玄府学说在青光眼治疗中的应用

郑玉凤 李强 王红义

青光眼是一组常见的威胁视神经及视觉功能的眼病，已成为全球第一位的不可逆性致盲眼病。据统计[1]2013年全世界40～80岁的人群中，青光眼的患病率为3.54%，有6426万人；预计到2020年和2040年分别将达7602万人和11182万人，约有60%的青光眼患者分布在亚洲。西医手段在一定程度上可以降低眼压，但尚不能完全阻止青光眼视神经的损伤[2]。因此，中医药视神经保护越来越受到重视。近年来，中医药在治疗青光眼方面的优势得到了广泛的认可。玄府学说是中医眼科学重要的基础理论，对青光眼的防治具有指导意义[3]。

1 玄府学说的源流与发展

1.1 玄府学说源流

“玄府”之名首见于《黄帝内经》[4]。《灵枢·小针解篇》云： “玄府者，汗孔也。”指出玄府为通泄气液的孔窍，即汗孔。汗液的产生、输布与排泄与阳气的运动有着密切的联系，玄府的概念自产生以来就和气的运动息息相关。

金代刘完素赋予了玄府更广泛的内涵。他创造性地提出了一个全新的结构概念——微观玄府理论。在《素问玄机原病式》中提出“玄府者，谓玄微府也”。并提出：“人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞者不能为用也，目无所见，耳无所闻”。这里，刘氏将“玄府”一词的含义拓展为无物不有的一种新结构名称，用以作为气液血脉、营卫精神升降出入的通道。有文献[5]认为，“玄府”从此有了广狭两层含义：狭义即《内经》所指汗孔，广义即为刘完素所指的 “玄府微观结构”。“玄府闭密而致气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而为病之重轻，故知热郁于目，则无所见也。” 刘完素这一论述，不仅指出了目耳鼻舌身四肢百骸均有玄府，同时特别指出了由于 “热气怫郁，玄府闭密”而致目无所见的眼病病机，李国新等[6]认为，此乃首开眼科玄府学说之先河。明代楼全善引用了刘河间论述玄府学说的核心内容，其在《医学细纲》进一步阐述了玄府郁闭的机制，谓“盖目主气，血盛则玄府通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”，论证了玄府不通为目明、目昏的病因。以上这些医家的观点进一步完善了眼科玄府论，逐渐确立了玄府学说在眼科的重要地位。

1.2 玄府学说在现代的发展

现代是中医药事业飞速发展时期，中医眼科也随着现代科技的发展有了长足进步。1994年眼科名家庞赞襄出版《庞赞襄中医眼科经验》，庞老在临床实践中，把脾胃升清降浊与玄府行散动通两者有机的结合起来，进一步提出“虚可致郁”的病机，在用药于补的基础上，重视加用眼科风药等开郁通利玄府之品[7]。在此期间，全国眼科名老中医总结自己多年临床经验，各抒己见，著书立说，极大地丰富了中医眼科学的内容[6]。当代对玄府学说研究，不仅在整理古代文献的基础上，明确玄府的概念，更有部分学者尝试从中西医结合的角度，对中医“玄府”的本质作出科学的诠释[8]。眼科玄府学说进一步发展，得到了更宽广的外延。

2 青光眼的中西医认识

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。导致视功能损害的病理基础是视网膜神经节细胞进行性死亡和视神经纤维丧失，视网膜神经节细胞损伤的机理是复杂的，到目前为止还不完全明了。临床上，青光眼主要分为原发性青光眼、继发性青光眼、先天性青光眼[9]。其中，原发性闭角型青光眼根据眼压升高时前房角的状态是关闭或开发，可分为原发性闭角型青光眼和原发性开角型青光眼。青光眼作为目前全球第一位致盲眼病，严重威胁着人类的视觉健康，部分青光眼患者发病急骤，可在数天内甚至在数小时内视力迅速下降；部分患者毫无症状，在不知不觉中逐渐失明。青光眼在目前的医疗水平下病情发展可有缓解，但仍无法治愈。

中医眼科对青光眼早有认识，《龙树菩萨眼论》指出 “若眼初觉患者，头微旋，额角偏痛，连眼眶骨及鼻额时时痛，眼涩，兼有花，睛时痛……眼前恶，恶后必相牵俱损。其状妇人患多于男子……初觉即急疗之……若瞳仁开张，兼有青色，绝见三光者，拱手无方可救。”其症状表现与现在所言的青光眼相类。中医眼科把该病归属于“五风内障”的范畴。历代医家对五风内障的病因认识可概括为风、热、火、痰、湿、虚、郁”7方面，内肝管缺，眼孔不通，玄府郁闭，神光不得发越为本病的病理基础[10]。

3 玄府学说与青光眼的发病机制

3.1 机械学说

眼压升高是青光眼的发生和发展的重要危险因素。机械学说[11]提出，眼压升高使视神经细胞轴浆流阻滞于筛板区，线粒体产生的 ATP不能为轴突膜所利用，可使轴突蛋白生成和移动减少，而导致细胞正常代谢受损而死亡。而眼压升高与房水生成和排出之间的动态平衡失调有关, 若房水出路受阻, 会导致眼内压升高。王利民[12]指出，眼为玄府之官，玄府是至微至小的结构，其特性是开阖通利，眼又为肝之外窍，肝之主疏泄、调情志、喜调达的特性也与眼的生理功能密切相关，若肝是失疏泄，气机郁滞，眼之玄府亦气机不畅，其开阖通利特性失司，玄府闭塞，致神水淤滞，即可发为绿风内障。王明杰[13]认为玄府“不仅是气的道路门户，而且也是精血津液与神机运行通达的共同结构基础”。提出玄府之病，主要是气失宣通，津液不布，血行瘀滞，神无所用而致玄府闭郁失于开通。在其看来“玄府郁闭为百病之根”，“玄府不病，则营卫流行，气血畅通，邪气自无容身之处”。治疗上，王氏认为“开通玄府为治病之纲”。总结了 “热药开通”、“寒药开通”和“芳香开通”等治法，提出开郁补虚、开郁固脱、开郁达神、开郁润燥和开郁泄火的治则。

3.2 缺血学说

缺血学说是青光眼视神经损害机制又一重要学说，日益受到学者的重视[11]。青光眼视神经损害的发病机制部分原因是由于视神经和视乳头的血流异常所致。有报道[14]指出，低血流灌注压导致缺血、缺氧等，使视神经纤维浆流中断, 进一步导致靶源性神经营养因子的供给中断，同时产生较多的兴奋性毒素 ，并激活了某些诱导凋亡的基因，作用于细胞表面的受体如NMDA受体，出现大量钙离子内流、钙离子超载，通过胞内信号转导，激发一系列级联式反应，最终导致DNA断裂，细胞发生变性凋亡，从而引起青光眼视神经损害。王明杰[15]指出玄府可能为中医学经络系统中细小孙络的进一步分化而形成的一种细络系统。其能直接渗灌气血于组织器官，且能双向流动，与现代医学微循环理论相符合。季帅[16]认为玄府郁闭会影响脑内微循环系统、血脑屏障和离子通道的异常，进而导致脑缺血。雷春燕[17]亦微循环的角度入手，论述到视网膜的主要成分是神经组织，缺血状态和循环障碍构成对视网膜最大的威胁，并引起重要的眼底病变。由于急性缺氧影响和损害视神经节细胞。这种情况和中医眼科理论关于“玄府郁闭，目失滋养而减明，玄府闭塞目无滋养而三光绝”密切相关。在治疗上采取活血化瘀加上风药开启玄府的治疗措施，促进微循环以营养视神经，常常能收到较其它方法更为显著的效果。

4 玄府学说在青光眼治疗中的应用

4.1 从控制眼压论治

陈达夫《中医眼科六经法要》中提到：“热气怫郁，玄府闭塞，热郁于目，目无所见，五风实症，多属于热，闭塞玄府，不可不用清法。”指出热闭玄府是导致青光眼的重要病机。李国新等[6]从房水微循环的角度阐述，指出治疗本病用泻肝解郁汤加泽泻、槟榔；并论述到：“青光眼急性发作，配合点眼药，降低眼压，应用中药可以起到清肝经郁热，启闭玄府，利水疏络， 散结通利，防止视功能受损的作用，尤其对术后眼压仍然较高者更为适宜”。在其看来，泽泻有较强的利尿作用 ，槟榔碱有缩瞳作用，用以治疗青光眼，与使用高渗剂和缩瞳剂的道理一致。

陈辉[18]认为慢性闭角型青光眼主要致病原因是脾湿生痰、阴阳阻滞、经脉不畅、气血失和导致的玄府闭塞， 进而导致患者房水无法排出， 久而久之形成慢性闭角型青光眼。选取 2015年6月～2016年8月接受治疗的80例慢性闭角型青光眼患者作为研究对象，按治疗方法分为对照组与实验组。对照组采用常规西医治疗，观察组采用中医治疗，对患者实施辨证分析，如肝郁气滞者，法以理气活血；肝肾阴虚型 ，法以滋阴清热；脾气虚热者，则法以健脾益气。两组患者临床治疗效果比较，观察组患者中显效 20 例、有效 18 例、无效 2 例, 临床治疗总有效率为95.0%。

4.2 从视神经保护论治

廖品正教授[19]临床治疗青光眼，倡导开通玄府，恢复其“开阖通利”之特性，使气血津液转运如常。玄府通，则目得脏腑精气濡养，且浊气可降，视神经得以保护，目精神明；若玄府闭塞，则目失所养，浊气难降，神无所用而青光眼发生。其临床常用麝香、川芎、赤芍、当归、地龙、石菖蒲等开窍活血通络等之药，以宣通气血运行，而达到通玄府、护神光的功效。

据文献[20]表明，当前临床中通过手术治疗青光眼来改善患者高眼压状况，但其对于视神经萎缩无明显改善效果，患者术后仍存在视神经进行性损伤。邹丽[21]将在2015年1月至2017年1月间，收治的152例青光眼视神经萎缩患者，按照随机数字表法分为西医组和中医组。其中中医组采用丹栀逍遥散加减联合针刺治疗，以理气活血，解郁疏肝，宣通玄府，助气血津液运转。目得所养，则视神经萎缩得以缓解。对比2组患者的治疗效果，根据患者视力及视野状况评价，中医组显效达45%，有效达25%，无效为6%，总有效率达70%。

冯驰[22]等从“乌风内障 ”的角度辩证新生血管性青光眼，运用玄府理论，分析其病机为玄府闭塞，神水瘀滞所致，临床上采用中西医结合防治该病。将符合纳入标准的28名患者按随机单盲原则平均分为对照组和治疗组。对照组使用西医的治疗方法，治疗组在使用西医治疗的基础上加用在玄府理论指导下的通玄化瘀汤加减。结果治疗组发病率低于对照组(P<0.05)；治疗组病程短于对照组(P<0.05)；在控制眼压及改善眼部症状方面，治疗组均优于对照组(P<0.05)，玄府理论中西医结合防治新生血管性青光眼在减少青光眼发生，控制眼压、缩短高眼压持续时间，改善眼部症状方面优势明显。梁凤鸣[23 ]报道， 慢性闭角型青光眼， 辨证为阴虚阳亢，玄府闭塞，用熄风汤加麻黄等治疗有效。

5 小结

青光眼为目前全球第一位致盲眼病，严重威胁着人类的视觉健康，病情复杂，青光眼发病机制假说较多，眼压对于青光眼视网膜神经节细胞的损害是目前最为普遍的观点，且降眼压治疗是迄今为止最成功的青光眼治疗手段; 这些假说的病理改变共同的作用是导致视网膜神经节细胞凋亡，进而引发患者视觉的进行性不可逆的损害。玄府学说是中医眼科理论的基本内容之一，今天的玄府理论，主要是延续了刘完素的观点，认为玄府是气血、津液、神机通行的门户，并在其基础上有所发展。各位医家各抒己见，从微循环、房水循环、视神经营养等角度探讨了青光眼发病机制与西医学的共通之处。玄府以通为顺，气血流行不止；以闭为逆，因虚或因实引起的玄府闭郁是眼科疾病的重要病机。玄府病变的治疗，重在开闭启阖，畅通玄府。控制眼压与保护视神经不可截然分离，都是青光眼防治的重要方面。临证时应审时度势，辨清证型，适事为度，触类旁通。深入研究玄府学说，探究其广大内涵，有利于发挥中医药的治疗优势，提高中医眼科在青光眼治疗中的临床诊治水平。