25G微创玻璃体切除联合内界膜剥离及空气填充治疗特发性黄斑裂孔的疗效评估

陈静 王文颜 陈彬

特发性黄斑裂孔(Idiopathic macular hole，IMH)，是排除其它眼底病变诱因，发生于黄斑区的视网膜神经上皮层缺损，多见于50岁以上的中老年，发病率约为7.8/100000，可出现视物模糊，视物变形等视觉障碍[1]。Gass依据临床表现将其分为四期，而国际玻璃体黄斑牵引研究分类是基于OCT和黄斑孔的大小以及是否存在玻璃体黄斑牵拉(Vitreomacular traction，VMT)，两种分期系统稍有差异。约3%～6%的患者可自行闭合，但确切机制并不明确；孔径小于250μm的Ⅱ期黄斑裂孔患者接受玻璃体腔注射Ocriplasmin的成功率仅为10%～40%，失败的患者可通过手术干预；因此对于Ⅱ～Ⅳ期特发性黄斑裂孔可接受经平坦部玻璃体切割术、内界膜剥除和气体填充术治疗[2]。随着微创玻璃体手术的发展，25G微创玻切因其显著优点在黄斑疾病手术治疗中得到了广泛的应用。本文将我们研究的患者的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年 1月至 2019 年 6 月因特发性黄斑裂孔在我院接受25G微创玻璃体切割联合内界膜剥离及空气填充治疗的患者临床资料，要求初诊视力小于或等于0.3或具有视物变形症状。排除眼外伤、光损伤、病理性近视、白内障及其它眼部疾患等。共计30例(30 只眼)，其中男性13例(13 只眼)，女性17 例(17 只眼)，年龄45～62 岁，平均(55.20±4.69)岁。

1.2 手术方法

采用25G 微创玻璃体切除术(设备为Alconconst-ellation 玻璃体手术系统)。全视野镜下运用常规方法将中轴部玻璃体切除后,注入曲安奈德0.1ml(40 mg/mL)染色残留玻璃体,完成人工玻璃体后脱离和次全切除，行气液交换后，运用笛针将玻璃体腔内液体吸除干净，注入Visco 0.1 mL封闭保护黄斑裂孔后，注入吲哚菁绿(Indocyanine green，ICG)0.1 mL(2.5 mg/mL)充分染色黄斑区内界膜，笛针吸净ICG后平衡盐溶液灌注玻璃体腔，放置平面角膜接触镜后，内界膜镊完整剥除黄斑区内界膜，范围为黄斑区上下血管弓内。再次行气液交换后眼内填充消毒空气，指测眼压Tn后拔出穿刺针，切口闭合完好无漏气后结束手术。术后面向下体位休息直至空气完全吸收。

1.3 术后观察随访

术后1d、7d、2w、1m、3m进行眼前段及眼底检查,采用手术前相同的仪器设备,包括最佳矫正视力、眼压、黄斑裂孔闭合率、视物变形症状改善情况以及并发症发生情况。当玻璃体腔空气残留少于1/2黄斑区暴露后行OCT 检查。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据行统计学分析处理。手术前后视力比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最佳矫正视力

术前最佳矫正视力基线为(0.14±0.73)，术后3个月,30只眼中27只眼视力提高,占90.0%；3只眼视力不变或下降,占10.0%，平均最佳矫正视力(0.38±0.16)，手术前后BCVA比较,差异有统计学意义(t=8.79，P=0.00)

2.2 黄斑裂孔闭合率

29只眼黄斑裂孔封闭，裂孔闭合率为96.7%(29/30)；1只眼黄斑裂孔未闭合发生视网膜脱离，可能与孔径大于700 μm、空气过早吸收顶压时间不足有关，二期扩大内界膜剥离范围，填充12%C3F8，黄斑裂孔闭合视网膜复位。

2.3 视物变形症状

28只眼视物变形症状消失，1只眼症状改善，1只眼症状无改善或加重。

2.4 并发症

术后1例发生视网膜脱离，1例出现白内障，并发症发生率较低。

3 讨论

黄斑裂孔是黄斑区起于内界膜但不包括色素上皮层的视网膜组织缺损；最初为Knapp在1880年和其后的Noyes所报道[3]。Gass对特发性黄斑裂孔发生的病理机制做了细致研究，认为玻璃体后脱离造成的对黄斑中心切线方向的牵拉是其发生进展的首要原因[4]。因此，切除玻璃体从而解除黄斑裂孔周围的牵拉，可以使黄斑区解剖复位，功能逐步恢复。1991年，有学者提出采用现代玻切手术可有效治疗特发性黄斑裂孔，促进裂孔闭合、提高视力[5]。随着微创玻璃体手术设备革新及其配套系统的改进，手术效率及安全性能明显提高；因手术时间，免缝合、微创切口可减轻局部刺激症状、提高舒适度、有利于术后切口愈合等在黄斑疾病手术中有显著优势。Hejsek L[6]等开展了一项关于使用25G玻切联合内界膜剥除、消毒空气填充治疗特发性黄斑裂孔的回顾性研究，样本量为29例患者30只眼，包括7名男性和22名女性，年龄为57～79岁，随访3～47个月。其中Ⅱ期孔13例，Ⅲ期孔15例，Ⅳ期孔2例，术后28例黄斑裂孔闭合，最佳矫正视力术前为20/125，术后为20/40，差异有统计学意义(P=0.008)。胡夏云[7]等报道的一组纳入28例患者的研究显示其平均手术时间仅为28 分钟；术后最佳矫正视力为0.65±0.194， 与术前相比显著提高，差异有统计学意义(t=13.768，P=0.000)，治疗及随访过程中所有患者未出现玻璃体出血、高眼压、并发性白内障等不良事件；上述研究均证实黄斑裂孔患者接受玻璃体切除、内界膜剥除并填充空气，可使黄斑裂孔闭合，并改善视觉异常、提高视力，患者术后刺激症状轻，舒适度好，对于疼痛敏感的患者，选择微创玻切手术更佳。

特发性黄斑裂孔的手术技术包括行人工玻璃体后脱离、次全玻璃体切除、剥离黄斑区内界膜，以及玻璃体腔填充物填充。由于内界膜可对裂孔周围的网膜组织产生切线方向牵引影响裂孔愈合；因此，解除内界膜对黄斑裂孔的牵拉可提高裂孔闭合率、降低再次手术率，所以内界膜剥除(Internal limiting membrane peeling，ILMP)在黄斑裂孔手术中为常规操作步骤[8]。Kumagai K等[9]的一项回顾性、对照病例研究纳入831例患者876只眼，分为行ILMP组(514只眼)和不行ILMP组(363只眼)，前者仅有2只眼裂孔未闭合，后者有26只眼裂孔未闭合，结果表明剥除黄斑内界膜可显著提高手术成功率。内界膜菲薄且透明，不易辨别范围及边界；因此，多通过染色提高辨识度、方便精细操作并完整撕除；目前在眼科手术中的染色剂有台盼蓝(Typan blue)、亮蓝G(Brilliannt blue G,BBG)、吲哚菁绿(Indocyanine green，ICG)等。其中台盼蓝多用于辅助白内障手术中连续环形撕囊。吲哚菁绿显色极佳，染色后可清晰辨别内界膜剥除的边界及范围，降低剥除难度，且价格低廉，黄斑手术中使用较多，但临床使用颇具争议。Rodrigues等[10]发现吲哚菁绿对视网膜有剂量依赖毒性，使用较低浓度的吲哚菁绿，避免其接触到黄斑裂孔处裸露的视网膜色素上皮细胞，并减少其在玻璃体腔内存留时间可减小吲哚菁绿对视网膜的毒性作用。亮蓝G对内界膜有良好的亲和性，着色强，对眼部组织无明显毒副作用，预计今后可能将取代吲哚菁绿成为理想的内界膜染色材料。

玻璃体腔填充物常用的有硅油和气体。填充硅油3～6月待黄斑裂孔闭合后需要再次行手术取出硅油，以及术后发生硅油乳化、继发性青光眼、白内障等并发症风险较高而不作常规选择[11]。气体包括惰性气体和消毒空气，前者主要为全氟丙烷(perfluoropropane，C3F8)和六氟化硫(sulphur hexafluoride，SF6)两种，由于其不仅能起到顶压效果且能自行吸收、无需二次手术，为当前黄斑裂孔手术中的首选填充物。Yu YP等[12]报道显示对于直径小于650um的特发性黄斑裂孔，内界膜剥除后玻璃体腔使用无菌空气填充可有效促使黄斑裂孔闭合；Yu Y等[13]使用空气填充治疗了135例经黄斑OCT诊断为Ⅲ期与Ⅳ期的特发性黄斑裂孔患者，随访4.5个月后发现手术成功率为89.63% (121/135)，对于裂孔未闭合者接受二次手术均取得满意效果。Chen X等[14]分析比较了自2013年到2017年收治的198例黄斑裂孔患者的手术效果，分别使用空气和C3F8填充，术前两组在年龄、性别、黄斑裂孔直径及最佳矫正视力上无显著差异性，术后空气填充组随访25月，C3F8组随访26月，比较两组间最佳矫正视力及黄斑裂孔闭合率无统计学差异，但前者患者术后面向下体位时间更短，并发性白内障发生率更低，认为对于特发性黄斑裂孔手术，采用空气填充是一种更佳选择。本研究结果显示：末次随访时,30只眼中27只眼视力提高,占90.0%；仅3只眼视力不变或下降,占10.0%，平均最佳矫正视力为(0.38±0.16)，手术前后BCVA比较,差异有统计学意义(t=8.79，P=0.00)；29只眼黄斑裂孔封闭，裂孔闭合率为96.7%(29/30)；29只眼视物变形症状消失或改善，术后1例发生视网膜脱离，1例出现白内障，并发症发生率较低，且经二期手术均取得满意效果；同样验证了消毒空气作为眼内填充物治疗特发性黄斑裂孔疗效确切显著，可促进黄斑区解剖结构的恢复，改善视功能，且并发症少。综上所述，特发性黄斑裂孔患者行25G微创玻璃体手术联合内界膜剥离及空气填充可以获得较好的黄斑裂孔形态和功能的恢复。