李翔教授运用四逆散治疗干眼症临床经验

谢钊 李翔

笔者师从成都中医药大学眼科李翔教授,李老师在运用中医药治疗眼科疑难疾病方面造诣颇深，在跟师学习中发现老师常以四逆散为基础方，临证加减用于治疗各种眼表疾病,尤其是干眼症疗效颇佳。

四逆散出自东汉·张仲景《伤寒论》之少阴病篇第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散为疏肝理脾的经典方,方药由柴胡(6 克) 、枳实(6克) 、芍药(6克)、 炙甘草(6 克)组成，具有运转枢机之效，起调畅气机、疏肝和胃、透达郁阳作用。临床常广泛用于各种内科疾病，只要具有腹痛、食欲不振、恶心呕吐、胸胁痛、便秘、腹胀等相关症状，均可随证使用。李翔教授临证时，多“病证结合、审因论治、追本溯源”，不拘泥于专科专方，认为只要病机相符，即“有是证即用是方”、“异病同治”，效如浮鼓。四逆散广泛应用于眼科各种病症，现例举干眼症(白涩症)验案，分享如下：

案1 ：干某，男，44岁

初诊(2016年05月10日)：自诉干眼症6月余，曾先后滴用如不含防腐剂的玻璃酸钠滴眼液(海露)、玻璃酸钠滴眼液(爱丽)、聚乙二醇滴眼液(思然)、羟糖苷滴眼液(泪然)、羧甲基纤维素钠滴眼液(潇莱威)、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶(速高捷)、维生素A棕榈脂眼用凝胶、重组人表皮生长因子滴眼液(易贝)、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液(贝复舒)等多达十余种眼药，口服维生素A、B、C、E、叶黄素等多种维生素，效果不佳，时好时坏，患者焦虑紧张，自诉已严重影响工作生活，辗转至我院就诊。刻下症：双眼久视疲劳，碜痛不适，胞睑压痛，白睛微红，焦虑紧张，睡眠不佳，胃脘隐痛，冒酸打呃，纳可便常，舌质红，苔黄，脉弦。专科检查：VOU1.0,双眼睑压痛，睑球结膜轻充血，角膜染色(-)，泪膜破裂时间6 s，泪液分泌试验11 mm/5min。西医诊断：双眼干眼症，中医诊断：双眼白涩症，辨证为肝脾不调，治予调和肝脾，方用四逆散加减(柴胡10g、枳壳20 g、白芍30 g、甘草3 g、砂仁15 g、瓦楞子20 g、焦山楂30 g、柿蒂20 g、延胡索20 g、牡蛎20 g、合欢皮20 g)，5剂，2日1剂，少量频服，仅用海露眼液滴眼，每日3次，每次1～2滴。

二诊(2016年05月17日)：患者自觉双眼胞睑压痛、白睛微红、胃脘隐痛、冒酸打呃消失，睡眠良好，久视疲劳、碜痛不适、焦虑紧张、缓解80%，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。专科检查：VOU1.0,双眼睑压痛、结膜充血消失，染色(-)，泪膜破裂时间恢复正常(12秒)。辨证同前，效不更方，再投五剂。

以后患者未再复诊，二周后电话告知症状全消，半年后随访未再复发。

案2：倪某，65岁，女

初诊(2017年03月07日)：右眼干涩、眼痒1年，曾长期使用珍珠明目液点眼，时有好转，反复发作，既往有慢性胃炎病史，1周前有感冒史。刻下症：右眼干痒碜涩，不耐久视，白睛微红，打嗝，咳嗽咯痰，偶有气紧，纳眠可二便常，舌质红有裂纹苔略花剥，脉弦细。专科检查：VOD 0.6,VOS 0.8,右眼结膜轻充血，角膜染色(+)，泪膜破裂时间5s，泪液分泌7mm/5min。西医诊断：右眼干眼症，中医诊断：右眼白涩症，辨证为肝脾不调，治法疏肝理脾，方以四逆散加减(柴胡10 g、枳壳20 g、白芍30 g、甘草3 g、柿蒂20 g、竹茹20 g、砂仁10 g、焦山楂20 g、石斛15 g、瓜蒌皮20 g、苏子10 g、陈皮10 g、茯苓20 g), 3剂，2日1剂，少量频服，局部海露滴眼液、易贝眼液滴眼，每日4次，每次1～2滴。

二诊(2017年03月14日)：右眼干痒碜涩减半，不耐久视消失，白睛色常，打嗝消失，咳嗽咯黄白痰未解，纳眠可二便常，舌质红有裂纹苔略花剥，脉弦细。专科检查：VOD 0.6,VOS 0.8,右眼结膜无充血，角膜染色(-)，泪膜破裂时间6 s，泪液分泌8 mm/5min。中药加薏苡仁30 g、鱼腥草20 g、桔梗15 g、苏子增为15 g 3剂增强宽胸散结，除湿化痰之效，局部用药不变。

三诊(2017年03月21日)：右眼干痒碜涩消失大半，咳嗽咯痰消失，纳眠可二便常，舌质红苔薄白，脉弦。专科检查：VOD 0.8,VOS 0.8,右眼泪膜破裂时间10 s，泪液分泌10 mm/5min，效不更方，再投5剂。

未再复诊，半年后电话回访未再发病。

按：白涩症，类似西医的慢性结膜炎、干眼症。白涩症病名出自《审视瑶函》：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩……”。综合历代所述，病机多归纳为：外感疫邪停留或余邪未清，隐伏肺脾之络，阻碍津液敷布；肺阴不足，目失所荣；饮食不节，陈酒恣燥，肥甘厚味，致使脾胃蕴积湿热，郁久伤阴；肝肾亏虚，精血暗耗，目失濡泽[1]。综合以上病因病机，多从肺脾论治，分为邪热留恋证、肺阴不足证、脾胃湿热证、肝肾阴虚证四大证型，但随着现代生活节奏的加快，生活压力大，作息不规律和饮食随意而为，肝脾不调证日益常见，肝气不舒，气机不畅，脾胃运化失司，气不行津，津液不能上布，目珠不得濡养，发为白涩症。四逆散具有疏肝理脾，调畅气血之效，可宣达郁滞，阳气外达则诸证皆消。李老师以四逆散为基础方，柴胡配枳壳“一升一降”，通利少阳三焦气机，助脾散精；配芍药“一气一血”，既补养肝血，又条达肝气；甘草调中，与芍药相配，酸甘养阴，以阴调阳[2]。全方升降相宜，疏升肝木，理通脾滞，和解枢机而解患者之忧，达治病之效。

李翔教授为四川省第五批名老中医学术经验指导老师，师从国医大师郭子光先生和廖品正先生，精于眼病，在临证白涩症时常从肝脾论治，常获良效。白涩症病位在眼表，和胞睑、泪膜、白睛、黑睛关系密切。目为肝窍，胞睑属脾，黑睛属肝，泪液为津液，肝气不舒，脾胃运化失司，津液不能上布，目珠不得濡养，故发为不肿不赤，只是涩痛的白涩症，因此从肝脾论治白涩症直中本源。案1干某为中年男性，眼病日久，内心焦虑，气机不畅，肝失疏泄，气血不通，不通则痛，故见碜涩不适，胞睑压痛，胃脘隐隐作痛；而胃不和则卧不安，故眠差；气血不畅，阴血不足，无以濡养目珠，则目珠干涩；肝木失疏，无以克脾，脾失健运，浊气不降，清气不升，白睛无以荣养而发红。患者舌质红，苔黄，脉弦亦为肝脾不调，隐隐化热之象。案2患者发病于惊蛰，春主生发，肝气旺盛，木旺乘土，肝气犯胃则打嗝；肝失疏泄，气血不畅，精明之府不能荣养，则见眼干眼涩、不耐久视、头晕；患者感冒病后，余邪未清，病邪留恋，隐伏卫表，肺气不宣，则咳嗽咯痰，而白睛属肺，肺失肃降则发红不适，舌质红有裂纹苔略花剥，脉弦细，为肝脾不调，肝肾亏虚的虚实夹杂之象。眼科虽为专科，但人体是一个有机整体，临证时辨病辨证结合，审因问源，不能拘泥于专科专方，经方时方，只要病机相符，随证治之，则事半功倍。