治疗，双管齐下，药物联合理疗治疗，标本同治，效如桴鼓，病愈尿利。然消渴癃闭汤并非万能，病因不同，病情阶段不同，应灵活变化，如是消渴癃闭才能病减、病愈。