从“风”探讨对眼外肌麻痹的中医认识

李宝花 宁博彪 徐宇秋 周维 杨凯 马芬俞

眼外肌麻痹是眼科、神经科中的一种常见病，好发于老年人，其主要临床症状表现为复视、斜视、眼睑下垂、眼球运动障碍、瞳孔散大等症状[1]，属于中医学“视歧”“风牵偏视”“视一为二”“目偏视”等范畴[2]。西医常在积极治疗和控制原发病的基础上，予以营养神经、改善血管微循环、激素治疗、控制感染等，但因缺乏进一步的研究，致使许多药物的使用都有着明显的局限性，例如，复方樟柳碱治疗缺血性眼外肌麻痹疗效显著，但是对其他如感染性眼外肌麻痹的疗效仍有待研究[3]。以从风论治为指导的辨证论治在本病的治疗中有显著的疗效，笔者查阅大量文献并根据导师多年系统治疗眼外肌麻痹临床实践，从风邪致病的角度探讨眼外肌麻痹，以探索两者的内在关系，从而更好地指导本病临床治疗。

1 风邪致眼外肌麻痹的机理

1.1 风邪理论

中医认为，风为六淫邪气，且为百病之首，具有“轻扬开泄”“善行数变”“风性主动、易袭阳位”等特点。风邪理论的不断演变和发展，尤其近代和现代对风邪理论开展了多元化的研究，进一步说明不论外风引动内风，还是内风兼夹外风，亦或外风与内风相煽，均符合眼外肌麻痹的发病机理与辨证论治的客观实际。特别是《内经》“内外风合论”的整体观，对本病的临床治疗有着重要的指导意义。

1.2 外风与眼外肌麻痹

《诸侯源候论·目病诸侯》云“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视”“目者五脏六腑之精华，宗脉之所聚也。筋骨气血之精与脉并为目系，系上属于脑。若脏腑虚，风邪乘虚随目系与脑，则令脑转而目系急，则目眴而眩也”；《素问遗篇·刺法论》曰“真气不正，故有邪干”“正气存内，邪不可干”；正如《灵枢·大惑论》[4]中记载“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑”等，均说明眼外肌麻痹发病是因自身正气不足、腠理不固，约束无权，风邪乘虚侵入经络发为本病。

《素问·太阴阳明论篇》曰“故犯贼风虚邪者，阳受之”“故伤于风者，上先受之”；《灵枢·寒热病》曰“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系”，从经络循行与风邪致病特点的角度说明风邪常易侵犯人体的头面及目系，足太阳经首当其冲，一旦受邪，体虚而邪气深入，侵袭目系，出现斜视、眼球运动障碍等类似于眼外肌麻痹的症状。

1.3 内风与眼外肌麻痹

因热病伤阴，或久病、年老素体阴亏，阴虚生风，出现《证治准绳·杂病·七窍门》中云“目珠不正……乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊斜目珠子，是以不能运转”[5]；因风常与痰合，若脾胃失调，津液不布，聚湿生痰，内风挟痰而上扰头面，致眼部经络气血不畅，双目协调失衡，目珠转动失常，运动受限，引起眼肌肉和运动神经方面病变，进而出现“视一为二”“目偏视”等症；又因平素多有肝肾阴虚，肝阳偏亢的病理基础，阳亢则易化风；或肝阳过旺，克犯脾土，脾虚不运，聚湿生痰，痰郁化热，热盛动风；或肝阳化风，肝风挟痰则形成风、火、痰热等病理产物，相互影响，上窜经络清窍，目视偏斜。此外，因跌仆外伤，受伤之际，易伤肝之藏血，血虚风动，目系失其所润，出现“目偏视”等症。

综上所述，眼外肌麻痹被认为多因为正气不足，阴血亏少，脉络空虚，风中经络，或因风痰阻络，气血凝滞，或因肝肾阴亏，阳亢动风，风痰升扰，或因跌仆外伤、风中经络之后，脉络瘀阻等致气血运行不畅，风邪侵袭，导致眼外肌麻痹。

2 从风论治眼外肌麻痹的中药治疗

2.1 眼外肌麻痹论治中“祛散外风药”的运用

风药之名首见于《脾胃论》，李东垣依从“风性升散”理论将升麻、柴胡、葛根、羌活、防风等气味辛薄、药性升浮、具有发散上升特点的药物称为“风药”[6]。风药一般味薄气轻，辛散升发，灵动善行，具有行气、活血、升阳、解郁或疏肝、散肝、平肝等作用，因而风药能顺应肝气条达之性，调节气血正常运行，促进麻痹的眼外肌恢复正常生理功能。

从治疗的角度来看“外风”，要选择使用防风、荆芥、柴胡、白芷、秦艽、麻黄、桂枝、细辛等典型意义上的祛风药物或者方剂，如羌活胜风汤、牵正散等[7]。

2.2 眼外肌麻痹论治中“平息内风药”的运用

治疗“内风”时，仅仅使用钩藤、天麻、石决明、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等典型意义上的息风药物并不够，还要针对导致“内风”的病机进行辨证论治，如肝阳上亢型用天麻钩藤饮[8]。风为百病之长，常与瘀、痰等病理因素相合。

风与痰合，导致眼部经络气血不畅，双目协调失司，而出现“视一为二”，丹溪认为“半身不遂，大率多痰”，在治疗上强调“治痰为先，次养血行血”，半身不遂即为中风，与眼外肌麻痹机理有相似之处，都可因风痰作祟，风痰相结易上冲头面部，犯及视衣，至眼外肌麻痹，故而治疗要注意配合白附子、僵蚕、全蝎等化痰祛风药或者方剂，如正容汤、涤痰汤等。

风与瘀合，筋络气血不畅，目系失调者，当以补血养血活血、行气活血、温经活血和凉血活血等为治法，正所谓“治风先治血，血行风自灭”[9]，通过补血养血或活血化瘀，使患者血液充盛，血行畅达，则风病自愈[10]。典型的方剂如清代医家王清任的补阳还五汤，此为治瘫一方，立补气活血、逐瘀通络一法，独出心裁，使血行而灭风症；再如镇肝熄风汤，本方是治疗肝阳化风证，风中除有芍药、玄参、麦冬等养血滋阴柔肝药物外，还重用牛膝以引血下行，养血与活血并举，达到息风止痉目的；故而治风要注意配伍理血药，如丹参、白芍、鸡血藤，或者四物汤、血府逐瘀汤等。

3 从风论治眼外肌麻痹的针刺治疗

针灸治疗具有行气活血、疏通经络、祛风逐邪、息风通络的作用，且不良反应少、依赖性小、安全性高，是一种广泛为大众接受的绿色疗法[11]，通过穴位局部刺激，能够改善局部或者经络循行部位的血液循环，调节营养神经。眼外肌麻痹的治疗有近部选穴、远部选穴、辨证选穴的多重选血原则。

3.1 近部选穴

眼周的常用穴位为睛明、太阳、承泣、瞳子髎、丝竹空、鱼腰、攒竹等。《灵枢·经筋》曰“足太阳之筋……其支者为目上纲”；《灵枢·经脉》“膀胱足太阳之脉，起于目内眦”，取足太阳膀胱经睛明，疏风清热、通络明目。《灵枢·脉度》记载：“跷脉者……属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”阴跷脉主阴气，阴主沉降，主静，阴跷脉阴气有余，则眼睑开启不利而眼睑下垂，阳跷脉主一身之阳，阳主升腾，主动，阳跷脉阳气不足，则眼睑开启无力而眼睑下垂，故而选太阳穴，统合阴阳，开眼睑[12]。承泣为足阳明之始，气血涌动之源，交于阳跷，通于任脉，刺之使目系承多经之惠。古代医家的论述有《铜人腧六针灸图经卷中》：“承泣二大，治口眼斜，目聘面叶叶动，牵口眼，冷泪，眼眦赤痛。”[13]瞳子髎、丝竹空可改善局部或者经络循行部位的血液循环，也是“治风先治血，血行风自灭”的体现。鱼腰善于缓解筋脉挛急，可调理经气，活血通络。足太阳膀胱经穴攒竹散风止痛，清热解毒，明目作用显著。

3.2 远部选穴

“胆足少阳之脉，起于目锐眦，其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”。足少阳胆经之风池、头临泣、光明亦是治疗眼外肌麻痹的主要穴位。《四总穴歌》记载“面口合谷收”，合谷为大肠经原穴，属阳主表，宣泄气中之热，升清降浊，疏风散表，宣通气血之功，不能忘记合谷对面口病的通治作用。八脉交会穴之照海、申脉分别通于阴跷脉、阳跷脉，亦不可忽略。风池穴，《谈谈穴位的命名》中这样说：“风为阳邪，其性轻扬，头顶之上，惟风可到，风池穴在颞颥后发际线者中，足少阳、阳维之会，主中风偏枯，少阳头痛，乃风邪蓄积之所，故名风池。”故而风池具有祛风作用，既可以平息内风也可疏散外风[14]。

3.3 辨证选穴

通常是在近部选穴和远部选穴的基础上，对疾病进行辨证分型，配以特定的穴位。

3.3.1 风中经络 “邪之所凑，其气必虚”“人脏腑虚而风邪入于目”。脏腑气血津液亏虚是风中经络之根本，故而要扶助正气，常配以配足三里、三阴交、肾俞等，调理肝脾肾，补益气血，同时可配合风门清膀胱经化风上行之气血、启太阳之开；大椎和解少阳以驱邪外出而主治全身热病及外感之邪等；风池、百会可以疏调肝胆经气，通利目络。

3.3.2 风痰阻络 多为脾失健运，聚湿成痰，复感风邪，风痰阻络，故而配以脾俞、胃俞、中脘、丰隆、阴陵泉等。脾俞、胃俞可健运脾胃，和营统血，消滞通络。中脘、丰隆、阴陵泉三穴相配有健脾和胃，化痰除湿的功效，常被临床采用[15]。

3.3.3 肝风内动 多与肝肾亏虚有关，所以应辅以肝胆经输穴，同时配以肾经输穴。如太冲是肝经的原穴，从理论上讲，原穴往往调控着该经的总体气血，意在清肝热、消瘀滞；肝俞、肾俞调理肝肾经，以调理本经气血。

3.3.4 脉络瘀阻 多因为跌打损伤或风中经络之后脉络瘀阻，针刺配以气海、血海、膈俞等。气海属任脉，为人身生气之海，能主一身之气疾。血海正如《经穴解》云：“穴名血海者，脾生血，此穴离而上，血渐生旺，而腹中饮食所生之血，亦能于此所上下，血生于此地，故曰血海。”[16]血海者，可以统血摄血也，善治“一切血疾及诸疮”，临床研究表明针刺血海后，血流变和凝血全项指标均有明显改善。膈俞为足太阳膀胱经的背部腧穴，八会穴之血会。膈俞能补气养血，利膈平逆，补之则补养阴血，摄血止血，强壮筋脉；泻之则调血活血，祛瘀生新，宽胸理气，通络止痛[17]。

4 医案举隅

患者，男，56岁，2018年3月2日初诊，主诉“双眼视物成双3天余”。患者10天前熬夜后出现头胀痛、头晕、乏力等症，未予重视，3天前自觉视物成双，且持续加重，遂来本院门诊求治。症见：双眼视物成双，伴头胀痛、头晕、乏力，食眠可，二便尚调，舌质淡，略颤抖，苔白腻，脉细滑。既往：神经性头痛20余年；颈椎病10余年。复像检查：水平复视，右侧分离最大，周边像在右眼。中医诊断： 风牵偏视；西医诊断：右眼外直肌麻痹。证属气血亏虚，风痰阻络。治法：益气养血，化痰通络。给予中药处方：制附子3 g、白僵蚕15 g、全蝎6 g、党参30 g、茯苓10 g、白术10 g、半夏10 g、陈皮10 g、防风10 g、白芷10 g，10剂，水煎服。针灸穴位：瞳子髎、睛明、攒竹、承泣、鱼腰、丝竹空、合谷、曲池、风池、太阳、丰隆、足三里。直刺或斜刺进针，以上穴均针刺得气后施捻转平补平泻法，留针30分钟，10次为1疗程。

2018年3月13日二诊：患者诸症状均轻，自觉咽痛，舌质淡红，苔薄腻，脉细。眼部检查：右眼外侧运动未见障碍，余不变。嘱患者针灸按照原方进行，考虑患者症状较前减轻，咽痛症状考虑有风热上扰，调整处方：于上方党参减为10 g，加密蒙花10 g、茺蔚子10 g，10剂，水煎服。

2018年3月24日三诊：患者诉精神可，诸症续轻，仍有乏力、眠差等症，舌苔薄白，脉细。后继续门诊随证用药，症状未见反复。

按 (1)病因病机：本例为素体气血亏虚，外邪侵袭，风痰阻络所引起，血虚生风，风为百病之长，常与瘀、痰等病理因素相合。(2)中药：首诊以牵正散祛风化痰通络，配以疏散外风之防风、白芷，内外风同治，合六君子汤治其本，以益气健脾，燥湿化痰。二诊考虑一派温药致风热上扰，配以密蒙花祛风凉血，清肝明目；茺蔚子活血祛瘀，凉肝明目。三诊风症已愈，开始注重固本，以归脾丸益气补血，健脾养心。(3)针刺：通过远近配穴、局部取穴与辨证取穴等相合，舒经活络，行气活血，驱邪通络，改善局部血液循环，眼部经脉得以滋养，各司其职。